病历书写有关问题 ppt课件 117页PPT文档
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10、现病史内容的要求： 需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分 明、概念明确、运用医学术语准确。
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11、体格检查项目的要求： 需齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。 1
购买病历，这名工作人员回答说，只需挂号无须购买病历，并称只有住院“医生才会给患者书写病历”。
医院：病人多医生可能会疏忽书写病历
9月8日上午，记者就暗访情况向余江县人民医院反馈，该医院刘副院长表示，病历新规对书写病历的时间、项
目、内容等都做了严格规定，医院也要求医生认真参照执行。刘副院长称，在病人多、时间紧的情况下，医生可能会
9月7日下午，记者来到位于果喜大道的余江县人民医院。在该院耳鼻咽喉科有3名患者在就诊，记者发现，医生
检查了患者的咽喉并询问了相关情况后，并没有给这些患者书写病历。
记者随后对该医院门诊楼内的儿科、消化内科、肿瘤科、妇产科等进行暗访发现，接诊医生也没有给就诊患者书
写病历。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
当天16时50分，记者又来到余江县人民医院门诊部。在挂号窗口，记者询问该窗口一名女工作人员，看病要不要
5、门、急诊病历封面要求： 必须有患者姓名，性别，出生年月日，药物过敏史。
6、急诊留观病历要素包括： 留观记录、病程记录、出观记录。其中要素基本同住 院病历中入院记录、病程记录、出院记录对应的要素。
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7、急诊留观病历的病程记录与住院病历中的区别： 病程记录每24小时不少于1次，急、危、重症随时记录 （所有记录均应记录到分钟）。
危险。
李勇表示，医生在给患者诊治时，如果没有书写病历，其行为构成医疗过失，医院应承担相应的赔偿责任。
◎文/图 记者刘勇
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患者就诊 医生未书写病历（图） 余江县人民医院：接诊患者多医生可能会疏忽 书写病历环节 余江县卫计委：调查后将对违规 者进行处理
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9、主诉的要求：
主诉重点突出、简明扼要，包括：症状（或体征）及持 续时间，能导出第一诊断、不超过20字。有症状时， 主诉中不要写体征；只有恶性肿瘤患者且无任何症状 与体征的，在主诉中可以直接写出诊断，如“左肺癌术 后1月，入院化疗”。
病历书写有关问题解答
临床中各个专业的病案书写要点，医师法、 医院等级评审、持续改进等等各个规章制 度中，对‘门诊病历、急诊病历、急诊留观 病历、住院病历“的详细要求。 1、医院病历书写是指：
门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住 院病历。
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广东潮州辱医事件
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病历的属性
病历书写总要求：
应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写 过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定 的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试 用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的 经治医师审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进 修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书 写病历。上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病 历的责任。 凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持 原记录清楚、可辨。 病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
疏忽书写病历这一环节。
刘副院长否认了该院门诊部挂号员“只需挂号无须购买病历，只有在住院时医生才会给患者书写病历”的说法。他
解释说，当天下午当班的挂号员，可能是医院财务科新进的工作人员，还没有经过岗前培训，对于卫生部的《病历书
写基本规范》并不了解。
余江县卫计委医政股汪股长则称，作为监管部门，余江县卫计委一直严格要求辖区各医疗机构在开展医疗活动中，
2、辅助检查的要求： 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医 疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。
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13、初步诊断的要求： 规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明 （参照ICD10标准诊断库；重症先、轻症后；本科疾 病在先、他科疾病在后等）。对待查（阴影、占位、 肿块等）病历应列出可能性较大的诊断，至少1个。因 专业进展，出现新的诊断名称，需每年1月份，专业科 室报医务科审核新诊断名称，经批准后质控科依照执 行。
核心提示
近日，有患者向本报反映，余江县人民医院违反医疗规章，不书写门（急）诊病历，侵害患者的合法权益。
对此，余江县人民医院刘副院长称，该院严格要求医生按照卫生部《病历书写基本规范》进行诊疗活动，但由于
医生每天接诊患者的数量多，可能会疏忽书写病历这一环节。
余江县人民医院
暗访：接诊医生未给患者书写病历
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3、门诊病历书写要素包括：
一般项目、主诉、现病史、既往史、查 体、辅助检查、处理、诊断、医师签名。 待查病历：应列出可能性较大的诊断。 复诊：须描述治疗后自觉症状变化、 治疗效果，重要检查结果，不能明确诊 断的需有鉴别诊断内容。须记录初诊阳 性体征的复查及新的阳性体征。
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4、急诊病历书写与门诊病历书写区别： 每次就诊必须有就诊医院及就诊时间（24小时制，精 确到分钟），科别。须记录与本次疾病相关的生命体 征情况、一般情况。
医生必须按照卫生部的《病历书写基本规范》为就诊患者书写病历。
汪股长表示，将会对记者反映的情况进行调查，并对违规者进行处理。
律师：不书写病历构成医疗过失要担责
江西钧略律师事务所李勇律师认为，医院作为医疗机构，在医疗活动中应严格遵守相关的法律、法规，恪守医疗
服务职业道德。医务人员在医疗活动中，应该高度注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的
。
8、住院病历病案首页要求： 准确填写首页各项，不能空项。“不能空项“是指诊疗 过程中发生了，但没有填写
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患者就诊 医生未书写病历（图）
余江县人民医院：接诊患者多医生可能会疏忽书写病历环节 余江县卫计委：调查后将对违规者进行处理
