美国重症护理学会护患协同模式简介及启示

作者单位：美国康涅狄格大学护理学院，06268 康涅狄格州斯托尔斯市（陈杰）；国家卫生健康委医院管理研究所护理管理与康复研究部（张海燕） 作者简介：陈杰，博士在读， E-mail:hope_cj@ 通信作者：张海燕，硕士，研究员，副主任，硕士生导师，E-mail:zhanghaiyanxmy@
[摘 要] 提高护士能力、合理有效配置医疗资源、改善患者照护结局一直是临床护理管理和护理研究的热点和难点。

为了合理分配人力资源、更好地提高护士能力以满足患者的需求，美国重症护理学会（American Association of Critical-Care Nurses, AACN）于1996年发展出了护患协同模式（Synergy Model）。

该模式早期主要应用于AACN 的ICU 专科护士认证项目，通过ICU 专科护士认证实现ICU 护理人力资源的有效配置来满足患者及家属的需求；目前逐渐从专注于护士的能力评估发展为“护士胜任力”框架。

该模式的核心思想为患者需求推动照护患者所需的护士能力的发展。

该模式除了应用于美国的医院、病房、海外驻军医疗机构等，在指导危重患者转运、评估ICU 患者病情严重程度和需求、磁性医院认证等领域也得到了广泛应用。

本文通过介绍AACN 护患协同模式的产生背景，以及其
在临床实践、护理管理、护理教育等领域的应用，为发展符合我国护理工作发展和患者需求的护理模式提供参考。

[关键词] 美国重症护理学会；护患协同模式；护士能力；患者需求[中图分类号] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2020.01.001
Introduction of American Association of Critical-Care Nurses (AACN) Synergy Model and enlightenment on nursing
work in China / CHEN Jie, ZHANG Haiyan
// University of Connecticut School of Nursing, Storrs, CT, 06268, U.S. /// Chinese Nursing Management-2020,20(1): 1-6
[Abstract ] Improving nurses' competencies, rationally and effectively allocating medical resources, and improving patient care outcomes are among the main interests and focus in clinical nursing management and nursing research. In order to rationally allocate human resources and improve the competencies of nurses to meet the needs of patients, the American Association of Critical-Care Nurses (AACN) developed the Synergy Model in 1996. This model was originally used in certification program of AACN, ICU nursing human resources was effectively allocated through the ICU specialized nurse
美国重症护理学会护患协同模式简介及启示
陈杰 张海燕
编者按 ： 《“十三五”卫生与健康规划》指出，提升医疗服务水平，推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者；合理调配诊疗资源，推行日间手术；发挥信息技术优势，推行电子病历，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务，完善入院、出院、转院服务流程，改善患者
就医体验。

国家卫生健康委发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》也明确指出，要科学建立预约诊疗制度，包括鼓励开展门诊取药、门诊治疗、住院床位、日间手术等相关流程的预约服务，尤其是要不断丰富日间服务内涵，制定日间手术病种诊疗规范和日间手术中心管理规范，提高日间手术规范化制度，拓展日间服务的病种和服务类型。

强化围手术期安全管理、加强医务人员之间的有效沟通、鼓励患者及其家属参与患者安全”是中国医院协会发布的中国医院协会《患者安全目标》（2019版）中的重要内容。

如何在相关政策的指引下通过护理管理模式的创新合理调配资源、提高工作效率、实现患者安全目标，同时改善患者就医体验，值得护理管理者去思考和探索。

本期特别策划，介绍美国重症护理学会护患协同模式，鼓励患者及其家属参与患者安全，深度剖析其对我国护理工作的启示；分享肿瘤专科医院日间化疗管理模式、眼科日间手术“互联网+”信息平台运行模式，以及机动护士在手术室护理人力资源管理中的应用，向护理人员介绍较为成功的护理管理创新模式。

