个案护理查模版
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【要求：按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇报】
1
[ 病史摘要]
姓名，性别，年龄，职业。 主诉:***********于(入院时间) 2013.10.23日19时20分， (入院方式)由 120救护车接诊后，平车推送 ****病区***床
1
现病史：
1
既往史、过敏史、家族史：
既往有……………….史，留有……………….等后遗症，患者长期卧床，生 活完全不能自理。 否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。 否认药物、食物过敏史。 否认家族有遗传病史。
1
**月**日体查情况 :(24h)
T：36.8 ℃, P：90 次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg， spo2 89%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm,对光反应 存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力 1级， 左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系 统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露 30cm，膀胱造瘘 管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后 有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥 无渗液，外敷中药，右足跟有 5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗 液，外敷中药。
1
生活习惯与自理程度：
本地常住，无烟酒不良嗜好。 患者饮食…..，营养状况……。 睡眠…..。 大便、小便………..。 自理能力…..完全辅助。
1
心理社会评估：
农民，与爱人、儿子同住， 生活规律，关系和谐， 家庭支持系统良好。 夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。 患者及家属能积极配合治疗。
一例********** 个案护理查房
****病区-情景模拟 ***
2014.08.16
请重视:红色字体部分1个案护理查 Nhomakorabea的目的：
1.**********; 2.************； 3.******************; 4.********************。
1
责任护士汇报病史
1
辅助检查阳性指标：
10.23：白细胞14.2，中性细胞比例87.3%，D2聚体3.06mg/L，血沉 64， 血糖10.79mmol/L 10.24：心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律） 10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）
1
入院临床诊断：
1. 2. 3.
1
主要治疗：
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[ 病史摘要]
姓名，性别，年龄，职业。 主诉:***********于(入院时间) 2013.10.23日19时20分， (入院方式)由 120救护车接诊后，平车推送 ****病区***床
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现病史：
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既往史、过敏史、家族史：
既往有……………….史，留有……………….等后遗症，患者长期卧床，生 活完全不能自理。 否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。 否认药物、食物过敏史。 否认家族有遗传病史。
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**月**日体查情况 :(24h)
T：36.8 ℃, P：90 次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg， spo2 89%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm,对光反应 存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力 1级， 左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系 统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露 30cm，膀胱造瘘 管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后 有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥 无渗液，外敷中药，右足跟有 5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗 液，外敷中药。
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生活习惯与自理程度：
本地常住，无烟酒不良嗜好。 患者饮食…..，营养状况……。 睡眠…..。 大便、小便………..。 自理能力…..完全辅助。
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心理社会评估：
农民，与爱人、儿子同住， 生活规律，关系和谐， 家庭支持系统良好。 夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。 患者及家属能积极配合治疗。
一例********** 个案护理查房
****病区-情景模拟 ***
2014.08.16
请重视:红色字体部分1个案护理查 Nhomakorabea的目的：
1.**********; 2.************； 3.******************; 4.********************。
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责任护士汇报病史
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辅助检查阳性指标：
10.23：白细胞14.2，中性细胞比例87.3%，D2聚体3.06mg/L，血沉 64， 血糖10.79mmol/L 10.24：心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律） 10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）
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入院临床诊断：
1. 2. 3.
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主要治疗：
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