史仁杰教授治疗功能性肛门直肠痛临证经验探究

CJCM 中医临床研究 2019年第11卷第18期 中华医学·国医名师 -7-
史仁杰教授治疗功能性肛门直肠痛临证经验探究Experience of Professor Shi Renjie in the treatment of functional anorectal pain
刘访1史仁杰2*潘琳琳3赵万里3（1.贵阳中医学院第一附属医院/贵州省中医院，贵州贵阳，550001；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京，210023；
3.南京中医药大学，江苏南京，210023 ）
中图分类号：R657.1文献标识码：A文章编号：1674-7860（2019）18-0007-证型：ID
【摘要】功能性肛门直肠痛（Functional anorectal pain，FAP）是一种临床较为难治的肛周疾病，目前临床上缺乏有效、统一的治疗方案。

史教授通过多年的临床总结，充分发挥了中医药的优势，提出了独特的治疗方法—“益气补血法”。

本文归纳总结史教授论治肛门直肠痛的学术思想及临床经验，并且列举案例1则，为功能性肛门直肠痛提供新的临床治疗思路。

【关键词】史仁杰；肛门直肠痛；临证经验；益气补血法
【Abstract】Functional Anorectal Pain (FAP) is one of the anal diseases which is very difficult to cure. At present, it is lacking of effective and unified treatment methods. Professor Shi puts forward the unique method in the treatment FAP -- Invigorating qi and blood, through years of clinical summary and giving full play to the advantages of TCM. This article summarizes the academic thoughts and clinical experience of Professor Shi in the treatment of FAP, and cites 1 case, which provides a new way for the clinical treatment of FAP.
【Keywords】Shi Renjie; Functional anorectal pain; Clinical experience; Invigorating qi and blood; Traditional Chinese medicine doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.18.004
功能性肛门直肠痛（FAP）是发生在肛门和/或直肠的非器质性的特发性疼痛[1]，是临床上较相难治的一种肛门疾病。

近年来，该病呈现不断上升趋势，发病率为7.7%，其中以女性为多见[2]，严重影响患者生活及工作。

目前国内外对该疾病形成的原因、发病机制认识仍不清，尚无明确有效的治疗方法。

1功能性肛门直肠痛的发病机制
目前关于FAP的发病机制尚不明确，近年有研究发现FAP患者表现为肛管压力增高，肌电活动增强[3]。

薛雅红研究团队对FAP的研究发现，相对于盆底肌过度活动（高张力），盆底肌活动低下（低张力）也可能是FAP的一个重要发病机制[4]。

史教授认为FAP病位在魄门（肛门）或直肠，临床上常表现为肛门隐痛或坠胀痛。

患者多为体弱及精神状况较差者，以中老年人（多在45～75岁）较为常见，女性居多，多因劳累而诱发或加重，或有神疲乏力、肢软，便溏、寐差等症。

审证求因，结合舌苔、脉象，舌淡，脉细或细弱、细涩、细弦甚至为芤脉等。

该病的主要病因与气血不足直接相关；其病机主要表现为气血不足，经脉失养，不荣则痛，故发肛门隐痛；另一方面，气血不足、升举无力，气虚下陷，故出现肛门坠胀疼痛。

临床上本病常兼夹气郁、寒凝、血瘀、湿热等症，表现出较为明显的疼痛症状或其他复杂的症状。

2功能性肛门直肠痛的诊断
对于FAP的诊断目前暂无统一的诊断标准，主要还是依据患者的临床症状及相关辅助检查。

如肛门指诊、盆底MRI、
电子结肠镜、排粪造影等，排除其他疾病引起的肛门疼痛，结合功能性胃肠疾病罗马Ⅲ诊断标准[5]。

此外，直肠切诊[6]是FAP鉴别诊断的必须诊法之一，不可忽略，尤其是在全身无明显症状，“四诊”所得资料较少时价值更大，如全身症状较多，病情复杂时可提供主要的依据，进而更好地指导临床治疗。

史教授认为该病属于中医学“肛门痛”“会阴痛”“痹证”等疾病范畴，其证型归纳总结为气血不足证、寒湿痹阻、脾虚火旺、肝肾不足、脾虚湿热等证型，其中以气血不足最为多见。

