冠心病--精品医学课件

动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
中间阶 段损伤
动脉粥样化
纤维 斑块
复杂病变破 裂
从十几岁开始
内皮功能不全
从30岁开始
从40岁开殖
斑块破裂 血栓形成
稳定斑块与不稳定斑块
• 稳定斑块：具有较多平滑肌细胞和细胞外基质胶 原组织的斑块为稳定性斑块；临床上可无症状或 表现为稳定性心绞痛，风险相对较小；
• 需氧增加性心肌缺血（慢性稳定型心绞痛） • 供氧减少性心肌缺血（急性冠脉综合征）
临床分型
1.既往分型：隐匿型或无症状型冠心病、心绞 痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死
2.近年分型：慢性稳定型冠心病（稳定型心绞 痛、隐匿性冠心病等）与急性冠脉综合征 （不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、 ST段抬高型心肌梗死等）
➢ 超声心动图 ➢ 磁共振 ➢ 多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）或冠脉造影 ➢ 其他检查
冠状动脉造影
➢ 诊断冠心病的重要手段 ➢ 造影的主要指征
1.胸痛似心绞痛不能确诊者 2.内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病
变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者
冠状动脉造影
诊断
➢ 典型的症状和体征 ➢ 心电图动态改变 ➢ 发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小
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第二节 动脉粥样硬化
动脉粥样硬化的共同特点是动脉管壁增厚变 硬、失去弹性和管腔缩小。
其病变首先从内膜开始，先后有多种病变合并 存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组 织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层逐渐 退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及 局部血栓形成。
动脉粥样硬化病因
• 年龄、性别 • 遗传因素 • 吸烟 • 血脂异常 • 高血压 • 糖尿病 • 体力活动减少 • 饮酒
实验室和辅助检查
➢ 心电图 ➢ 静息心电图 在正常范围，可有陈旧性心肌梗死改变
或非特异性ST-T改变 ➢ 发作时心电图 一过性ST段呈水平型或下垂型压低，
或ST段急性抬高，T波低平或倒置 ➢ 心电图负荷试验 早期诊断冠心病的方法 ➢ 动态心电图 心电图显示缺血性ST-T改变，而当时无
心绞痛发作时，称为无症状性心肌缺血。
时动态心电图连续监测 ➢ 诊断有困难者则可考虑行冠脉CT或选择性冠状
脉造影
胸痛的鉴别诊断
• 心血管系统疾病：心绞痛、心肌梗死、主动脉夹 层、肺动脉栓塞、主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌 病、心包炎
• 呼吸系统疾病：肺炎、胸膜炎、气胸 • 消化系统疾病 • 骨骼系统疾病 • 皮肤系统疾病：单纯疱疹 • 其他：心血管神经症
治疗原则
降低心肌耗氧量，增加心肌血供， 防止血小板凝聚，促使冠状动脉侧支 循环的形成，同时积极防治动脉硬化 的进展
治疗
1.发作时的治疗：休息、药物治疗（硝酸甘油、硝酸异 山梨酯）
2.缓解期治疗： （1）生活方式改变 （2）药物治疗：改善缺血、减轻症状（硝酸酯类药 物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等），预防心肌梗 死、改善预后（阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、 ACEI/ARB类药物） （3）血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、 经皮冠脉旁路移植术（CABG）
实验室和辅助检查
静息心电图 CME Beijing – 22 March 2003
静息心电图
实验室和辅助检查
上楼症后 状发心作电时图心电图
CME Beijing – 22 March 2003
实验室和辅助检查
➢ 放射性核素检查：核素心肌显像、放射性核素心 腔造影、正电子发射断层心肌显像（PET）
• 冠状动脉撕裂与机械性损伤：自发性冠状动脉撕裂、继发 性冠状动脉撕裂（主动脉夹层）、冠状动脉创伤