期望通过本期特别策划中的相关内容介绍，从宏观的理论到微观的实践与经验介绍，抛砖引玉，给护理管理者带来更多的借鉴与启发。

特别策划顾问： 张海燕，国家卫生健康委医院管理研究
所护理管理与康复研究部副主任；中华护理学会护理标准工作委员会委员兼秘书，北京市护理学会静脉治疗护理专业委员会副主任委员；《中国护理管理》主编，《中国疼痛医学杂志》等编委。

护士人力资源方面的支出一直占
美国ICU 医疗支出的50%以上[1-2]。

在保障患者安全和护理质量的前提下，合理有效地配置护士人力资源是合理分配医疗资源、减少医疗支出的有效方式之一。

在当前医疗资源不足、护士人力资源短缺的背景下，要保证患者得到优质的护理，除了需要考虑护士的能力、患者的需求以外，还需要考虑两者之间的匹配。

美国重症护理学会（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）的护患协同模式（Synergy Model)在满足患者和家属需求的前提下，指导护士能力培养和ICU 专科护士认证[3]。

当护士的能力、患者的临床特征和需求、临床系统三者互相匹配时，就达到了协同。

该模式应用于美国的医院、海外驻军医疗机构等，在指导危重患者转运、评估ICU 患者病情严重程度和需求、磁性医院认证等领域得到了广泛应用[4-7]。

本文通过介绍AACN 护患协同模式的产生背景及其在临床实践、护理管理、护士培训等领域的应用，为发展符合我国护理工作发展和满足患者需求的护理模式提供参考。

1 护患协同模式的起源
为了更好地描述重症护理的实践范畴，作为AACN 的一个重要分支，AACN 的认证机构于1993年召集了相关专家讨论以患者照护为基础的护患协同模式，并于1996年正式推出了护患协同模式[8]。

护患协同模式是基于患者及其家属的需求，描述患者和护士关系的概念框架，该模式强调了护理
的重要性，其核心思想是患者需求推动
照护患者所需的护士能力的发展[8]。

该模式发布不久，便跨越了传统的专业领域，作为患者照护模式出现在不同的医疗护理场所。

目前，该模式除了应用于美国的医院、海外驻军医疗机构
等，在加拿大也得到了广泛应用[5,9-13]。

作为一种实用且直观的框架，护患协同模式目前在美国不同的专业领域例如院前转运、内外科病房得到广泛应用，并在不同层级的护士中包括临床护士到首席护理执行官等得到了广泛的共鸣
[14-15]。

之所以产生广
泛的共鸣，是因为该模式基于患者至上和最佳的护患关系描述护理工作。

2 护患协同模式的内容
护患协同模式主要由2部分组成：患者特征和护士能力，见图1。

2.1 患者特征
该模式中，在特定的医疗场景中，患者具有以下8个维度特征：稳定性（stability）、复杂性（complexity）、可预测性（predictability）、韧性（resiliency）
、脆弱性(vulnerability)、决策参与（participation in decision-making）、照护参与（participation
in care)和资源的可及性
（resource availability）[8]。

AACN 将患者每个维度的特征分为5个级别，级别越低，相应的需求也越高。

例如韧性的定义：使用补偿/应对机制恢复到可恢复的功能水平，遭受打击后迅速恢复的能力。

第一级别的韧性，也即是最低韧性，其特征是无法发出应激响应，补偿/应对机制失效，储备功能差。

第三级别的韧性，也即是中等韧性，其特征是能够适度地回应应激，有一定的代偿功能，有中度的储备功能。

最高级别的韧性，也即是最大程度韧性，其特征是能够回应应激并保持回应，有
完整的补偿/
应对机制，有很好的储
certification to meet the needs of patients and their families. At present, it has gradually evolved from focusing on nurses' competencies assessment to "nurse competence" framework. The core concept of the AACN Synergy Model is that the needs or characteristics of patients and families influence and drive the characteristics or competencies of nurses. This model has been widely used in hospitals, wards, and overseas military medical institutions in the United States, as well as in guiding the transportation of critically ill patients, assessing the severity and needs of ICU patients, and in magnet-designed hospital certification. The background of the AACN Synergy Model and its application in clinical practice, nursing management, and nursing education was introduced to provide a reference for the development of nursing models to meet the development of nursing work and patients' needs in China.
[Keywords ] American Association of Critical-Care Nurses; Synergy Model; nurses' competencies; patients' characteristics
备功能和足够的耐力。

