高龄病人胰十二指肠切除术围手术期处理

高龄病人胰十二指肠切除术围手术期处理
侯金坪;智绪亭
【摘要】Objective To analyze the clinical data of elderly patients undergoing pancreaticoduo-denectomy (PD)and explore their treatment principles of perioperative period.Methods The clinical data were retrospectively analyzed for 64 patients aged over 60 years undergoing PD from August 2004 to August 2014.They were divided into elder (≥ 70 ys,n = 33 )and non-elder (< 70 ys,n = 3 1 ) groups according to age.The incidence rates of comorbidities,postoperative morbidity and mortality were compared.Results The incidence rates of such comorbidities as vasculopulmonary disease and hypoproteinemia were higher in elder group than those in non-elder group (69.7% vs 38.7%,P =0.023).And there were significant inter-group differences (P < 0.05 ).No significant inter-group difference existed inpostoperative morbidity(54.5% vs 54.8%,P
=1 .000)or mortality rate(12.1 % vs 12.9%,P =1 .000)(P >0.05).Conclusions Thus PD is both feasible and safe for elders if perioper-ative management is optimized,including preoperative correction of
comorbidities,intraoperative skill-ful manipulations and postoperative supports and morbidity management.%目的：分析70岁以上高龄病人胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)的临床资料并探讨其围手术期处理方法。

方法回顾性分析老年人行 PD 的临床资料,将64例60岁以上 PD 手术病例分成高龄组(≥70岁,n=33)和低龄组(<70岁,n =31)两组,比较两组术前合并症、术后并发症发生率及死亡率。

结果高龄组与低龄组比较,高龄组术前合并症(主要是合
并心肺疾病及低蛋白血症)的发生率明显高于低龄组(69.7%比38.7%,P =0.023),两组比较差异有统计学意义(P <0.05)；两组术后并发症发生率比较(54.5%比
54.8%,P =1.000)和死亡率比较(12.1%比12.9%,P =1.000),差异无统计学意义
(P >0.05)。

结论术前矫治并存疾病并评估手术风险,术中精细操作,术后积极防治并发症,高龄病人行 PD 是安全可行的。

【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2015(000)004
【总页数】5页(P219-222,226)
【关键词】胰十二指肠切除术;高龄病人;围手术期
【作者】侯金坪;智绪亭
【作者单位】250012 济南，山东大学齐鲁医院肝胆外科;250012 济南，山东大学齐鲁医院肝胆外科
【正文语种】中文
【中图分类】R619;R592
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)自1935年由Allen Whipple 等人介绍及推广以来，目前已成为壶腹周围恶性肿瘤和某些良性疾病的
标准手术术式。

PD手术涉及脏器多、创伤大、手术时间长，术后并发症发生率较高，而高龄肿瘤病人常合并多种基础疾病，心肺功能及肝功能都有一定程度的减退，研究其手术风险及围手术期处理，具有重要的临床意义。

本文回顾性分析山东大学齐鲁医院高龄PD病人临床资料，探讨其围手术期处理方法。

一、一般资料
2004年8月至2014年8月老年人行PD的临床资料，≥70岁病人为高龄组，共33例，其中男性20例，女性13例，年龄70～77岁，中位年龄72岁；其中胰
头癌6例，胆总管下段癌8例，十二指肠乳头癌8例，十二指肠癌5例，壶腹部
癌6例，均经术后病理确诊；大于60岁小于70岁病人为低龄组，共31例，其
中男性22例，女性9例，中位年龄66岁；其中胰头癌6例，胆总管下段癌10例，十二指肠乳头癌6例，十二指肠癌4例，壶腹部癌4例，十二指肠良性肿瘤
1例，亦均经术后病理确诊。

术后均进入外科监护室监护治疗。

二、手术方法
1.术前准备术前均行血液学检查、心电图、胸片、肺功能、心脏彩超等对病人全
身情况进行评估，高龄病人加行动态心电图、双下肢动静脉彩超、颈动脉彩超、血气分析等检查，积极治疗术前合并症，高龄病人常规监测血压、血糖，改善肺功能，高龄组9例病人术前行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)减黄并营养支持，3例诊断不
明且合并黄疸的病人术前行经内镜鼻胆管引流术(ENBD)减黄及活检，低龄组有9
例行PTCD，5例行ENBD。

