团体医疗保险课件

无 50%（双职工子女，父 母双方同时为子女投 保，保险金额不变，但
赔付比例升级为 100%）
无
无
10,000元/人
350元
每天住院床位费 以当地社会基本医疗保
限额
险支付计算标准为限
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2011年度投保方案简介
p 方案二（限员工投保）：
保险责任
赔偿说明
保险金额
年交保费
重大疾病保险金（可与方案 重大疾病保险金 5万元（四十周岁以上投
• 生育相关治疗费用；
• 牙科疾病；
• 意外伤害的医疗费用（员工子女除外）
• 投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发
票进行索赔的；
• 持手写发票（非电脑打印发票）索赔的（由于医疗机构原因无机打发票
的除外）；
• 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或注明药品名称和规格的
处方（需清晰可辨） ；
方案一
综合医疗和重大疾病保险
方案二
重大疾病保险
方案三
意外及疾病身故保险
方案四
住院津贴保险
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2011年度投保方案简介
p 方案一（员工部分）：
保险责任 重大疾病保险金
赔偿说明 重大疾病保险金给付
门诊医疗费用赔付比例
90%
疾病门诊（意 每次门诊检查费限额
无
外医疗及生育
相关除外）
每天门诊限额
p 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； p 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； p 核爆炸、核辐射或核污染； p 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常； p 保险生效时或生效30日内（续保除外）。
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ห้องสมุดไป่ตู้14
主要的保险除外责任
p 意外及疾病身故保险因下列原因造成被保险人身故或残疾的， 保险人不承担给付保险金责任：
2011年员工团体医疗介绍
2011年5月31日
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目录
p 2011年度投保方案简介 p 日常沟通与索赔情况查询 p 主要的保险除外责任
p 投保前应注意的基本事项 p 新进员工参保方式
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2011年度投保方案简介
2011年度的保险方案和保险责任，与2010年度的保险方 案完全相同。
• 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；
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主要的保险除外责任
综合医疗保险因下列情形之一，造成被保险人或连带被保险人 门诊急诊医疗、住院医疗费用支出的，保险公司不承担给付 保险金责任：
p 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定）， 精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
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主要的保险除外责任
p 重大疾病保险因下列情形之一，导致被保险人发生疾病并 达到重疾状态或进行手术的，保险公司不承担给付保险金 责任：
p 投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害； p 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕； p 被保险人服用、吸食或注射毒品；
p 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有 效行驶证的机动车；
p 变性手术、人体试验； p 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； p 在非保险公司指定医院就诊的； p 被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台
湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；
p 非保险公司约定的急诊情况在保险公司非指定医院治疗的费用； p 代诊、代配药、外配药； p 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； p 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染 p 各种不孕不育症、性功能障碍、人工生殖、避孕和绝育手术的诊疗项目
一中的重大疾病一同投保） 给付
保，保额降低为3万元）
85元
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2011年度投保方案简介
p 方案三（限员工投保）：
保险责任
赔偿说明
保险金额 每人年交保险费
意外及疾病身故 保险
意外身故、或意外 残疾、疾病身故
10万元
85元
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2011年度投保方案简介
p 方案四（限员工投保）：
姓名
服务内容 联系电话
李玉萍 日常咨询
张岚
日常管理
张敏
项目经理 、
邮箱地址
员工索赔情况查询 您可以使用平安统一员工网上理赔信息自助查询系统(见下页)， 进行本人及家属的理赔详细信息查询，该系统将每周更新一 次理赔信息。
或您可以向平安上述日常咨询人员进行查询，或向贵司员工医 疗保险项目经办人进行咨询。
保险责任
门诊（疾病 +意外）
赔偿说明
50%（双职工子女，父
门诊医疗费用赔 付比例
母双方同时为子女投 保，保险金额不变，但
赔付比例升级为
100%）
每次门诊检查费 限额
无
每天门诊限额
无
保险金额
每人年交保险费
综合医疗保 险
住院（疾病 +意外）
免赔额
住院医疗费用赔 付比例（疾病+
意外）
每次住院检查费 限额
免赔额
保险责任 住院津贴保险
赔偿说明
保险金额
年交保费
按照实际住院天数， 每天给付定额津贴， 既往症除外，最多给 付180天
上海、广州100元/天
福州、成都(含西安/昆 明) 60元/天
其他地区40元/天
上海、广州90元
福州、成都(含西 安/昆明)45元
其他地区30元
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日常咨询与投诉
保险公司联系人
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日常咨询与投诉
p 网上员工理赔信息自助查询系统： http:\\
注：选择 “被保险 人”-----输 进登录名 TYGZ 。
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日常咨询与投诉
1)输入员工本人姓名+身份证号码或报案号（员工收到理赔短信中会提示报案号） 进行查询，点击“查看”按钮，即可查询到自己理赔信息。。
p 1、投保人的故意行为； p 2、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人
点击信息条中的“查看”项，则您可 以进一步了解到您的详细理赔信息。
2）如查不到相关信息，请联系保险公司李玉萍电话：；张岚电话 或者发邮件咨询；
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主要的保险除外责任
综合医疗保险因下列情形之一，造成被保险人或连带被保险人 门诊急诊医疗、住院医疗费用支出的，保险公司不承担给付 保险金责任：
无
免赔额
无
综合医疗
住院医疗费用赔付比例
95%
疾病住院（意 外医疗及生育
相关除外）
每次住院检查费限额 免赔额
每天住院床位费限额
无
无
以当地社会 基本医疗保 险支付计算
标准为限
保险金额 每人年交保险费 50,000元/人
10,000元/人
367元
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2011年度投保方案简介
p 方案一（员工子女部分）：