例如一位40岁没有保险的健康女性，在进行入职体检时，其特征可能是：稳定，不复杂，可预测，有中度
的韧性， 不脆弱，能够参与决策制定，能够参与照护，但是资源可用性不足。

一位多器官功能衰竭危重患儿的特点可能是：不稳定，高度复杂，不可预测，有高度的韧性，脆弱，不能参与决策制定，不能参与照护，但是有足够可用的资源。

2.2 护士能力
该模式同时描述了护士能力的8个
维度：临床判断（clinical judgment）、临床调查（clinical inquiry）、照护实践（caring practices）、应对多样性（response to diversity）、倡导/道德能力（advocacy/moral agency）、促进学习（facilitation of learning）、协作（collaboration)和系统思维（systems thinking）[8]。

这些能力反映了满足患者需求和优化患者结局所需要的知识、技能、经验和态度的动态整合。

AACN 也将护士各个维度的能力从低到高分为5个级别，级别越高表示护士在该维度的能力越强。

例如临床判
断的定义：临床推理，包括临床决策、评判性思维和对情况的全面了解， 以及通过整合正式和非正式的经验知识以及基于证据的指南而获得的护理技能。

第1级别的临床判断能力，也即是最低的临床判断能力，其特征是收集基本数据，严格遵循基于人群的算法、决策树和方案；将知识和临床事件相结合来作出决策，质疑个人能力在作出决策时的局限性，将决策权委托给其他人，纳入无关的细节。

第3级别的临床判断能力，也即是中等的临床判断能力，其特征是收集并解释复杂的患者数据， 根据对普通或常规患者人群的整体了解立即做出临床判断；识别可能预测疾病方向的模式和
趋势；意识到局限并寻求适当的帮助；着眼于案例的关键要素，同时精简多余的细节。

第5级别最高级别的临床判断能力，也即是最大程度的临床判断能力，其特征是综合和解释多个数
据源（这些数据有时相互矛盾）；除非立即与新的患者群体打交道，否则应基于对整体情况的即时掌握来做出判断；利用过去的经验来预测问题；帮
助患者和家属看到“全局”；意识到临床判断的局限性，并寻求多学科合作与咨询；认识并应对动态变化。

2.3 患者特征与护士能力匹配
在配置护理人力资源时，需要考
虑患者特征与护士能力的匹配情况。

例如，患者情况稳定但是不可预测、韧性很小且脆弱，护士的主要能力应集中在临床判断和照护实践上（包括
保持警惕）。

如果患者的特征是脆弱、不能参与决策制定和照护、没有足够可用的资源；护士的主要能力则应集
中在替患者倡导的能力，协作和系统思考上。

在该模式下，当患者特征和护士能力互相协同时，可获得最佳的
患者结局。

最佳结局包括3层：最佳的患者结局、最佳的护士结局和最佳的系统结局。

最佳的患者结局指标包
括功能和行为的改变、舒适、满意度、生活质量等；最佳的护士结局指标包括行为改变、照护或治疗目标的完成程度等；最佳的系统结局指标包括成本降低、有效利用资源等。

护患协同模式的实施前提包括以下几个部分：①必须从身体、心理和灵性的全人角度去考虑患者和家属的需
求；②护患互动发生的环境会影响到每个维度，必须考虑患者/家庭/社区的生物学、心理、社会和灵性的动态变化，以及患者/家庭/社区的发展阶段；③患者特征和护士能力的各
个维度不是独立的，不能孤立地考虑，要共同考虑这些因素以确定患者的可量化特征，护士能力的各个维度也是如
此；
④护理的目标是使患者恢复到患者和家属定义的最佳健康水平，死亡是可以接受的结果，此时护理目标是维持患者的尊严、患者安宁祥和地去世[16]。

