霍乱护理及相关知识

霍乱护理及相关知识
由霍乱弧菌引起的肠道烈性传染病，发病急、传播快，为甲类传染病。

病原学
霍乱弧菌革兰阴性；粪便直接涂片染色呈“鱼群状”排列。

霍乱弧菌对干燥、热、酸和一般消毒剂（含氯制剂、碘制剂）均敏感、干燥2小时、加热55℃10分钟或沸1－2分钟即可杀死。

流行病学
1．传染源：病人和带菌者是霍乱的主要传染源。

2．传播途径：通过消化道传播。

霍乱弧菌可经水、食物、生活接触和苍蝇等途径、其中经水传播是最重要的传播途径。

3．人群易感性：普遍易感、病后可产生一定免疫力、但维持时间短暂，有再感染的可能。

4，流行特征
（1）地方性及外来性：分布有沿海、沿江为主的地理特点，我国历次流行，都是由国外输入，曾造成极大危害。

（2）季节性：热带地区无严格季节性，常年发病。

温带地区则季节明显，7--9月份是流行高峰。

（3）O139血清型霍乱弧菌流行特征：疫情来势凶猛，传播快，病例散发，无聚集现象。

地区分布沿海，与其他弧菌感染无交叉免疫力。

发病机制
霍乱弧菌经口进入胃后，一般被胃酸杀死，但当酸缺乏时，或感染的数量超过108--109时，未被杀死的弧菌通过胃进入小肠后，通过鞭
毛的活动、黏蛋白溶解酶、黏附素等作用下附于小肠上段膜上皮细胞的刷状缘上，但不侵入肠黏膜，在小肠碱性环境中大量繁殖，并产生霍乱肠毒素，刺激隐窝细胞分泌氯化物、水及碳酸氢盐，同时抑制肠绒毛细胞对氯及钠的正常吸收，导致大量水分与电解质聚积在肠腔，形成本病特征性的剧烈水样便。

霍乱肠毒素还能促使肠黏膜杯状细胞分泌液增多，使腹水样便中含大量黏液。

剧烈呕吐导致失水使胆汁分泌减少，故典型的泻吐物呈白色“米泔水”样。

霍乱主要病理变化为严重脱水，脏器实质性损害不明显。

临床表现
潜伏期短者数小时，长者可达7天，平均为1～3天。

古典生物型与O139型霍乱弧菌引起者症状较重；埃尔托生物型所致者常为轻型，隐性感染较多。

1．典型霍乱：临床经过分为3期。

（1）泻吐期：多以突起剧烈腹泻开始，继而呕吐，无发热、腹痛和里急后重。

排便次数可从每天数次至数十次，甚至大便失禁；大便量多，每次可超过1000ml；性质初为泥浆样或黄色稀水样，有粪质，迅速成为“米泔水”样粪便。

呕吐多为喷射性，呕吐物初为胃内容物，继而呈米泔水样。

（2）脱水期：由于剧烈吐泻，机体丧失大量水分和电解质，出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭。

1）脱水：
轻度皮肤干燥、弹性略差，失水约1000ml，儿童70~80ml/kg；
中度：皮肤弹性差、眼窝凹陷、声音轻度嘶哑、血压和尿量减少，失水约3000ml，儿童80~100ml/kg；
重度：皮肤弹性差、眼窝凹陷、眼睑不能闭合，周围循环衰竭、神志淡漠；失水约4000ml，儿童100~120ml/kg。

2）肌肉痉挛：严重低血钠导致肠肌和腹直肌痉挛。

3）低钾综合征：临床表现为肌张力减弱、心动过速、心律不齐，心电图QT延长、T波平坦或倒置、出现U波。

4）代谢性酸中毒：表现为呼吸增快，严重可出现意识障碍，甚至昏迷。

5）周围循环衰竭：严重失水导致低血容量性休克。

（3）恢复期或反应期：随着腹泻停止及脱水被纠正后，病人症状逐渐消失，体温、脉搏、血压恢复正常，尿量增多，体力退步恢复。

由于大量输液后循环改善，残留在肠腔的内毒素被吸收，出现反应性发热，一般体温波动在38－39℃之间，持续1～3天后自行消退，尤以儿童多见。

2．临床类型
受感染者可无任何症状，仅呈排菌状态，称为无症状带菌者，其排菌期约5－10天。

有症状者，临床上通常按脱水程度、血压、脉搏、尿量等分为轻、中、重三型。

此外尚有暴发型霍乱（极为罕见），以中毒性休克为首发症状，起病
急骤，未见腹泻已死于循环衰竭，故称“干性霍乱”。

3．并发症
（1）急性肾衰竭：是最常见的严重并发症，也是常见的死因。

（2）急性肺水肿：由于腹泻、呕吐导致严重脱水，需要快速补液，若不注意同时纠正酸中毒，则容易发生肺水肿。

实验室及其他检查
1．一般检查
（1）血常规及生化检查：由于脱水导致血液浓缩，可见血浆比重和血细胞比容升高，白细胞可高达（10～30）x109/L，中性粒细胞及大单核细胞増多。