2.手术方式在静脉复合及气管插管全身麻醉下施行PD (Child术式)，术毕分别于
胰肠吻合口和胆肠吻合口处放置引流管。

胰肠吻合法为套入法和胰管空肠吻合术。

所有病人术后常规禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸治疗以及常规生长抑素或其类似物治疗。

高龄病人组均由熟练外科医师行手术操作。

三、并发症诊断
1.术后胰瘘诊断标准①参照国际胰瘘研究组(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)[1]标准：术后3 d胰肠吻合口引流液淀粉酶超过血清值3倍。

依据胰液性状、腹部体征、体温、辅助检查(B超或CT)、术后3周引流量、再次手术、感染征象及再入院等情况将胰瘘分为A、B、C三级。

②胆漏：术
后第2天开始，经腹腔引流管引出的液体内含有胆汁，无论引流量大小均视为胆
瘘。

③术后出血诊断标准：参照ISGPS标准[1]：术后腹腔引流管出血或消化道出血，血红蛋白下降超过30 g/L或出现明显低血容量表现，需要输红细胞超过3单位或需要有侵袭性处理(如动脉栓塞、内镜下治疗或再次手术探查)。

④术后胃排空延迟(DGE)诊断标准[2]：术后10 d胃减压量仍大于300 ml/d或拔除胃管进食后
由于呕吐需重置胃管，或除去其他并发症原因后术后14 d仍不能经口进食，并经上消化道造影证实胃液潴留、胃蠕动功能差。

⑤肺部感染：咳嗽、痰量多，影像学检查示肺部感染灶。

心脏并发症由专科医师诊断。

四、统计学方法
采用SPSS(19.0版)进行分析，计数资料进行卡方检验，因数据较小，按确切概率
法进行分析。

P<0.05为差异具有统计学意义。

一、两组病人术前合并症比较
高龄组(>70岁)33例，低龄组(60～69岁)31例，两组比较，冠心病发生率差异(P=0.027)、呼吸系统疾病发生率差异(P=0.006)、低蛋白血症发生率差异
(P=0.043)均有统计学意义(P<0.05，表1)，而在高血压发生率差异(P=0.776)、
糖尿病发生率(P=0.704)、贫血发生率差异(P=0.263)均无统计学意义(P>0.05，表
1)。

二、两组病人术后并发症比较
两组病人术后并发症共35例，发生率54.6%，高龄组并发症发生率54.5%，低龄组54.8%，两组病人在出血、吻合口漏、感染、胃动力障碍、心律失常及心肌梗
死等并发症发生率均无统计学意义(P>0.05，详见表2)。

三、两组病人死亡率比较
高龄组死亡4例(3例肺部感染导致呼吸衰竭，1例腹腔内出血)，死亡率为12.1%；低龄组死亡4例(2例出血，1例肺栓塞，1例肺部感染)，死亡率为12.9%，两组
死亡率比较，差异无统计学意义(P=1.000)。

随着人类预期寿命的延长，随之而来的问题是面对一个持续增加的高龄肿瘤病人群体，是否能安全进行大手术治疗。

以往将70岁以上、营养较差的病人列入胰十二指肠切除术的禁忌证，He等[3]分析全美39 463例因胰腺肿瘤施行的胰腺切除手术，其中72.3%为PD手术。

单因素分析显示≥70岁年龄病人手术死亡率明显高
于50～69岁年龄组和50以下年龄组(8.8%比4.7%)。

然而近年来已有较多报道
高龄病人亦可较安全的行手术治疗，但前提是必须注意其围手术期的处理[4-5]。

对于高龄病人行PD治疗，围手术期处理主要包括三个方面：术前合并症(并存病)的纠治、调整；术中注意事项；术后管理：重要脏器的维护、营养、抗感染以及并发症的处理。

本组研究结果显示：高龄病人入院时全身状况较差，存在多种基础疾病，合并症出现率高于低龄组(69.7%比38.7%，P=0.023)，因此，老年病人术前检查应更为详细完善，充分评估病人全身情况，衡量手术风险，切忌盲目、匆忙对高龄病人行胰十二指肠切除术。

