被赡养人指定分摊协议书范本

被赡养人指定分摊协议书范本
甲方（赡养人）：____________________
乙方（被赡养人）：____________________
鉴于甲方与乙方之间存在赡养关系，甲方愿意承担乙方的赡养费用，
乙方亦同意接受甲方的赡养。

为明确双方的权利和义务，根据《中华
人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条赡养内容
1.1 甲方同意按照本协议书的规定，向乙方提供赡养费用，包括但不
限于生活费、医疗费、教育费等。

1.2 乙方同意接受甲方提供的赡养费用，并按照本协议书的规定使用
该费用。

第二条赡养费用的分摊
2.1 赡养费用的具体数额由甲乙双方根据乙方的实际需要和甲方的经
济能力协商确定。

2.2 赡养费用的支付方式为：甲方每月/每季度/每年向乙方支付赡养
费用，具体支付日期为每月/每季度/每年的第____日。

2.3 赡养费用的支付方式为银行转账/现金支付/其他方式，乙方应在
收到赡养费用后____日内向甲方出具收据。

第三条赡养费用的调整
3.1 甲方有权根据乙方的实际需要和甲方的经济能力，提出赡养费用
的调整方案。

3.2 乙方有权在赡养费用不足以满足其实际需要时，提出赡养费用的
调整请求。

3.3 赡养费用的调整应由甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。

第四条赡养费用的用途
4.1 乙方应将赡养费用用于其生活、医疗、教育等合理开支。

4.2 乙方不得将赡养费用用于非法用途或进行挥霍。

第五条违约责任
5.1 如甲方未按本协议书的规定支付赡养费用，应向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付赡养费用的____%。

5.2 如乙方未按本协议书的规定使用赡养费用，甲方有权要求乙方返
还不当使用的赡养费用，并可要求乙方支付违约金，违约金的数额为
不当使用赡养费用的____%。

第六条协议的变更和解除
6.1 本协议书的变更应由甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。

6.2 甲乙双方均有权在提前____日书面通知对方的情况下解除本协议书。

第七条争议解决
7.1 因本协议书引起的或与本协议书有关的任何争议，甲乙双方应首
先通过友好协商解决。

7.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他
8.1 本协议书自甲乙双方签字盖章之日起生效。

8.2 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
签订日期：____________________ 签订地点：____________________ （以下无正文）。