儿童咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿介入治疗的护理

儿童咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿介入治疗的护理
李春霞;王玲;刘延锦;勾清淼;韩晓利
【摘要】目的探讨经鼻放置纵隔脓腔引流管、胃肠减压管和空肠营养管治疗儿童咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿的护理方法.方法选取2009年5月-2017年11月我科诊治咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿的患儿14例, 给予患儿术前充分的准备, 术中积极的配合、术后积极有效的护理措施.结果 14例咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿患儿的瘘口均愈合.随访1～40个月 (平均24.9个月), 1例腐蚀性食管炎患儿瘘口愈合后2个月出现食管瘢痕性狭窄, 接受外科手术治疗;1例腐蚀性食管炎患儿瘘口愈合后4个月出现食管狭窄复发, 经多次球囊扩张术后进食顺利;其余12例患儿在瘘口愈合4个月后, 未发生特殊不适, 身体发育正常.结论利用介入放射学方法经鼻放置纵隔脓腔引流管、空肠营养管和胃肠减压管治疗儿童咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿是一种安全、有效、简单、花费低的方法, 做好纵隔脓腔引流管、胃肠减压管和空肠营养管的护理可以加速康复, 减少并发症发生.
【期刊名称】《护士进修杂志》
【年(卷),期】2019(034)004
【总页数】3页(P363-365)
【关键词】咽后壁穿孔;食管穿孔;纵隔脓肿;介入放射学;护理
【作者】李春霞;王玲;刘延锦;勾清淼;韩晓利
【作者单位】郑州大学第一附属医院, 河南郑州 450000;郑州大学第一附属医院, 河南郑州 450000;郑州大学第一附属医院, 河南郑州 450000;郑州大学第一附属医院, 河南郑州 450000;郑州大学第一附属医院, 河南郑州 450000
【正文语种】中文
【中图分类】R473.72
食管穿孔在临床上较少见，且早期误诊率较高，若患者未得到及时有效的治疗，易继发纵隔感染或脓胸，其病死率高达18%～48%[1-2]。

儿童的耐受性与机体抵抗力均较差，当出现咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿时，病情往往更加凶险，治疗更加困难。

目前，利用介入放射技术“三管法”治疗咽后壁、食管穿孔合并纵隔脓肿，因该法利用人体自然腔道置管，不额外增加患者创伤、费用较低、疗效好，无需全麻，手术操作安全，对于无法耐受外科手术治疗或不愿意接受外科手术者可采取该治疗方案[1]。

我科通过介入放射学技术经鼻腔置入空肠营养管、脓腔引流管和胃
肠减压管，微创治疗儿童咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿，同时通过细致的管道护理、充分的营养支持、全面的健康教育等一系列人性化整体护理措施，取得了良好的效果。

现报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料选取2009年5月-2017年11月我科诊治咽后壁或食管穿孔合并纵隔脓肿的患儿14例，其中男10例，女4例；年龄4个月～14岁，平均年龄(4.98±4.39)岁。

病因：咽后壁穿孔合并纵隔脓肿3例，食管穿孔合并纵隔脓肿11例；穿孔时间4 h～150 d，平均(21.66±39.57)d。

瘘口位置：咽后壁3例，食管上段4例，食管中段2例，食管下段5例。

合并胸腔感染5例，右侧胸腔感染2例，双侧胸腔感染3例。

1.2 方法在透视下，3例咽后壁穿孔合并纵隔脓肿者经鼻腔置入空肠营养管和脓腔引流管，11例食管穿孔合并纵隔脓肿者经鼻腔置入空肠营养管、脓腔引流管和胃
肠减压管。

1.3 结果所有患儿均一次性置管成功，“两管”或“三管”置入，经5～404 d，平均(66.21±101.45)d，瘘口愈合，未出现管道滑脱移位现象。

随访1～40个月(平均24.9个月)，1例腐蚀性食管炎患儿瘘口愈合后2个月出现食管瘢痕性狭窄，接受外科手术治疗；1例腐蚀性食管炎患儿瘘口愈合后4个月出现食管狭窄复发，经多次球囊扩张术后进食顺利；其余12例患儿在瘘口愈合4个月后，未再出现吞咽困难、瘘口复发等症状，身体发育正常，生活质量提高。

2 护理
2.1 术前护理术前禁食水。

遵医嘱完善各项检查，给予肠外营养、抗感染、化痰
等治疗，纠正水电解质紊乱。

向家属解释各项检查及术前准备的意义及注意事项。

评估患儿心理状态，根据患儿特点做出相应的解释，缓解其对疾病、住院生活及治疗护理的不适、恐惧等负性情绪。

2.2 术中护理经鼻腔和口腔给予利多卡因或丁卡因凝胶进行鼻黏膜、咽腔和食管
的黏膜麻醉。

给予患儿心理安抚，减少手术恐惧感。

患儿仰卧位，头偏向右侧。

置管期间经鼻导管给予高流量氧气，全程监测血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率以及心电波形。

对于不配合手术患儿进行约束带应用。

医生操作过程中，及时抽吸患儿口腔内分泌物和呕吐物，防止误吸。

术毕，协助医生固定经鼻空肠营养管、脓腔引流管和减压管，防止脱落。

具体方式为[3]：脓腔引流管和营养管经同侧鼻孔置入，胃肠减压管经另一侧鼻孔置入，管道以棉线进行固定，根据患者头围的大小，准备一段75 cm左右、宽0.5 cm的棉绳，在2/3处双套结套住脓腔引流管和营
养管，松紧度使管道不易滑动且未被压瘪为宜。