血钾、钠、氯化物降低，而尿素氮、肌酐增高。

（2）尿常规检查：多数病人尿液呈酸性，可见少量蛋白、红细胞、白细胞和管型，比重在1.010～1.025之间。

（3）粪便常规：部分病人可见黏液，镜检可见少数白细胞和红细胞。

2．血清学检查：抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。

主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断。

3．病原学检查
（1）涂片染色：粪便涂片染色，可见革兰阴性稍弯曲弧菌，呈鱼群状排列。

（2）直接悬滴及制动试验：出现制动试验阳性反应时，临床需按霍乱诊断并进行治疗。

（3）粪便培养：明确诊断提供依据，生物型和血清型做出鉴定。

（4）核酸监测：新近快速诊断的方法。

诊断要点
1．诊断标准：符合下列各项之一者，即可确诊：
①凡有泻吐症状，粪便培养霍弧菌阳性者；
②霍乱流行期间在疫区内，有典型症状，便培养未发现霍乱弧菌但无其他原因可查者、经双份血清凝集试验，效价呈4倍增长；
③在流行病学调查中，发现首次粪便培养阳性前后各5天内，有腹泻症状及接触史，可诊断为轻型霍乱。

2．疑似诊断：符合下列两项之一者，可诊断为疑似霍乱：
①凡有典型症状的首发病例，病原学检査未确定之前：
②霍乱流行期间有明显接触史，且发生腹泻、呕吐症状，不能以其他原因解释者。

3．带菌者：无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到霍乱弧菌者。

治疗要点
霍乱的治疗原则包括严格隔离、补液、抗菌和对症治疗。

1．严格隔离：病人应按甲类传染病进行接触隔离，及时上报疫情。

待症状消失后，隔天粪便培养1次，连续2次，如阴性可解除隔离。

确诊病人和疑似病人应分别隔离。

疑似病人也应上报疫情，同时做好消毒、隔离措施。

每天作粪便培养。

如2次阴性，且血清学检查2次阴性，可否定诊断并作订正报告。

2．补液治疗：及时补充液体和电解质，是治疗霍乱的关键环节。

（1）静脉补液：应早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠正
酸中毒，注意补钾。

输液总量应包括纠正脱水量和维持量。

1）补液种类：包括541液、2：1溶液（即2份生理盐水，1份1.4％碳酸氢钠溶液）及林格乳酸钠溶液等。

国内广泛应用541液，其中每1000ml溶液中含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g。

2）输液量及速度：输液量应根据失水程度决定。

①轻度失水：以口服补液为主；不能口服者补液量3000～4000ml/d；②中度失水：输液量4000～8000ml/d，先1--2h内按20～40ml／min速度输2000--3000ml，血压脉搏稳定后减慢输液速度至5--10ml/min；③重度失水：输液量8000～12000ml/d，先按40～80ml／min速度输液，半小时后按20-30ml／min速度继续输入，直至休克纠正后，减慢输入速度。

④补钾与纠正酸中毒
（2）口服补液：霍乱肠毒素不抑制肠黏膜对葡萄糖和钠离子的配对吸收，在吸收葡萄糖的同时可增进氯化钠及水的吸收，WHO倡导发展中国家使用口服补液盐（葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、水1000ml），适用轻中度及情况改善的重度病人。

3.抗菌治疗：常用喹诺酮类如环丙沙星、诺氟沙星等。

4.对症治疗
常用护理诊断/问题、措施及依据
腹泻：与霍乱肠毒素作用于肠道有关。

组织灌注无效：与剧烈泻吐导致严重脱水、循环衰竭有关。

焦虑/恐惧：与突然起病，病情发展迅速、严重脱水导致极度不适，
实施严格隔离有关。

预后
近年来病死率已控制在1%---2%。

密切接触者严格检疫5天，并预防性用药。