3史教授对FAP的治疗策略及思路
史教授认为FAP不是一个简单的症状，而是多因素导致的一种综合征性质的疾病，目前许多患者为疼痛所困，痛苦不堪，长期忍受病痛的折磨，反映了临床上对该疾病缺乏有效治疗方法的现状。

史教授经过长期治疗及摸索，提出了以中医药为主，治病求本的有效思路及方药。

3.1以辨证为主，结合辨病
辨证论治是中医临证的精髓所在，辨证应以辨病为前提，辨病应包括中医、西医两种病名，而在辨病时必须坚持中医思维[7]。

史教授在对FAP辨证认识方面，始终强调要将中医“辨证”与西医“辨病”相结合，这样既能了解疾病局部的微观病理变化规律，又能把握整体反应状态，较之中医或西医都更进一步地解释了该疾病的本质。

肛门直肠痛在辨证方面强调虚实辨证，该病总体上表现为本虚（为主）兼（表实）证型。

其中本虚主要体现在气血不足方面，标实主要是在气血不足的基础上导致的湿、热、瘀等阻滞所致的假实证。

在临床辨证时必须抓住疾病的本质，详问病史，结合舌苔、脉
象等避免假象的干扰。

辨病方面主要以位置及症状命名，该病中医命名为“肛门痛”“会阴痛”“痹证”等疾病范畴，现代医学称之为“功能性肛门直肠痛（FAP）”。

将辨证与辨病有机结合起来，有利于方药的选择，才能更好地对症下药，达到最佳的临床疗效。

3.2从气血不足论治
史教授在长期的临床工作发现，FAP证型以气血不足证是最常见（占70%以上）。

该病病程一般较长，其痛往往反复发作，时轻时重，休息后好转，劳累后加重者，脉多细弱。

在肛门直肠痛辨证方面，该病临床上以虚证为多，虚证-气血不足较为常见，多因脏腑精血不足，气血亏虚，脏腑经脉失于濡养所致的“不荣则痛”，故临床治疗主要从气血不足论治。

3.3以益气补血为法
史教授临床上对FAP辨证施治疗过程中，强调“治病求本”。

其中“本”主要是气血不足，因气血不足将渐致机体精液亏损，无以濡养筋脉，不荣则痛，是个动态的变化的过程。

临床上FAP在气血不足的基础上往往会兼夹气郁、寒凝、血瘀、湿热等症，表现出较为复杂的症状，故在临床辨证施治时必须善于从复杂多变的疾病现象中，抓住疾病的本质，不被疾病的假象所迷惑，根据虚则补之施治原则，治疗以补益气血为主，气血条畅，经脉得于濡养，阴平阳秘，疼痛自愈，故达到治病求本的目的。

同时也体现了中医调态的优势，即把体质、性别、年龄、疾病、心理、性格等整合后以平衡为目标进行干预，使失衡得以纠正的一种状态[8]。

叶金峰等[9]研究也发现补气止痛能改善慢性肛门直肠痛患者的临床疗效及生活质量。

3.4独创益气补血方（临床经验方）
对于FAP的治疗，经过长期的临床归纳总结，史教授独创“益气补血方”，主要药物为黄芪、熟地黄、酒炒当归、炒白芍、川芎、党参、麸炒白术、茯苓、陈皮、槲寄生、蒸黄精、木香、生山楂、鸡血藤、姜黄，临床上根据其具体症状进行加减法，可随症加用桑寄生、白芷、桔梗、赤芍、木香、黄连等药。

该方配伍特点充分体现了治病求本的主要思想，同时也体现了气与血的紧密关系。

气为血之帅，气能生血、行血、摄血等功能，故临床重用黄芪，加强补气之功，同时也有助于生血、行血，血为气之母，故临床上补气为主的同时加与补血、行血、活血之品，如鸡血藤、川芎、党参、熟地黄、酒炒当归、炒白芍。