然后将较长一边棉线缠绕胃肠减压管，使用同种方法将其固定，将棉线经耳上方向后绕过，检查松紧度适宜后，在耳后打一活结固定，剪去多余长度即可。

未留置胃肠减压管患者，使用棉线双套结将营养管和脓腔引流管固定于同侧即可。

2.3 术后护理
2.3.1 术后常规护理术后给予患儿常规心电监护6 h，严密监测患儿生命体征，认真听取患儿主诉，以及观察患儿是否哭闹，辨别患儿哭闹原因，保护好静脉通路，遵医嘱用药，做好口腔护理，观察口腔黏膜情况。

2.3.2 导管固定 (1)导管固定牢固，如棉线变硬、沾有污物时及时更换。

更换棉线时，在不使管道移位的前提下，变动管道于鼻孔处受力的位置，减少同一部位皮肤黏膜受压，预防压力性损伤发生。

(2)给各管道粘贴管路标识并标明置管时间，记
录各管道置入深度。

(3)指导患儿及家属，在患儿活动过程中避免牵拉管道，注意
携带负压吸引器。

2.3.3 脓腔引流管护理 (1)妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、
性质，记录24 h引流量。

(2)遵医嘱每天冲洗脓腔1～2次，每次使用100～250 mL生理盐水，经脓腔引流管反复缓慢冲洗脓腔后回抽，当回抽出液体不浑浊时，注入10～40 mL甲硝唑注射液或相应细菌培养敏感抗生素，保留30 min后将液
体抽吸出。

(3)间隔5～7 d经引流管造影观察脓腔缩小程度，医生由此调整引流管位置，逐渐外撤，使其下端处于尚未闭锁的脓腔下段，直至脓腔闭合后将引流管拔除，护士应及时测量记录引流管置入深度或外露长度。

2.3.4 胃肠减压管护理观察引流液颜色、性质、量，出现异常时及时向医生报告。

保持引流通畅，勿拉扯、折叠、扭曲管道。

负压吸引器维持有效负压状态，引流不畅时，更换患儿体位，转动调整胃管在胃内位置。

2.3.5 营养管护理
2.3.5.1 食物要求合理的个体化营养干预治疗对于缩短病程、改善预后具有重要作用[4]。

因此，要以患儿相应年龄阶段所需常规食物为主，可使用料理机或其他方
式将食物处理成可进行鼻饲的状态，即流质、均匀、少渣，以免堵塞管道。

如为婴幼儿鼻饲母乳或配方奶，为学龄儿童及青少年鼻饲牛奶、“蔬菜+汤”“肉+汤”
及粥处理后的糊状物(其他食物可参照此法)。

当常规食物无法满足生长发育需求时，
可根据患儿辅助检查结果、生长指标等添加合适的肠内营养液补充营养。

2.3.5.2 鼻饲要求鼻饲要求循序渐进，在患儿可耐受的情况下，给予满足生长发育所需的入量。

(1)浓度：从低浓度开始。

(2)频次：由少到多。

(3)每次管喂量：从
少到多逐渐过渡。

(4)温度：接近正常体温为宜(37～38°C)。

2.3.5.3 其余护理要点 (1)每次间鼻饲喂前检查营养管深度，有无移位[5-6]。

(2)每
次鼻饲前后均需用适量温开水冲洗营养管，以防堵管。

(3)鼻饲食物每天的量均以
达到生理需要量为目标，并最终能在疾病痊愈或控制后摆脱营养治疗的需求[7]。

(4)鼻饲时及鼻饲后30～60 min，患儿卧位成30°～90°，减少反流和预防吸入性
肺炎[8]。

(5)鼻饲后适当活动，促进食物消化吸收。

(6)药物应研碎溶解后注入，以防堵管。

2.3.6 口腔护理可自行刷牙的患儿每日晨起、睡前刷牙。

其余患儿进行口腔护理时，用棉签沾取少量生理盐水，对患儿口腔进行全面擦拭，擦拭顺序为口唇、颊部、牙龈、硬腭、舌面、舌下，每日早、中、晚3次[9]。

2.3.7 健康教育脓腔引流管置入成功、引流通畅、体温恢复正常的患儿，可带管回家观察治疗，定时复查即可。

在此期间，家属要为患儿提供鼻饲方法，且应严格防止管道移位、滑脱。

因此，在患儿住院期间，责任护士通过采取集中或对个体的健康宣教、示范操作等方式使家属及患儿认识防止管道移位滑脱的重要性，使家属掌握管道的护理要点及鼻饲方法。

3 小结
咽后壁、食管穿孔合并纵隔脓肿治疗的关键是消除纵隔脓肿、愈合瘘口[10]。

在此过程中，护理各个环节与治疗的高效配合对患儿的康复同样有着积极作用，其中管道护理及营养支持是护理的关键。

笔者所在团队通过细致的管道护理、充分的营养支持、全面的健康教育等一系列护理措施，取得了良好的临床护理效果。

参考文献
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[10] 赵明,吴刚,韩新巍,等.三管法介入治疗食管胃吻合口瘘[J].郑州大学学报：医学
版,2007,42(6):1193-1195.。