术前应做好充分的准备工作，除常规术前保肝和改善营养状况外，应积极治疗合并症，尤其是高龄病人常见的冠心病、糖尿病、高血压、呼吸系统疾病及低蛋白血症。

对于高龄病人常规给予扩张心脏血管的药物，合并心血管疾病者，除常规心电图、心脏彩超检查外，行动态心电图了解心脏功能，对手术和麻醉作出预估，并积极改善心脏功能。

高血压病人应将血压控制在150/100 mmHg以下，且血压必须稳定1周左右后再行手术[6]。

糖尿病的代谢紊乱及其并发病，使病人
对手术耐受力显著降低，应激反应明显增强、抗感染力降低和组织愈合能力差等，均在一定程度上造成了手术危险性和各种并发症的增加[7]，因此，围手术期病人
的血糖应控制在合适的范围。

对于高龄糖尿病病人，无论病人原来是否使用长效胰岛素或口服降糖药，均应术前3 d使用或改用正规胰岛素静脉滴注，控制血糖接
近正常水平，即血糖8.4 mmol/L左右，尿糖维持(±～+)，尿酮(-)较为合适。

对
于急诊手术病人，有人认为术前血糖应控制在8.3～13.9 mmol/L，方可行手术治
疗[8]。

对合并慢性呼吸系统疾病者，行胸片、肺功能或血气分析测定，术前戒烟，教会病人咳嗽咳痰，深呼吸锻炼，改善肺功能，予祛痰解痉、平喘止咳，有肺部感染者，予抗生素治疗。

高龄肿瘤病人长期消耗，常合并低蛋白血症，如白蛋白低于30 g/L，应加强营养支持，必要时予人血白蛋白输注，纠正白蛋白在35 g/L以上时则手术较为安全。

此外对于高龄病人，建议常规术前行下肢动静脉彩超，评估血栓风险，以减少术后肺栓塞和心肌梗死的发生。

治疗基础疾病时，最好请相关临床科室会诊，指导个体化治疗，并协助评估手术风险，严格控制手术适应证，而一旦术前准备不能达到满意效果，则不应强行施行胰十二指肠切除术。

关于术前是否需要实施减黄，已是多年争论的话题，至今仍然没有明确的参考标准。

有报道指出术后出血的危险因素为高血压病,术前胆红素水平≥171 μmol/L，手术
失血量≥700 ml，腹腔感染[9]，尤其是壶腹周围病变病人，常常出现较为严重的
高胆红素血症及肝功能损害，由此引起的凝血功能障碍是术中创面出血、术后胃肠道出血和腹腔内出血的主要原因之一[10]。

部分学者提出可行术前减黄处理，但反对意见颇多，指出施行术前减黄者胆道引流相关并发症和围手术期感染相关并发症有明显增高。

因此不应仅仅单纯以胆红素水平作为主要减黄的标准，而要综合考虑年龄、全身情况等多方面因素。

对于高龄病人，因其常合并多种基础疾病，术前准备时间相对较长，当黄疸值高于171μmol/L并且全身情况较差时，予术前减黄治疗，可降低肝损害，改善凝血，降低术中及术后出血发生率。

胰十二指肠切除术是复杂耗时的大型手术，对术者要求较高，而高龄病人合并症多，对手术、麻醉的耐受性差，因此手术者操作应轻柔熟练，有报道熟练的胰腺外科医师可降低术后胰漏的发生率。

术中应精细操作，尽量减少出血，特别注意胰头周围血管(胰十二指肠上、下血管，肠系膜上血管，门静脉)和钩突的处理，处理胃十二指肠动脉、胃右动脉或胰十二指肠下动脉时应予以双重结扎或缝扎，断端适当留长，减少因线结滑脱引起的术后早期出血。

在手术中采取胰腺空肠套入U形交锁缝合，
可在一定程度上降低胰漏发生率[11]，胰肠吻合口置双套管引流管，以便术后发生胰漏时予持续腹腔引流和冲洗。

置双腔胃管，术中将鼻肠管放入胃肠吻合口的输出袢肠管内，以利于术后肠内营养。

术中应用抗生素1次，超过3 h追加1次。

近年来随着手术技巧的提高、术式的革新以及围术期处理的完善和加强，各大型医院和医学中心PD术后死亡率已降至5%以下，但PD术后并发症的发生率仍高(40%～50%)[12]。

