医疗技术备案申请书(模板)
医院新科室备案申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，我单位拟增设新科室，现将有关事项申请备案如下：一、申请单位基本情况1. 单位名称：____________________2. 单位性质：____________________3. 住所：____________________4. 法定代表人：____________________5. 执业许可证号：____________________6. 医疗机构类别：____________________7. 医疗机构级别：____________________8. 医疗机构执业范围：____________________二、新科室基本情况1. 科室名称：____________________2. 科室性质：____________________3. 科室负责人：____________________4. 科室人员构成：____________________5. 科室诊疗设备：____________________6. 科室诊疗项目：____________________7. 科室服务对象：____________________8. 科室工作流程：____________________三、新科室设置依据1. 医疗市场需求：随着社会经济的不断发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，增设新科室能够满足患者多样化的就医需求。
2. 医疗技术发展：近年来，医疗技术取得了长足的进步，增设新科室有助于推动医疗技术的应用和推广。
3. 医疗资源配置：增设新科室有助于优化医疗资源配置，提高医疗资源的利用效率。
4. 医疗机构发展规划：根据我单位的发展规划，增设新科室是提升医院整体实力、增强竞争力的需要。
四、新科室设置必要性1. 满足患者需求：增设新科室能够提供更加专业、全面的医疗服务，满足患者多样化的就医需求。
医疗机构登记备案项目申请书
医疗机构登记备案项目申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制外出健康体检备案表参加外出健康体检的医务人员名单医疗美容服务项目申报表请在□中划“√”申报单位：申报日期：医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限美容外科1．一级项目（1）头面部：□重唇修复术□招风耳矫正术□眉修整术□眉提升术□重睑成形术□下睑袋矫正术□内眦成形术□隆鼻术□鼻尖成形术□隆鼻术后硅胶取出术□鼻小柱及鼻孔成形术□唇峰、薄唇增厚术□唇珠美容术□厚唇矫正术□酒窝成形术□唇系带成形术□颞部填充术□隆颏术□颊脂肪垫去除术（2）乳房、躯干：□乳头内陷矫正术□乳头乳晕缩小术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）（3）会阴部：□处女膜修补术□阴蒂肥大缩小术□小阴唇成形术（4）其他：□体表小肿瘤切除术□瘢痕切除缝合术□穿耳孔术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）□酒渣鼻切割术□皮肤肿物切除术□腋臭手术□毛发移植术□自体脂肪注射移植术□皮肤扩张器技术□A型肉毒毒素美容注射2．二级项目（1）头面部：□隐耳矫正术□杯状耳矫正术□耳畸形矫正术□菜花耳矫正术□驼峰鼻矫正术□鹰钩鼻矫正术□鼻畸形矫正术□鼻翼缺损修复术□颞部除皱术□额部除皱术□内窥镜下除皱术□中面部除皱术（2）乳房及躯干：□隆乳术□乳房下垂矫正术□乳房液态填充物取出术□脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml) （3）会阴部：□阴茎延长术□阴茎增大（增粗）术□阴道紧缩术3．三级项目（1）头面部：□全颜面皮肤磨削术□全颜面及颌颈部除皱术□不良文饰修复术（2）乳房、躯干：□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml) 4．四级项目（1）头面部：□颧骨降低术□下颌角肥大矫正术□上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：□巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂) □腹壁成形术美容牙科项目（暂不分级）1．牙齿美容修复技术□牙齿形态修整□牙齿漂白□复合树脂粘结修复□瓷贴面修复□嵌体修复□桩核冠修复□金属烤瓷冠桥修复□全瓷冠修复□临时冠修复□可摘局部义齿美容修复□全口义齿美容修复□即刻义齿美容修复□种植义齿美容修复□粘结固定桥美容修复□柔性义龈美容修复□隐形义齿美容修复□套筒冠义齿美容修复□覆盖义齿美容修复2．牙周美容技术操作□洁治术□牙龈切除术□牙龈成形术□牙冠延长术□根尖复位瓣术□侧向转位瓣术□双乳头瓣移位术□冠向复位瓣术□自体游离龈瓣移植术□牙周引导组织再生术□牙槽骨修整术3．牙牙合畸形美容矫治□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计□常见错牙合畸形的矫治□正颌外科病例的正畸矫治□活动性矫治器矫治□功能性矫治器矫治□固定矫治器矫治美容皮肤科项目（暂不分级）1.