转移瘤性硬膜外脊髓压迫症

转移瘤性硬膜外脊髓压迫症
转移瘤性硬膜外脊髓压迫症(MESCC)是指各种硬膜外转移性肿瘤所引
起的脊髓或马尾神经压迫性损害症候群。

通常起病急、快，短期内(甚至
数小时)即可造成严重脊髓损害，是对肿瘤患者危害性最大的并发症之一。

随着肿瘤诊断技术和的进展，肿瘤患者生存期延长，MESCC病例也日益增多。

但至今缺乏理想的治疗措施，预后很差。

1 概述
在北美死于肿瘤的病人中，脊柱转移灶的发生率为40％，MESCC为5％〔1〕。

常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、前列腺癌，其次为淋巴瘤、肉瘤、肾癌、黑色素瘤等〔1～5〕。

MESCC多发生于胸段，其次为腰段，颈
段和骶段相对少见。

椎体受累占80％以上，几乎所有病例至少累及脊柱
的二柱〔6〕，35％累及三柱〔7〕。

脊髓腹侧或腹外侧受压占57％，背
侧受压占30％，腹、背侧均受压占13％〔4〕。

在MESCC中，多发灶的发
生率为30％〔3〕，甚至高达49％〔8〕。

在一组100例脊柱多发病灶中，64例为两处病灶，26例为三处，10例为四处以上〔3〕。

多发病灶的发
生率通常依赖于肿瘤的类型，如肺癌最易出现多发转移灶〔3〕。

儿童MESCC的发生率为5％〔9〕，常见的原发瘤为肉瘤(如Ewing氏肉瘤、骨
源性肉瘤、横纹肌肉瘤等)、神经源性肿瘤(如神经母细胞瘤、星形细胞瘤)、淋巴瘤〔1、9〕。

2 临床表现
MESCC的首发症状多为背部疼痛。

一般在成年患者中占95％〔2〕，
在儿童占80％〔1〕。

疼痛可表现为3种类型〔5〕：(1)局部痛(localpain)。

见于大多数病例。

主要是由于肿瘤生长引起椎骨骨膜张力
增加所致，多呈持续性、进行性，不受运动或休息。

影像学检查可发现椎体膨大，但无椎体塌陷或脊柱畸形。

(2)脊柱痛(pinalpain)。

主要是由于脊柱结构异常所致，疼痛可随运动而加重，随休息而减轻。

影像学检查常可发现椎体塌陷或脊柱畸形。

对此类病人进行脊柱固定，常可缓解疼痛，而放疗却不能。

(3)根性痛(radicularpain)。

主要由于肿瘤刺激或压迫脊神经根所致。

运动可使疼痛加重。

根性痛以腰骶段病变多见(90％)，其次为颈段(79％)，胸段(55％)〔2〕。

神经损害症状一般于疼痛持续数天～数周后出现。

但在少数病例，肢体无力或共济失调也可作为首发症状出现〔1〕。

通常，确诊MESCC时，15％已出现截瘫，35％轻度截瘫，仅50％能行走；78％感觉障碍，57％膀胱直肠功能障碍〔2〕。

多数情况下，一旦出现神经损害症状，病程即迅速发展，可在数小时～数天内出现截瘫〔1〕。

3 诊断
早期诊断极为重要〔10、11〕。

若能早期诊断，97％的病例有可能保存行走功能〔10〕。

为了尽早诊断，必须充分认识和高度警惕MESCC的早期表现。

对下列情况需注意MESCC可能〔2〕：(1)肿瘤患者新近出现背部疼痛；(2)虽无肿瘤病史，但新近出现局部疼痛或根性痛(特别是位于胸背部)，并伴脊柱触痛，卧床休息不能缓解者。

对所有可疑对象均需进一步检查。

脊髓造影、放射性核素骨扫描，特别是CT和MRI均为有效的检查手段。

近期有学者认为〔12〕，单光子发射机断层扫描(SPECT)在显示脊柱转移瘤方面可以与MRI媲美，甚至在显示椎体外病灶(椎弓、椎板、横突、棘突)方面优于MRI。

由于在MESCC病例中，30％～49％具有多发转移灶〔3、8〕，有学者提出〔3〕，应对所有MESCC病人进行全脊柱影像检查，尤其要注意胸段和腰段。

为了明确病理诊断，可在CT引导下行套
管针穿刺(coreneedlebiopie)或细针抽吸(fine-needleapirationbiopie)
活检〔13、14〕。

前者准确率为93％，后者为80％〔13〕。

此外，要注意与椎间盘突出症、硬膜下血肿，特别是与硬脊膜外脓肿、硬脊膜外动静脉畸形、癌性脊膜炎相鉴别。

少数情况下，可能还要与脊髓
急性缺血性损害、脊髓急性炎症、脊髓放射性损害和类肿瘤综合征相鉴别〔2〕。

4 治疗
对于大多数MESCC病人，放疗和激素曾一直是主要的治疗措施〔1〕。

化疗仅对某些化疗敏感性肿瘤具有效果(如淋巴瘤、神经母细胞瘤)〔9、15、16〕近年，不少MESCC手术取得了较满意的结果〔5～7、17～19〕，
重新引起对手术的关注。

