不稳定型心绞痛诊疗常规

不稳定型心绞痛诊疗规范
心血管内科
2007年
不稳定型心绞痛是冠心病的一种，介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间，其临床病情急重，死亡率较高。

属中医“胸痹”范畴。

本科就此疾病制定诊疗常规。

一、不稳定型心绞痛（UA）分型
（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。

（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。

（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

二、不稳定型心绞痛的诊断
（1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。

（2）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高（肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm）有诊断意义。

若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。

当发作时心电图显示ST段压低≥
0.5 mm但<1 mm时，仍需高度怀疑患本病。

三、不稳定型心绞痛危险度分层
注:（1）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；（2）左心室射血分数(LVEF)<40%，应视为高危险组；（3）若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(SBP≤90mm Hg),应视为高危险组；（4）当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。

四、不稳定型心绞痛冠状动脉造影检查
UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：
（1）近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（2）原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。

（3）近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4 METs者。

（4）梗死后心绞痛。

（5）原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。

（6）严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。

五、中医辨证分型
1、心气亏虚
主症：胸闷隐痛，气短，动则喘息，倦怠乏力，或懒言，面色白，或易汗出，舌淡红胖，有齿痕，苔薄，脉虚细缓或结代。

2、心气亏虚痰瘀痹阻
主症：胸痛胸闷，部位固定，气短，动则喘息，倦怠乏力，面色晦，舌暗红或有瘀斑，舌下脉络迂曲，苔薄，脉弦细或结代。

3、气阴两虚
主症：胸闷痛时作，心悸气短、心烦不寐，头晕，盗汗口干，面红等；舌红，苔薄或剥，脉细数或结代。

4、气阴两虚痰瘀阻络
主症：心胸疼痛较剧，痛有定处，伴有胸闷，心悸气短、心烦不寐，纳少倦怠，日久不愈。

舌暗红、紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦涩或结代。

5、痰浊壅盛瘀血内阻
主症：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重；舌淡红，苔浊腻或滑，脉滑。

6、心阳气虚
主症：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

7、气滞血瘀
主症：胸闷，胸痛，胸胁胀满，心悸，舌紫暗，苔白，脉涩。

六、治疗规范
（一）西医治疗：按不稳定型心绞痛治疗指南进行治疗
原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，处理并发症防止猝死
1、一般治疗：1、监护。

2、休息。

3、吸氧。

2、对症处理：
(1)、解除疼痛：疼痛剧烈时可肌注杜冷丁50－100mg，或吗啡5－10mg。

(2)、控制休克：必要时在ICU进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。

(3)、心律失常：出现心律失常时，根据病情予加用抗心律失常药。

(4)、心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可用利尿剂、扩血管药。

3、基础治疗
(1)、抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物。

急性期剂量应在150～300 mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50～150 mg/d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。

（2）、抗凝治疗：使用皮下注射低分子肝素。

（3）、硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作。

（4）、β-受体阻滞剂：对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP≤90 mm Hg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者，主张常规服用。

首选具有心脏选择性的药物，如美托洛尔和比索洛尔等。

（5）、钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。

（6）、ACE-I：减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，防治心室重构。

（7）、他汀类调脂药：稳定斑块，调节血脂。

4、不稳定性心绞痛的介入性治疗和外科手术治疗
在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：
（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。

（2）心绞痛发作时间明显延长超过1 h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。

（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。

（二）中医辨证治疗：
静脉辨证用药：
1、血瘀症贯穿本病始终，均给予a、灯盏细辛注射液20－40ml，或b、银杏达莫15－20ml或c、血栓通150－450mg等活血化瘀药加入5％GS 或0.9％NS 250ml中静滴。

2、气阴两虚者：参麦注射液30－50ml加入5％GS或0.9％NS 100ml中静滴，以益气养阴。

3、有痰热症者，予清开灵0.8-1.0g加入5％GS或0.9％NS 100ml中静滴，以清热化痰。

辨证使用中成药：
（1）有血瘀证者使用a复方丹参滴丸10＃3次/日b心舒宝4＃3次/日c 速效救心丸2＃3次/日。

（2）有心气亏虚者使用补心气口服液10ml 3次/日。

（3）有心阴不足者使用滋心阴口服液10ml 3次/日。

（4）有心阳虚者使用麝香保心丸4＃3次/日。

根据辨证予中药汤剂口服：
1、心气亏虚
治则：补心气、振胸阳
方药：保元汤合甘麦大枣汤加减
党参、黄芪、桂枝、当归、麦冬、大枣、远志、五味子等随症加减。

夹瘀者，加桃仁、红花、丹参、益母草、川芎等活血化瘀药；夹痰者，加半夏、竹茹、瓜蒌等化痰药。

2、心气亏虚痰瘀痹阻
治则：补益心气，祛瘀化痰
方药：保元汤合血府逐瘀汤加减
党参、黄芪、桂枝、瓜蒌、半夏、薤白、生地、桃仁、红花、牛膝、桔梗、当归、川芎、赤芍、枳壳、郁金、延胡、炙甘草等随症加减。

3、气阴两虚
治法：益气养阴
方药：生脉散合人参养营汤加减
党参、黄芪、白术、茯苓、生地、麦冬、当归、白芍、远志、五味子、甘草等随症加减。

夹淤者，加丹参、益母草、郁金、桃仁、红花等活血化淤药；夹痰者，加瓜蒌、陈皮、半夏、竹茹等化痰药；脉结代明显，合炙甘草汤加减。

4、气阴两虚痰瘀阻络
治法：益气养阴，化痰通络
方药：生脉散合血府逐瘀汤加减
太子参/党参、麦冬、五味子、桃仁、红花、牛膝、桔梗、当归、川芎、赤芍、枳壳、瓜蒌、半夏等加减。

5、痰浊壅盛瘀血内阻
治法：宽胸化浊，活血通络
方药：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减
瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、牛膝、桔梗、当归、川芎、赤芍、枳壳、檀香、郁金、砂仁等随症加减。

6、心阳气虚
治法：益气温阳，活血通络
方药：参附汤合右归饮加减
党参/人参、附子、肉桂/桂枝、熟地、山茱萸、枸杞、杜仲、淮山药、丹参、红花、益母草、桃仁等随症加减。

7、气滞血瘀
治法：宽胸行气，活血化瘀
方药：柴胡疏肝散合丹参饮加减
柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、丹参、檀香、砂仁、郁金、益母草、桃仁、红花等随症加减。

夹痰者，加瓜蒌、陈皮、半夏、竹茹等化痰药。

七、不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素
1、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差
2、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。

3、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。

4、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UA患者的近、远期预后
八、不稳定型心绞痛出院后的治疗方案
UA患者出院后仍需定期门诊随诊。

低危险组的患者1～2个月随访1次，中、高危险组的患者无论是否行介入性治疗都应1个月随访1次，如果病情无变化，随访半年即可。

UA患者出院后仍需继续服阿司匹林、β -受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物。

不主张突然减药或停药。

对于已作了介入性治疗或CABG者，术后可酌情减少血管扩张剂或β-受体阻滞剂的使用量。

九、出院指导
1、急性发病时，应马上停止活动，及时服用急救药，并立即就医。

2、避免冠心病急性发作的诱因，如受寒、过劳、情绪过激、暴饮暴食等
3、控制冠心病危险因素，积极治疗高血压、高血脂及糖尿病，坚持适当的运动，选择低胆固醇饮食，避免吸烟及喝浓茶。

4、心肌梗死者病情稳定无并发症状，3－4月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。