优抚社工个案调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解您的需求和状况，为您提供更加精准和贴心的服务，我们特此设计这份调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有收集到的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况认真填写。

感谢您的配合与支持！
一、基本信息
1. 您的姓名：（请填写）
2. 性别：（□ 男□ 女）
3. 年龄：（请填写）
4. 婚姻状况：（□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶）
5. 文化程度：（□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上）
6. 居住地：（请填写具体地址）
二、健康状况
7. 您目前的主要健康问题是什么？（可多选）
□ 心理健康问题
□ 心脏病
□ 高血压
□ 糖尿病
□ 关节炎
□ 脑血管疾病
□ 其他：（请填写__________）
8. 您是否有长期服用的药物？如果有，请列举药物名称：（请填写__________）
9. 您是否有慢性病？如果有，请简要描述：（请填写__________）
三、生活状况
10. 您目前的月收入来源有哪些？（可多选）
□ 子女供养
□ 工资收入
□ 其他收入：（请填写__________）
11. 您目前的生活水平如何？（请选择）
□ 很低
□ 较低
□ 一般
□ 较高
□ 很高
12. 您目前居住的房屋条件如何？（请选择）
□ 住房条件较差
□ 住房条件一般
□ 住房条件较好
四、社会支持
13. 您是否有稳定的社交圈？（请选择）
□ 是
□ 否
14. 您与家人、朋友的互动频率如何？（请选择）
□ 很频繁
□ 频繁
□ 一般
□ 少
15. 您是否需要社会支持？（请选择）
□ 需要
□ 不需要
五、优抚政策了解程度
16. 您对国家优抚政策了解多少？（请选择）
□ 很了解
□ 了解
□ 一般
□ 不了解
□ 完全不了解
17. 您认为优抚政策对您的生活有哪些帮助？（请选择）
□ 提高生活水平
□ 改善健康状况
□ 增强心理安全感
□ 其他：（请填写__________）
六、其他需求
18. 您还有哪些方面的需求或建议？（请填写__________）感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！。