3 护患协同模式的应用
3.1 在临床护理实践中的应用
护患协同模式在指导临床实践方面的应用，主要是通过全面精准评估患者的特征和需求，合理配置护理人力资源，在患者层面达到最佳结局。

例如解决伦理相关问题，包括促进患者和家属参与安宁疗护的决策制定；促进患者的自我管理，包括指导患者和家属进行自我管理、提高其自我管
理能力、缩短住院时间、降低30天内
再住院率等[6,17]。

Hardin 等[18]将该模式应用于日间门诊的慢性心力衰竭患者照护中，分
析1例慢性心衰患者上述8个维度的
特征为：稳定性下降（血压升高、下
肢水肿、呼吸困难）；复杂性增加（身体多个系统受到影响、心肺系统进行代偿）；不可预测（稳定性下降和复杂性增加导致患者结局不可预测）；韧性较好（有足够的意愿和知识遵循治疗和饮食计划）；脆弱性增加（疾病状况导致患者容易受到当前状况的影响）；
能够参与决策制定（无认知受损）；能
够参与照护（无认知受损）；资源的可及性下降（经济状况有限，没有家人帮助，是否有来自社区的可用资源尚不清楚）。

基于上述患者特征，Hardin 等确定了照顾该例个案的护士应具备的能力：临床判断（分析评估结果并结合患者的需要来作决定）； 临床调查
（询问患者哪种策略最适合患者）；照
护实践（实施照护）；应对多样性（尊重患者的价值和信仰）；倡导/道德能力（支持患者参与决策制定以保持患者的独立性）；促进学习（确保患者了
解疾病和药物的相关知识，以及相关选择的可能后果）； 协作（利用社区资源、满足患者需求）；系统思维（预见可能的策略以确保患者遵循治疗和干
预）。

Hardin 等最终帮助该例个案重新梳理照护计划，联系当地社区提供辅助支持，调整药物治疗方案等，最终
使该患者能更好地管理其疾病和症状。

Brewer 等[19]基于护患者协同模式中的患者特征，制定了基于患者特
征的病例报告表，用于评估患者特征，通过两个阶段在481和279例患者中的应用发现，基于护患协同模式的病例报告表可以有效帮助护士准确确定患者需求，即便是没有接受过该模式培训的护士，也能在临床常规护理工作中应用该报告表确定患者需求。

Graham-Garcia 等[20]将该模式用于外科手术患者的戒烟中，取得了较好的效果。

由于护患协同模式认为死亡是可以接受的结局，Fournier [21]将该模式应用于ICU 终末期患者的护理，极大地满足了临终患者和家属的灵性需求。

3.2 在护理管理中的应用
尽管目前有若干工具可以判断院前急救患者危重程度，但没有统一的用于判断转运途中危重患者严重程度和照护需求的工具，Swickard 等
[4]
将护患协同模式应用于危重患者转运护理中，基于护患协同模式中的患者特征，判断患者在转运途中需要的级别/层次护理，确定了危重患者转运途中的照护需求，并基于这些需求合理配置转运途中的人力资源，例如有慢性阻塞性肺疾病病史、支架置入术后合并高血压的患者，该患者有6个
特征（韧性、脆弱性、稳定性、复杂性、资源可及性、可预测性）属于1级（最低水平）、1个特征（参与照护）属于3级（中级）、1个（参与决策制定）属于5级（高级）；其需求较为复杂，转运
途中需要护士有较好的临床判断能力、系统思考能力和协作能力，应配置经验丰富的高年资护士进行转运。

对于有骨关节炎、房颤病史，最近1周有腹痛、黑便的患者，该患者有5个特征（韧性、脆弱性、稳定性、复杂性、参
与决策制定）属于3级（中级）、2个特征（资源可及性和可预测性）属于5级（高级）、1个（参与照护）属于1级
（最低水平），该患者的需求相对简单，护士需要重点关注的是患者对照护的参与性较低，只须配置完成了规范化
培训的注册护士进行转运即可。