此外，当归与黄芪配伍能益气活血，使气血生化有源[10]。

脾胃为后天之本，故补益气血同时兼与顾护脾胃，加与麸炒白术、茯苓、陈皮、蒸黄精、生山楂等，其中生山楂除健脾同时还具有活血止痛之功。

标本兼治，故临床加行气除湿止痛之药，如姜黄、木香、槲寄生等以助止痛之功。

4临证举隅
该病例在临床上逐年增多，2013年1月至今史教授已经诊治了近100例（患者主要来至江苏、合肥、上海、武汉、北京等省市），且疗效可靠。

据统计，以气血不足证是最常见的证型（70%以上）。

其他为寒湿痹阻、脾虚火旺、肝肾不足、脾虚湿热等证型，总体上本病为本虚为主兼标实证型。

案例：患者甲，男，55岁，初诊时间2016年10月11日。

主诉：肛门部隐痛反复发作3年余。

患者曾到多家大型三甲医院就诊，予行肠镜、盆底CT、盆底MRI等检查未见异常发现，予以止痛、抗焦虑药等治疗后症状无改善，反而有加重趋势，近日慕名就诊于史教授门诊。

查体：右侧卧位，肛门周围未见异常发现，肛内指诊未及特殊发现，精神欠佳，表情淡漠，神疲懒言，饮食、睡眠较差，尿黄清未见异常，大便日行2次，有时2～3次，无黏液血便，质稀不成形，舌质淡，苔薄白，脉细。

中医诊断：肛门痛（气血不足证），处方：黄芪30 g，熟地黄20 g，酒炒当归10 g，炒白芍15 g，川芎6 g，党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓10 g，菟丝子20 g，陈皮8 g，炒青皮3 g，槲寄生15 g，续断10 g，白芷10 g，木香炭6 g，蒸黄精20 g，砂仁3 g，生山楂10 g，鸡血藤15 g，槲寄生10 g，焦山楂10 g。

14剂，每日1剂，每日2次，200 mL，水煎内服。

复诊：就诊时间2016年10月25日。

诉肛门隐痛稍有改善，精神较前有所减轻，饮食、睡眠较前改善，大便仍日行2次，有时2～3次，质偏稀。

将原方去砂仁、槲寄生、续断、菟丝子继续服用21剂。

再复诊：2016年11月 16日，隐痛疼痛明显改善，大便成形，日行1～2次，继予原方14剂后症状基本消失。

按：史教授基于中医“治病求本”理论，从“气血不足”思维论治，本案患者中老年男性，肛门隐痛反复，精神欠佳，表情淡漠，神疲懒言，饮食、睡眠较差，尿黄清未见异常，质稀不成形，舌质淡，苔薄白，脉细。

辨证当属中医的“肛门痛”之“气血不足，络脉失养”，西医诊断为“功能性肛门直肠痛（FAP）”。

在治疗上，史教授认为该患者主要因气血不足、脏腑经脉失养，即“不荣则痛”，发为肛门直肠隐痛，为虚证。

虚而补之，故以补益气血为主，兼以滋阴、健脾利湿，方中重用黄芪，加强补气之功，再加与补血活血之品，最终达到气血平和、阴平阳秘，故疼痛自愈。

总之，功能性肛门直肠痛的病因比较复杂，至今仍不清楚，且无有效统一的治疗方案。

史教授从“气血不足”论治，以辨证为主，结合辨病，运用“益气补血法”治疗FAP取得良好的临床效果，值得临床推广应用。

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基金项目：
国家自然科学基金项目（编号：81560743）。

作者简介：
李红（1968-），女，主任医师，教授，硕士生导师，医学硕士。

主要从事中西医结合防治肺系疾病的研究。

王海霞（1991-），通讯作者，女，在读硕士研究生。

研究方向：中医医结合防治肺系疾病。

编辑：段苏婷编号：EB-18092005F（修回：2019-05-24）
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作者简介：
刘访，男，主治医生，博士在读（南京中医药大学）。

史仁杰，通讯作者，男，医学博士，博士生导师，江苏省中医院主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，教授，全国中医肛肠学科名专家、全国优秀中医临床人才。

从事中医药及中西医结合治疗肛肠疾病的临床、教学及科研工作30余年，对功能性肛门直肠痛（FAP）的诊治有独特的认识及治疗经验。

编辑：段苏婷编号：EB-18080324F（修回：2019-05-23）。