无创治疗项目□内服、外用药物美容治疗□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质□红外线治疗□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质□冷喷治疗敏感性皮肤□药物导入调节肤质□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质□其他针对皮损或缺陷的无创治疗2.有创治疗项目（1）微创治疗项目□物理治疗：冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗□抽吸、注射及填充：局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗□化学剥脱□激光和其它光（电磁波）治疗：□激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物□强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗□其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力疗法□其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗（2）手术项目□皮肤肿物切除（美容目的）□拔甲术□刮除术□腋臭手术□足病修治术□酒渣鼻切割术□自体表皮移植术□毛发移植术□酒窝成形术□多汗症治疗□皮肤磨削□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）1．可开展一级项目的机构。
(完整版)第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
项目编号□口□口□口□□口口第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： ____________________________申请技术：____________________________申请日期：____________________________受理机构：___________________________受理日期：____________________________年月填写说明申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰二、本申请书一式10 份，用A4 纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目相关的《知情同意书》模板7、开展本项目的风险评估与应急预案8、相关的临床试验研究报告飞医疗机构基本情况主要技术人员情况1. 项目人员总体情况2. 项目负责人简况3. 主要工作人员简况A4. 主要工作人员简况B5. 主要工作人员简况C三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础四、相关辅助设施情况10五、开展本项目的目的、意义和实施方案1. 目的和意义2. 实施方案六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3. 禁忌证4. 不良反应5.技术路线6.质量控制措施7.疗效判定标准和评估方法8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）七、本机构医学伦理委员会意见负责人：年月日八、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。
技术负责人:科室负责人:法定代表人:单位公章。
医疗技术帮扶申请书
医疗技术帮扶申请书
尊敬的医疗技术帮扶委员会:
我是来自XXX地区的一名患者/医务工作者(请选择适用身份)。
鉴于我个人/本地区(请选择适用情况)在医疗技术方面的困难和需求,特此向贵委员会申请医疗技术帮扶。
(如为患者,请简要说明病情和目前所面临的医疗技术困难;如为医务工作者,请概述所在地区医疗技术水平及存在的不足)
通过贵委员会的帮扶,我们期望能够获得以下支持:(请根据实际需求,列出所需的医疗设备、技术培训、远程诊疗等)
上述帮扶将极大地改善我/本地区的医疗条件,提高诊疗水平。
我们将珍惜并充分利用这一宝贵资源,努力为更多患者提供更优质的医疗服务。
感谢贵委员会的关注和支持!
此致,
敬礼!
申请人:(患者/医务工作者姓名)
申请日期:。
医疗项目备案申请书模板范文
医疗项目备案申请书模板范文医疗项目备案申请书模板范文导言：近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增长，医疗项目备案申请成为医疗机构必须进行的一项重要工作。
医疗项目备案申请书是医疗机构向相关部门提交的一份文件，它详细描述了医疗项目的内容、目标和实施计划等。
一、背景介绍：医疗项目备案的重要性和意义1. 指出医疗项目备案的背景和重要性，在这个信息爆炸的时代，医疗机构为了提供更好的服务和满足患者需求，不断推陈出新，推出新的医疗项目，这些项目往往需要经过备案手续才能得以实施。
2. 强调医疗项目备案的意义，它可以保证医疗项目的安全性、有效性和可行性，为患者提供最好的医疗服务，减少医疗事故和错误。
二、医疗项目备案申请书的基本内容1. 项目概述：简要介绍医疗项目的名称、定位和主要内容，包括项目的目标和预期效果等。
2. 实施计划：详细描述医疗项目的实施计划，包括项目的步骤、时间表和人力资源安排等。
3. 技术和设备要求：列出医疗项目所需的技术和设备要求，包括相关的检测设备、手术器械和药品等。