• 冠状动脉血管炎：结节性大动脉炎、多发性大动脉炎
流行病学特点
• 国内外冠心病发病率概况：不同国家、甚至同一 国家不同地区发病率存在差异；我国北方高，南 方低；长期趋势上看呈逐渐上升；
• 冠心病的时间分布：季节性：多在寒冷季节或季 节变化时；
冠状动脉粥样硬化性心脏病与冠 状动脉性心脏病
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉性疾病最常见的一 种表现形式；
• 非粥样硬化性冠状动脉疾病：
• 先天性冠状动脉畸形：冠脉起源异常（左、右冠状动脉共 同开口于一侧冠状窦；冠脉起源于肺动脉）、单一冠状动 脉、冠状动脉瘘、心肌桥（壁内冠状动脉）；
• 冠状动脉血管瘤
• 无症状期或隐匿期 • 缺血期 • 坏死期 • 纤维化期
第三节 稳定型心绞痛
概述
➢ 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起 心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，以发作性胸痛或胸部不 适为主要表现
➢ 阵发性的胸骨后或心前区压榨性疼痛，多向左臂内侧放 射，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用 硝酸酯制剂后缓解或消失
动脉粥样硬化的发生机制
• 脂质浸润学说 • 血小板聚集和血栓形成学说 • 平滑肌细胞克隆学说 • 损伤-反应学说：内皮细胞的损伤是发生动
脉粥样硬化的始动因素，粥样斑块的形成 是动脉对内皮损伤作出反应的结果。
动脉粥样硬化的病理分期及病理改变
• 分六型或六个阶段 • 第Ⅰ型：初始病变 • 第Ⅱ型：脂质条纹期 • 第Ⅲ型：粥样斑块前期 • 第Ⅳ型：粥样斑块期 • 第Ⅴ型：纤维斑块期 • 第Ⅵ型：复合病变期
• 性别：男性高于女性； • 年龄：多发生于40岁以上人群，有年轻化的趋势
；
病因
冠心病是复杂的遗传因素和环境因 素相互作用的结果。比较肯定的因素 包括：高龄、高血压、高脂血症、糖 尿病、肥胖、吸烟、缺乏体力活动和 社会心理因素等
发病机制
• 动脉粥样硬化斑块使管腔狭窄或闭塞，部分合并 冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧。心肌需氧 和供氧之间的失平衡是心肌缺氧的发生机制。
• 不稳定斑块：包含脂肪多、胶原少，斑块较小， 质地较软，又称为“软斑块”，斑块表面覆盖一 层薄的纤维帽，在一定激发因素下，纤维帽可破 裂出血，继发血栓形成；容易发生急性冠脉综合 症，风险较大；
• 需要强调的是稳定与不稳定斑块，二者间可以相 互转化
冠状动脉粥样斑块
稳定斑块
不稳定斑块
破裂斑块
动脉粥样硬化的临床表现
病因及诱因
➢ 病因：冠状动脉粥样硬化或痉挛、主动脉瓣 狭窄及关闭不全、心肌病等
➢ 诱因：劳累、情绪激动、受凉、循环衰竭等 ➢ 心外因素：严重贫血、阻塞性肺部疾患、一
氧化碳中毒、甲状腺功能亢进
临床表现
（一）症状：以发作性胸痛为主要临床表现 疼痛部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向 左臂内侧、左肩放射 疼痛性质：压迫感、紧缩感，偶伴恐惧、濒死感 诱发因素：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持 续 时 间 ： 3 ～ 5min ， 不 少 于 1min 、 不 超 过 15min 缓 解 方 式 ： 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 后 1 ～ 2min缓解 （二）体征：可伴面色苍白、出冷汗， 血压升高、心率增快，有时出现第三、第四心音
第四章
冠状动脉粥样硬化性 心脏病
讲授目的和要求
1.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机 制。
2.掌握慢性稳定型心绞痛和急性冠脉综合征的临床 表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施。
第一节 概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥 样硬化致使血管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动 脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或 坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化 性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病