县医院农合患者住院审核表
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县医院农合患者住院审核表科室医疗证号
疾病名称病历号
经治医师患者电话
患者姓名患者及家属签字
患者家庭住址
科主任签字调查人签字
护士长签字审核员签字
审核情况：
县医院农合患者住院审核表科室医疗证号
疾病名称病历号
经治医师患者电话
患者姓名患者及家属签字
患者家庭住址
科主任签字调查人签字
护士长签字审核员签字
审核情况：
年月日。