严重肝破裂28例救治体会

严重肝破裂28例救治体会
作者单位：844000 新疆喀什地区第二人民医院
通讯作者：木合塔尔·吾布力卡斯木
目的探讨严重肝破裂的手术治疗效果。

方法本组手术治疗27例，其中肝缝合修补16例，大网膜填塞修补5例，不规则肝切除6例。

结果27例手术治疗者均治愈，1例未及手术治疗死亡。

结论手术是治疗破裂伤的有效方法，应根据患者局部和全身情况，以及当时、当地医院的条件选择合理术式，对降低严重肝死亡率有重要意义。

标签：肝破裂；手术治疗
严重肝破裂是指美国创伤外科学会（AAST）分级Ⅲ级以上的肝外伤，其出血量大，手术处理困难。

2000年10月～2006年8月笔者所在医院共收治严重肝外伤28例，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组男20例，女8例。

年龄7～50岁，平均32岁。

交通事故16例，坠落伤4例，挤压伤4例，刀刺伤4例。

闭合性肝破裂23例，开放性5例。

受伤至入院时间最长8 h，最短30 min。

28例均有腹痛、腹膜炎体征及休克表现，腹腔穿刺均为阳性。

1.2 肝外伤分级根据AAST标准分级，本组肝外伤中Ⅲ级者18例，Ⅳ级者6例，V级3例。

1.3 合并伤单发或多发肋骨骨折12例，其中合并右侧肋骨骨折者10例，同时伴有血气胸者7例。

l.4 治疗方法本组手术治疗27例，其中肝缝合修补16例，大网膜填塞修补5例，不规则肝切除6例。

2 结果
本组治愈27例（95%）。

术后并发症：2例术后再出血经行不规则肝切除后，未再继续出血；l例腹腔脓肿经切开引流2月后愈合，半年后自愈。

死亡l例，Ⅵ级肝外伤，未及时手术治疗于抢救中死亡。

3 讨论
3.1 诊断严重肝破裂根据腹部受伤史、腹膜炎体征，辅以腹腔穿刺、B超、
CT等辅助检查，诊断并不困难。

腹腔穿刺简便迅速，准确性高，对肝外伤的诊断有决定性意义。

严重肝外伤患者就诊时常有严重失血性休克，要尽量避免做一些不必要的检查。

若病情允许，可行B超及CT检查确定有无肝脏损伤，同时还可判断损伤部位、程度、其它实质性脏器合并伤及腹腔内积血、积液情况，对决定手术或手术方式有重要意义。

3.2 术前复苏肝实质损伤，特别是严重肝组织毁损及近肝静脉损伤，出血量大，患者往往在伤后短时间内出现休克。

术前建立通畅的输液道，短时间内快速输入平衡液和全血，使收缩压＞60 mm Hg，缩短转运时间，可明显降低死亡率，为手术赢得时间。

3.3 手术治疗手术是严重肝破裂的有效治疗方法，可达到彻底清创、完全止血、切除失去生机的肝组织、修补伤口、充分引流的目的，手术方式的选择如下。

3.3.1 肝缝合修补和大网膜填塞缝合修补前者适用于裂口较浅的部分Ⅲ、Ⅳ级肝外伤【sup】［1］【/sup】。

伤口肝实质的损伤往往超出肝表面损伤范围，为了充分显露肝损伤深部的活动性出血，可用指捏法扩大肝裂口，在直视下分别结扎或修复破裂的血管和胆管，然后将肝创面对拢缝合。

创面之间可嵌入带蒂大网膜，有利于减少渗血、渗液，促进创面愈合。

若术中怀疑有较大的肝内胆管或肝外胆管损伤，修复后需行胆总管T管引流。

术后可以缓解胆道内压力，促进损伤部位愈合。

本组2例肝右叶损伤，在未查明损伤范围和程度的情况下作肝修补，分别在术后第7天和第12天因出血再手术，术中发现腹腔内积血超过1500 ml，肝内巨大血肿和大量坏死组织，该2例均行清创式右肝切除，治愈。

3.3.2 纱巾填塞止血一般认为纱布填塞止血对损伤严重而一般情况极差的患者，可作为暂时压迫止血的应急措施，为进一步术中准备或组织手术力量或转院治疗提供时机，而不能作为一种治疗方法。

术后易发生感染及再出血，死亡率较高。

3.3.3 肝切除术笔者认为肝切除的指征有：（1）局限性一侧肝脏的广泛星芒状损伤，肝实质离断失活者。

（2）一侧肝脏粉碎性损伤，肝组织大块缺损无法修补者。

（3）近肝大静脉损伤无法显露者。

（4）严重肝外伤非手术切除无法止血者【sup】［2］【/sup】。

3.3.4 肝动脉结扎术肝动脉结扎止血的效果并不十分确切。

特别是肝动脉提供肝脏代谢所需的耗氧量的50%，在有低血压、创伤、休克、感染的情况下，门静脉血氧含量降低，特别需要由肝动脉提供含高浓度氧的血液，故肝动脉结扎后可能影响肝脏的氧供，进而可导致肝组织的坏死和肝功能不全。

笔者主要是在不能有效制止活动性出血时试用，并附加其它术式，效果良好。

本组有4例行肝固有动脉结扎肝缝合修补，1例行肝固有动脉结扎加大网膜填塞。

术后效果良好。

3.3.5 肝破裂伴近肝静脉损伤的处理此类伤员出血量大，伤势严重，处理困难，死亡率高。

笔者体会用Pringle法阻断第一肝门，若仍有大量血液自肝后涌
出，提示可能存在肝后腔静脉或邻近的主要肝静脉损伤.此时不宜继续探查或翻开肝脏去寻找出血处，以免突然发生大量失血和心跳骤停。

可以用纱垫填塞至右肝顶部，将肝脏压向后方，使出血停止，然后进行术前复苏。

成功后在肝损伤部位作快速清创切肝，以求显露肝后腔静脉，在直视下用手指压迫静脉破裂口，进行修补或清创切肝后修补或缝扎。

本组2例V级肝外伤，经清创切肝缝扎肝左或右静脉后，效果良好，术后未出现严重并发症。

肝外伤由于损伤的程度、范围和部位等不同，没有任何一种手术方式能适用于每一个伤员。

因此，只有恰当地选用某一种术式或数种术式联合使用，才有可能获得良好的效果。

3.4 合并伤的处理程序按胸-腹-脑-四肢脊柱先后进行，肝外伤常存在合并伤。

经常受累的器官有脾、胰、胃、肠、肾、骨、脑等。

因此在剖腹探查中一定要全面、仔细地探查其它腹内脏器，以免漏诊。

加强伴发损伤和术后处理，对降低严重肝外伤的病死率有重要意义。

参考文献
［1］黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996：80.
［2］施巨友.严重多发伤150例诊治分析.中国实用外科杂志，1997，7（7）：424.。