有文献报道，年龄>75岁病人PD术后病死率可高达24.4%，而并发症发生率也比年龄<70岁的病人明显增高[13-14]。

因此术后应密切观察病人病情变化，对于并发症早发现、早处理。

从本组死亡病例可以看出，高龄病人胰十二指肠切除术术后较危险的并发症有胰漏、术后出血、严重肺部感染和肺栓塞。

术后积极预防和处理此类并发症可提高高龄病人治疗效果。

胰漏的预防，除注意手术方式(特别是胰-肠吻合的方式)的选择外，术后应使用抑制胰腺分泌药物，注意观察引流管液颜色、量，引流管不宜过早拔除，测定引流液淀粉酶活性>1000 U/L可确诊胰漏，此时可予持续腹腔冲洗，并积极抗感染、营养支持。

本组病例中共11例胰漏病人，A级7例，B级4例，均保守治愈。

胰十二指肠切除术后出血可分为腹腔内出血和消化道出血，本组7出血病例中3例消化道出血，均经保守治疗治愈；4例腹腔内出血，死亡3例，此4例腹腔内出血，均发生于术后7 d以上(晚期出血)，晚期出血多因胰漏、胆漏、腹腔感染引起，尤其胰液腐蚀性强，易腐蚀血管残端引起出血，因此术后积极预防和治疗胰漏是预防晚期出血的重要措施。

先兆出血是预测出血的重要征象[15]，需重视腹腔引流管或消化道的小量出血。

而一旦发生出血，鉴于高龄病人耐受力差，短期内承受二次手术打击能力弱，最好在输血补液维持生命体征稳定情况下，首选介入治疗，如上述处理不能明确出血部位及原因，再选开腹探查。

老年人由于免疫功能减退、呼吸系统老化、肺功能减退、呼吸道抗病能力差，基础疾病多样，肺部极易感染。

其发病率高，预后差，死亡率高(11%～26%)[16]，年
龄、结构性肺病和低蛋白血症可以增加术后肺部感染的风险，尤其高龄及白蛋白<30g/L是老年肺部感染的危险因素，而血浆白蛋白含量的提高可以降低术后肺部感染的风险[17-18]。

本组病例中高龄组死亡4例，3例由严重肺部感染、呼吸衰竭所致，因此对于高龄胰十二指肠切除术病人肺部感染不可轻视。

术后一方面继续注意肺功能的维护，包括湿化气道、雾化祛痰、鼓励病人积极咳嗽排痰等，一方面要避免使用单种抗生素，老年病人院内肺部感染病原菌以革兰阴性菌为主[19]，一般双联使用头孢二、三代+硝唑类，并根据细菌培养及耐药试验调整抗生素，另外要特别注意病人营养状况，维持水电解质平衡，治疗低蛋白血症。

而一旦发生严重肺部感染引起呼吸衰竭，鉴于大部分胰腺外科科室并无呼吸机配备及特殊抗生素使用权，最好早期转入ICU治疗。

老年肺栓塞病人临床表现不典型，误诊率较高，常引起严重后果[20]，本组病例中高龄组无病人发生肺栓塞，低龄组发生1例并死亡。

对于肺栓塞的术后处理主要以预防为主，除有严重渗血或者肝功能异常凝血障碍病人，否则术后一般不予应用止血药物，对于肺栓塞危险因素较多的病人，术后可应用低分子肝素钠预防性抗凝治疗，要嘱托病人早期下床活动，卧床期间，适当翻身及活动下肢。

目前大量临床资料表明，高龄病人行胰十二指肠切除术并不增加病死率和并发症的发生率，本组研究结果也显示，虽然高龄组术前合并症发生率高于低龄组，但行胰十二指肠切除术后并发症发生率和死亡率与低龄组比较差异没有统计学意义，高龄不是胰十二指肠切除术的禁忌证。

通过术前矫治并存疾病并评估手术风险，术中精细操作，术后积极防治并发症等措施，加强整个围手术期处理，高龄病人也可安全行胰十二指肠切除术。