如何区分太阳病外证与太阳病里证

如何区分太阳病外证与太阳病里证
第59条太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

课前思考：
1.什么是外证？外证与表证有何不同？
2.外证未解必须用桂枝汤吗？能不能用麻黄汤？
第59条太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

“太阳病，外证未解”，吴谦注：“太阳病外证未解，谓太阳病表证未解也”。

方有执曰：“外证未解，谓头痛项强恶寒等证尤在也”，注家大多将外证等同于表证，认为汗解就是解表，其实是混淆了表证与外证的概念。

内外表里是伤寒的重要概念，有其特殊含义。

表里是绝对概念，内外是相对概念。

太阳病有表证，如桂枝汤证、麻黄汤证，有里证，如蓄水证五苓散证，蓄血证桃核承气汤证。

我们可以说桂枝汤证是太阳病的表证，但不能说桂枝汤证是太阳病的外证。

外证可以包括表证，但不等于表证，相对于恶寒发热而言，咳喘、呕逆是太阳病的里证，相对于小便不利而言，咳喘、呕逆是太阳病的外证，但不是太阳病的表证。

如第37条：“太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。

微喘也好，喘家发作也好，是太阳病的里证，发热、汗出、恶风、头项强痛等太阳病的表证没有因误下而解，反而因为表不解引发太阳病的里证微喘，微喘是因为表不解引发的症状，是太阳病的外证，不是太阳病的表证，用桂枝加厚朴杏子汤解表，使体内气机恢复升降出入的正常状态。

再如第88条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。

太阳病外证不解，先解外证，后治里证，是伤寒论的治疗原则。

阳明病不说表里，而是
说内外。

如130条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也”。

“身热汗自出，不恶寒反恶热”是由于阳明里热太盛，表现于外的症状，所以叫外证。

还有一种外证是站在六经
基础上的内外，对少阳来说，太阳为外，对阳明来说，少阳、太阳皆为外。

如“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，这里的“外证未去”就是“发热，微恶寒，支节烦疼”，单纯的“发热，微恶寒”可以称为表证，但“支节烦疼”不能叫表证，伴随“微呕，心下支结”时，没有表证，只有外证。

“脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，脉浮为病在表，轻轻按压脉管即得。

脉弱主虚，重按无力。

《伤寒论·辨脉法》：“寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒”。

吴谦先生将本条放于“脉浮者……脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”之后，有重要的意义，脉浮弱虽然有发热的表证，但因为津液虚，不能因“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”而用麻黄汤发汗，而是用有补虚功效的桂枝汤发汗。

“宜桂枝汤”，伤寒中有“主之”、有“可与”、有“宜”，用“主之”是很肯定的话，就是用桂枝汤效果最好，用就得了。

用“可与”是商榷的话，用桂枝汤虽然不是最合适的方案，但也能解决问题。

用“宜”是适合、应当的意思，需要具体问题具体分析，不是适合桂枝汤原方，而是从桂枝汤类方中选择一个最适合的处方。

比如一个外证未解，脉浮弱的桂枝汤证患者，胸闷，就用桂枝去芍药汤，气上冲胸就用桂枝加桂汤。

常年老胃病，胃中虚寒，经常有些隐隐作痛，就用桂枝加芍药汤。

素有心悸，胃脘隐隐作痛，就用桂枝加芍药加饴糖的小建中汤。

经常失眠，就用桂枝加龙骨牡蛎汤。