假肢、矫形器装配项目评估适配申请表

假肢、矫形器装配项目
评估适配申请表
城市：县区：编号：
省残疾人辅助技术中心：
兹有我市残疾人：姓名性别年龄身份证号残疾证号家庭住址电话，符合民生工程康复项目救助条件，前往你中心开展假肢矫形器评估适配，请予办理。

签章：
年月日。