许多学者〔7、19〕已认为，手术减压放疗是治
疗MESCC的标准措施。

4．1 非手术治疗
对确诊或高度怀疑MESCC的病人，可考虑立即大剂量激素(多数情况
下是作为放疗的辅助措施)〔1、2、11、20〕。

因为激素可通过缓解脊髓
水肿、降低硬脊膜张力来缓解疼痛，改善神经功能(短期)。

但激素改善神
经功能的最终疗效尚不肯定。

放疗是目前已公认的有效措施〔1、2、11〕。

对放疗敏感的肿瘤应首选放疗。

放疗的效果通常与放疗前神经功能状态和
病程进展速度有关。

但对放疗不敏感肿瘤，是首选放疗还是首选手术，目
前尚有较大争议。

4.2 手术治疗
当前，MESCC治疗的外科原则是：①根治性切除病灶，达到局部治愈；
②缓解疼痛，保存神经功能，改善脊柱稳定性〔6〕。

然而，至今未能确
定最佳手术方案。

早先开展的后路椎板减压术由于有无法切除脊髓前方的
椎体病变和疗效欠佳等缺点，被许多学者〔1、2、10〕放弃。

但仍有学者〔21〕坚持后路减压术具有其一定的价值，并非一无是处。

Bauer等〔21〕认为，对估计预后差的病人(如原发灶为肺癌，或已有脑、内脏转移者)应
考虑后路手术。

对估计预后相对良好，且为单个或二个相邻节段病灶的病例，才考虑前路手术(这种情况在该学者的资料中仅占10％)。

近年，不少学者〔5、16、22〕根据80％的MESCC为脊髓前方或侧前
方压迫的特征，提倡前路椎体切除减压术脊柱固定术。

Gokalan等〔5〕
对一组72例胸椎转移瘤进行前路经胸椎体切除减压术，并用甲基丙烯酸
树脂(methylmethacrylate)重建椎体、交锁钢板和螺钉(lockingplateandcrewcontruct)前路固定。

术后，绝大多数病例(60／65)疼痛缓解；半数(17／33)术前肢体无力但能行走的病例恢复正常肌力；13
例术前不能行走的病例中，10例恢复行走，3例肌力改善；21例出现并
发症，其中10例轻微；1个月内的死亡率为3％；1年生存率为62％。

Cooper等〔22〕对一组33例胸、腰段病灶进行前路经胸或腹膜后椎体切
除减压术，并根据脊柱损害位置和程度选择固定方法，也取得满意结果。

Walh等〔17〕甚至认为，前路手术是脊髓减压的最佳选择。

但是，前路
手术难度大、创伤大、风险大，并可能增加死亡率和病残率。

而且不适用
下列情况：(1)预计生存期有限的衰弱病人；(2)广泛脊柱转移和重要脏器
严重疾病者；(3)胸膜或后腹膜疾病者。

由于MESCC病人常有脊柱的三柱受累或明显脊柱不稳，单纯前路或后
路手术多不能充分暴露肿瘤或充分固定脊柱，因此，Sundarean等〔7、18〕推荐前-后路联合手术。

在该学者的资料中，82％的患者术后病情改善；中位生存期为16个月；2年生存率为46％。

对后部椎骨病灶，且偏
于椎弓者，以及不适宜前路经胸、腹手术，或不适宜前-后路联合手术者，
Akeyon等〔6〕选用双侧后外侧经椎弓椎体切除减压术，并用甲基丙烯酸
树脂(Methylmethacrylate)重建椎体、Luque棒后路固定。

术后多数病例
神经症状改善，疼痛缓解。

对广泛脊柱转移灶、体质衰弱、预期寿命有限
的病人，Weller等〔19〕建议选用相对安全、创伤小的手术——单侧后
外侧经椎弓减压术(不固定)。

最近，还有学者采用其它方法治疗MESCC，
如术前栓塞术〔23〕、立体定向放射外术〔24〕、内窥镜辅助手术〔25〕。

值得注意的是，仍有一些学者〔4〕坚持认为，目前的根治性手术并
无肯定的益处，有待进一步的。

5 预后
认为〔2、4、10、11〕，影响MESCC患者预后的因素包括：发病快慢、进展速度、治疗前神经功能状态、原发肿瘤性质和部位、椎体受累数量。

一般来说，发病急，进展快者，预后不良；病程长者优于病程短者；治疗
前能行走者优于不能行走者；单椎体病灶者优于多椎体病灶者；肾癌优于
乳腺癌、前列腺癌和肺癌；乳腺癌优于肺癌〔4〕。

一旦截瘫超过24h，
则恢复的可能性很小〔2〕。

在后路手术脊柱固定术的资料中，6个月的
生存率为51％，1年生存率为22％〔21〕。

在前路手术脊柱固定术的资
料中，1年生存率为60％～62％〔5、17〕。

在前-后路联合手术脊柱固定
术的资料中，中位生存期(medianurvival)为16个月，2年生存率为46％〔7、18〕。

一部分儿童病例的预后相对良好，经治疗(手术、放疗、化疗)可获得较长生存期〔15〕。

在一组20例儿童脊柱转移瘤资料中，6例(其
中5例为神经源性肿瘤，如星形细胞瘤)术后生存到48～108个月〔15〕。

此外，儿童神经母细胞瘤和白血病浸润灶的化疗效果较好〔15〕。

因此Sinha等〔15〕认为，对儿童脊柱转移瘤，特别是继发于神经源性肿瘤者，应采取积极治疗的态度。

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