眩晕调查表

眩晕调查表
（一）眩晕特征
1.外界物体旋转自身旋转
2.漂浮感晃动感上下活动感左右移动感
3.行走时失平衡向右倾斜向左倾斜
4.倾倒向右向左向前向后
5.头重脚轻头晕头沉重感头压迫感头不适感头空虚感似要晕过去眼前发黑意识丧失
6.头痛部位
7.伴恶心、呕吐
8.其他症状
（二）眩晕发作的一半资料
1.突然开始缓慢开始
2.持续性发作性
3.第一次发病时间
4.最近一次发病时间
5.眩晕是一直存在还是时重时轻，或时发时好
6.多长时间发作一次
7.每次发作时，多长时间停止
8.能否预感发病，当时感觉是什么样的
9.发病时在做什么，是否在起床或者卧躺是发病
10.头及身体转动时是否加重，与体位或者头位有无关系
11.何种情况可使眩晕加重减轻
12.黑暗行走是否困难
13.两次发病之间是否还有不舒服，什么感觉
14.您是否认为有什么原因导致您发病，如发病前有无感冒或者其他疾病，是否过于劳累，强烈体力活动，或者情绪激动，或者长期心情不愉快，有无头外伤史，或者为饥饿时?
15.发病与月经期有无关系？
16.是否口服避孕药
17.最近服用什么药物
18.有无晕车晕船史
19.有无高血压，高血脂，糖尿病
20.有无刺激物接触史，有无烟酒史，多少？
21.家庭中是否有其他人也有眩晕
（三）耳病史
1.有无听力减退、耳鸣、耳满涨感、堵塞感？何侧？
2.眩晕发作时，听力减退、耳鸣、耳满涨感的程度有无加重或者减轻或停止？
3.有无耳痛，耳流通、耳手术史？何侧，何时？
（四）眼部症状
1.有无复视
2.有无视力模糊
3.最近有无更换眼镜
（五）神经系统症状
1.有无面部、上肢或下肢麻木？
2.有无上肢、下肢无力
3.有无神智不清
4.有无上下肢活动笨拙，手中物体不自主掉下
5.有无说话困难或者词不达意
6.有无吞咽困难
7.有无口周麻木感或手震颤？。