【字体：大 中 小】 新法制报 2019-09-10 03:24:25 来源：中国江西网-新法制报 编辑：兆明 作者：
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11、体格检查项目的要求： 需齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录。 1
购买病历，这名工作人员回答说，只需挂号无须购买病历，并称只有住院“医生才会给患者书写病历”。
医院：病人多医生可能会疏忽书写病历
9月8日上午，记者就暗访情况向余江县人民医院反馈，该医院刘副院长表示，病历新规对书写病历的时间、项
目、内容等都做了严格规定，医院也要求医生认真参照执行。刘副院长称，在病人多、时间紧的情况下，医生可能会
9月7日下午，记者来到位于果喜大道的余江县人民医院。在该院耳鼻咽喉科有3名患者在就诊，记者发现，医生
检查了患者的咽喉并询问了相关情况后，并没有给这些患者书写病历。
记者随后对该医院门诊楼内的儿科、消化内科、肿瘤科、妇产科等进行暗访发现，接诊医生也没有给就诊患者书
写病历。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
当天16时50分，记者又来到余江县人民医院门诊部。在挂号窗口，记者询问该窗口一名女工作人员，看病要不要
5、门、急诊病历封面要求： 必须有患者姓名，性别，出生年月日，药物过敏史。
6、急诊留观病历要素包括： 留观记录、病程记录、出观记录。其中要素基本同住 院病历中入院记录、病程记录、出院记录对应的要素。
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7、急诊留观病历的病程记录与住院病历中的区别： 病程记录每24小时不少于1次，急、危、重症随时记录 （所有记录均应记录到分钟）。
危险。
李勇表示，医生在给患者诊治时，如果没有书写病历，其行为构成医疗过失，医院应承担相应的赔偿责任。
◎文/图 记者刘勇
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患者就诊 医生未书写病历（图） 余江县人民医院：接诊患者多医生可能会疏忽 书写病历环节 余江县卫计委：调查后将对违规 者进行处理
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9、主诉的要求：
主诉重点突出、简明扼要，包括：症状（或体征）及持 续时间，能导出第一诊断、不超过20字。有症状时， 主诉中不要写体征；只有恶性肿瘤患者且无任何症状 与体征的，在主诉中可以直接写出诊断，如“左肺癌术 后1月，入院化疗”。
病历书写有关问题解答
临床中各个专业的病案书写要点，医师法、 医院等级评审、持续改进等等各个规章制 度中，对‘门诊病历、急诊病历、急诊留观 病历、住院病历“的详细要求。 1、医院病历书写是指：
门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住 院病历。
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广东潮州辱医事件
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病历的属性
病历书写总要求：
应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写 过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定 的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试 用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的 经治医师审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进 修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书 写病历。上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病 历的责任。 凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持 原记录清楚、可辨。 病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
疏忽书写病历这一环节。
刘副院长否认了该院门诊部挂号员“只需挂号无须购买病历，只有在住院时医生才会给患者书写病历”的说法。他
解释说，当天下午当班的挂号员，可能是医院财务科新进的工作人员，还没有经过岗前培训，对于卫生部的《病历书
写基本规范》并不了解。
余江县卫计委医政股汪股长则称，作为监管部门，余江县卫计委一直严格要求辖区各医疗机构在开展医疗活动中，
2、辅助检查的要求： 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医 疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。
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13、初步诊断的要求： 规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明 （参照ICD10标准诊断库；重症先、轻症后；本科疾 病在先、他科疾病在后等）。对待查（阴影、占位、 肿块等）病历应列出可能性较大的诊断，至少1个。因 专业进展，出现新的诊断名称，需每年1月份，专业科 室报医务科审核新诊断名称，经批准后质控科依照执 行。
核心提示
近日，有患者向本报反映，余江县人民医院违反医疗规章，不书写门（急）诊病历，侵害患者的合法权益。
对此，余江县人民医院刘副院长称，该院严格要求医生按照卫生部《病历书写基本规范》进行诊疗活动，但由于
医生每天接诊患者的数量多，可能会疏忽书写病历这一环节。
余江县人民医院
暗访：接诊医生未给患者书写病历
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3、门诊病历书写要素包括：
一般项目、主诉、现病史、既往史、查 体、辅助检查、处理、诊断、医师签名。 待查病历：应列出可能性较大的诊断。 复诊：须描述治疗后自觉症状变化、 治疗效果，重要检查结果，不能明确诊 断的需有鉴别诊断内容。须记录初诊阳 性体征的复查及新的阳性体征。
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4、急诊病历书写与门诊病历书写区别： 每次就诊必须有就诊医院及就诊时间（24小时制，精 确到分钟），科别。须记录与本次疾病相关的生命体 征情况、一般情况。
医生必须按照卫生部的《病历书写基本规范》为就诊患者书写病历。
汪股长表示，将会对记者反映的情况进行调查，并对违规者进行处理。
律师：不书写病历构成医疗过失要担责
江西钧略律师事务所李勇律师认为，医院作为医疗机构，在医疗活动中应严格遵守相关的法律、法规，恪守医疗
服务职业道德。医务人员在医疗活动中，应该高度注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的
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8、住院病历病案首页要求： 准确填写首页各项，不能空项。“不能空项“是指诊疗 过程中发生了，但没有填写
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患者就诊 医生未书写病历（图）
余江县人民医院：接诊患者多医生可能会疏忽书写病历环节 余江县卫计委：调查后将对违规者进行处理
【字体：大 中 小】 新法制报 2019-09-10 03:24:25 来源：中国江西网-新法制报 编辑：兆明 作者：