Georgiou 等[12]将护患协同模式作为肿瘤医院血液科病房的护理模式，实施该模式后，新护士得到了更多的支持，病房护士认为患者护理工作量的分配更为合理，护理管理者应用工具评估患者病情严重程度并据此分配护理人力资源的依从性也得到了提高，患者跌倒等安全事件相关的报告明显减少，医疗资源和辅助护理人力资源的使用也明显减少。

基于此，Georgiou 等[12]的研究发现应用护患协同模式，不仅能有效改善了患者照护结局、降低不良事件的发生率，同时提高了护理人员的工作满意度，还创造并促进了健康的工作环境。

美国磁性医院认证要求医疗机构有适合其医疗文化和患者特征的照护模式。

为满足磁性医院认证对护理模式的要求，同时为了满足内外科患者的照护需求，Carter 等[22]在内外科病房实施护患协同模式，每个班次根据护患协同模式中的稳定性、可预测性和复杂性评估患者需求和危重程度，进而将患者分为低、中、高需求3个级别；同时结合护患协同模式和病房
实际工作情况，根据入院评估、出院评估、疼痛管理、伤口管理等多个维度的能力将护士分为能独立工作的护士、胜任者、专家3个级别。

在每名
护士每个班次照顾6名患者的前提下，更多地将需求低的患者分配给能独立工作的护士（低、中、高需求的比例为4∶1∶1），更多地将需求高的患者分配给专家级的护士（低、中、高需求的比例为1∶3∶2），进而改善护士的人力资源配置，提高护士能力以满足
患者需求，最终实现二者协同，从而在内外科病房这一患者危重程度差异较大、护士人力资源相对不足的医疗
环境中实现最佳的患者结局；
也帮助医院构建了护理模式，通过了磁性认证。

需要注意的是，由于美国大部分病房为单间，Carter 等在实施护患协同模式时，相对而言不会受到病房环境和布局方面的阻碍。

由于护患协同模式作为系统性的模式，既关注患者和家属的需求，又关注护士的能力、工作环境和满意度，Kaplow 等[23]专门推荐医疗机构和单位使用护患协同模式以满足磁性认证的需求。

此外，美国多家医疗机构或单元均使用护患协同模式或基于护患协同模式发展出的护理模式，例如加州大学旧金山分校的医疗系统、威斯康辛的儿童医院、克利夫兰医院的危重患者转运单元等[4,9,13,24-25]。

3.3 在护士培训和认证中的应用
护患协同模式最早起源于AACN 的专科护士认证机构，目前该模式广泛应用于ICU 专科护士的认证培训中，AACN 专科护士培训大纲均根据该模式制定。

Kerfoot 等[11,26-27]指出，护患协同模式可以用于护理培训的各个方面，由于该模式详细描述了护士能力特征，包括临床决策、临床调查、照护实践、应对多样性、倡导/道
德机构、促进学习、协作和系统思维等临床实践所必需的基本知识、技能和态度，这些能力特征为系统培训护士从新手到专家提供了非常具体的指导——如何从每种能力的最低标准提升到最高标准。

Carter 等[22]基于护患协同模式的框架和患者需求培训护士、
提升护士能力。

由于不同患者的特征和需求不同，护士各维度的能力匹配不同，AACN 在专科护士延续认证中对每个维度的继续教育学分要求也不同。

由于ICU 专科护士需要面对的患者情况往往比较复杂、病情变化较快，
AACN 对于临床判断和临床调查等方面的继续教育学分要求较高。

AACN 也列举了培养护士临床判断和临床调查能力所需要的培训项目，例如实验室检查、静脉治疗、高级生命支持等。

4 对我国护理工作的启示
4.1 深化优质护理服务内涵，满足患者需求，提升患者健康获得感
优质护理服务的本质内涵就是要满足患者及家属的需求、提升人民群众的健康获得感，AACN 护患协同模式的精髓和根本也是满足患者及家属的需求，两者在理念上是统一的。

