内蒙古工业大学健康体检表
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附化验单
结核菌素实验(PPD)
心日
内蒙古工业大学健康体检表
编号：年月日
姓名
性别
男、女
民族
出生年月：
既往史
先心病、肺结核、肝炎、白血病、肾病、甲状腺疾病、其他
过敏史
所在学院
所在系班
照片
外
科
身高
cm
体重
kg
脊柱
四肢
甲状腺
肝脾
内
科
双肺
血压
mmHg
心脏
其他
眼科
视力
左
眼
疾
左
色
觉
右
右
口腔科
龋齿缺齿
牙周、唇鄂及其它：
耳鼻喉科
听力
左
嗅觉
左
其他
右
右
化验结果
结核菌素实验(PPD)
心日
内蒙古工业大学健康体检表
编号：年月日
姓名
性别
男、女
民族
出生年月：
既往史
先心病、肺结核、肝炎、白血病、肾病、甲状腺疾病、其他
过敏史
所在学院
所在系班
照片
外
科
身高
cm
体重
kg
脊柱
四肢
甲状腺
肝脾
内
科
双肺
血压
mmHg
心脏
其他
眼科
视力
左
眼
疾
左
色
觉
右
右
口腔科
龋齿缺齿
牙周、唇鄂及其它：
耳鼻喉科
听力
左
嗅觉
左
其他
右
右
化验结果