通过对患者和家属在生物学、心理、社会和灵性等方面的动态评估，护患协同模式将患者和家属的特征划分为稳
定性、复杂性、脆弱性、可预测性、弹性、参与决策制定、参与照护和资源的可及性等方面，并根据这8个方面的评估来确定患者的危重程度及其需求，进而配置护理人力资源达到最佳的患者结局。

目前国内通常使用分级护理来区分患者危重程度，同时分级护理决策的制定也经常忽略患者和家属的参与。

中国医院协会颁布的《患者安全目标》（2019版）中就专门强调了患者和家属参与的重要性，并将鼓励患者和家属参与患者安全列为十项患者安全目标之一。

在深化优质护理服务内涵的前提下，如何进一步促进患者和家属融入决策的制定、参与照护、提升健康获得感等需要进一步的研究，护患协同模式从护理角度判断患者和家属的特征，强调患者和家属参与照护，对后续发展国内的照护系统和模式、满足患者需求、提升健康获得感提供了有力的支撑和参考。

除了指导护士根据患者需求提供积极的照护服务以达到最佳结局外，护患协同模式也认为死亡是可以接受的结局，这一观点对于国内
开展安宁疗护也有较好的指导作用。

Fournier [21]的研究即是较好的范例，通过在ICU 实施护患协同模式，推动了临终关怀在ICU 终末期患者中的实施，既有效节约了医疗资源，又提高了患者舒适度和家属满意度。

4.2 构建基于患者安全目标和护患协同模式的护士能力框架
为促进护患协同模式的实施，AACN 认证小组专门发表论文阐述了重症护理实践的范畴。

在该文中，Becker 等[28]提出，应用护患协同模式时，应着重关注6个指标：①患者和家属的满意度；②不良事件发生率；③并发症发生率；④对出院计划的依从性；⑤死亡率；⑥每位患者的住院时间。

通过前述护患协同模式在临床
实践中提升护理质量的效果可以看到，上述6个指标均能得到不同程度的改善。

例如Georgiou 等[12]的研究发现实施护患协同模式后患者和家属的满意度提高，不良事件例数减少等。

而上述这些指标的改善、护理质量的提升都离不开护士能力的培养。

护患协同模式中强调通过护士能力的培养来满足患者和家属的需求，在各个层面提升护理质量。

当前我国没有统一的专科护士认证模式，而基于患者安全目标和护患协同模式的护士能力框架能在一定程度上为临床护士培训提供参考。

确保用药安全、鼓励患者参与等患者安全目标既与AACN 护患协同模式的评价指标契合，又反映了我国护理实践现状，基于这些目标构建护士能力框架，既能提高护士的能力，又能构建和谐的工作环境，满足患者需求，提高患者满意度，达到最佳患者结局。

4.3 全面精准评估患者需求，提升护士能力，优化护士人力资源
AACN 护患协同模式的本质是患者需求和护士能力的有机匹配，从而
实现最佳的结局。

目前国内外都存在
医疗资源短缺、护士人力资源不足的问题，如何合理配置护士人力、高效利用人力资源一直是护理管理的重点和难点问题。

护患协同模式中根据患者需求和护士能力配置护士人力资源，除了考虑床护比等结构指标外，也着重动态评估患者的危重程度和需求。

例如Georgiou 等[12]的研究通过每个班次动态评估患者的危重程度和需求，并评估每个班次护士的能力，在护士人数没有增加的前提下，根据患者情况和需求动态合理分配护理工作量，进而高效地利用护理人力资源，既满足了患者需求，又促进了护士个人能力的提升，构建并促进和谐的工作环境，提高了护士的工作满意度。

Brewer
等[19]
的研究也验证了在临床日常实践中基于护患协同模式确定患者需求的可行性。

当前在我国护理实践中，尚少见有效的工具促进合理配置和高效利用护理人力资源。

如何基于当前的护理实践发展现状，有机结合患者需求和护士能力，高效利用人力资源，AACN 护患协同模式的理念及其应用实践可以作为参考。

参考文献
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