4. 资金和费用预算：列出医疗项目的资金来源和费用预算，包括项目的投资、成本和收益等。
5. 风险评估和控制：对医疗项目的风险进行评估，并提出相应的控制措施，确保项目的安全性和可行性。
6. 组织架构和人员安排：描述医疗项目的组织架构和人员安排，包括相关的职责分工和岗位设置等。
三、对医疗项目备案申请书模板范文的分析和讨论1. 分析医疗项目备案申请书模板范文的结构和内容，指出其中每个部分的重要性和必要性。
2. 讨论医疗项目备案申请书模板范文的优点和不足，分析其在实际应用中可能遇到的问题和挑战。
四、医疗项目备案的流程和要求1. 描述医疗项目备案的流程和要求，包括备案申请的途径和材料准备等。
2. 强调医疗机构在备案申请过程中需要注意的事项，以及备案成功后的后续工作和管理。
五、个人观点和理解：在我看来，医疗项目备案申请书模板范文起到了指导和规范的作用。
医院医疗技术准入申请书(模板)
XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。
3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。
4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。
6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。
7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。
一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。
河南省限制类医疗技术临床应用备案表
附件3
河南省限制类医疗技术临床应用备案表
一、医疗机构基本信息
医疗机构名称 （盖章）
医疗技术临床应用管 理委员会联系人
所在部门
二、申请术类别（打勾） 国家限制类
首次备案
备案类别（打勾）
首例开展日期： 重新备案
既往备案日期：
省级限制类
年 月 日，申请备案日期： 年 月 日
年月日
技术
（一）
（二）
医疗技术名称 （请 务必按照附件1、2所 列名称，规范填写）
如以上申请
备案技术包 含分项技
（三）
术，请在右 侧栏目分别
（四）
注明 （五）
（六）
应用科室名称
姓名
执业证书编号
姓名
执业证书编号
具备资质人员信息 （可另附页）
三、自查评估信息 1、所依据的医疗技 术管理规范/专家共
识名称 管理委员会 参会人员：
2、评估形式（打勾） 伦 参理 会委 人员 员会 ：
其他形式（请具体说明）：
3、评估主要内容
4、评估结果（打勾）是否符合相应医疗技术管理规范要求： 是 否
四、医疗机构意见
是否同意开展该类别 技术（打勾）
是
否
法定代表人意见 签字（盖章）：
说明： 1、关于医疗技术名称规范填写：如“神经血管介入诊疗技术”为医疗技术名称，“颅内动脉 瘤血管内治疗技术”为分项技术名称；再如“妇科内镜”为医疗技术名称，“腹腔镜下卵巢 癌全面分期手术”为分项技术名称。 2、关于评估主要内容：须严格根据其功能、任务和自身条件、能力等，综合评估是否符合国 家和我省要求，以及建立完善相关技术临床应用管理制度等情况。
医疗备案申请书
尊敬的[医疗机构备案管理部门名称]：我单位[单位名称]，依据《医疗器械监督管理条例》及《医疗器械生产监督管理办法》等相关法律法规，现向贵部门申请进行医疗备案。
为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况说明如下：一、备案基本信息1. 单位名称：[单位名称]2. 法定代表人：[法定代表人姓名]3. 地址：[单位地址]4. 联系人：[联系人姓名]5. 联系电话：[联系电话]6. 电子邮箱：[电子邮箱]二、备案项目及类别1. 项目名称：[项目名称]2. 类别：[类别名称]3. 生产/经营许可证号：[许可证号（如有）]三、备案依据及理由1. 依据《医疗器械监督管理条例》第二十一条，我单位具备从事医疗相关业务的条件，特申请进行医疗备案。
2. 我单位具有合法的生产、经营资质，并严格按照相关法律法规和标准要求，保证产品质量和安全。
3. 我单位致力于为患者提供优质、高效的医疗服务，通过医疗备案，可以更好地规范业务流程，提高服务质量。
四、备案条件及承诺1. 我单位具备以下条件：a. 具有健全的组织机构和管理制度；b. 具有符合国家标准的生产、经营场所；c. 具有符合国家标准的生产、经营设备；d. 具有符合国家标准的质量管理体系；e. 具有符合国家标准的产品质量检测能力；f. 具有符合国家标准的生产、经营人员；g. 具有符合国家标准的产品技术要求。
2. 我单位承诺：a. 严格遵守国家相关法律法规，保证产品质量和安全；b. 严格执行生产、经营规范，确保业务合法、合规；c. 积极配合贵部门开展监管工作，及时整改存在问题；d. 加强内部管理，提高服务质量，为患者提供优质、高效的医疗服务。
五、申请材料1. 本申请书；2. 法定代表人身份证明；3. 单位营业执照；4. 生产、经营场所证明；5. 生产、经营设备清单；6. 质量管理体系文件；7. 产品质量检测报告；8. 生产、经营人员名单及资格证书；9. 其他相关证明材料。
请贵部门予以审查，并尽快给予答复。
《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》
附件3：项目编号□□□□□□□□□□□□内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：年月日内蒙古自治区医学会内蒙古自治区医师协会二○一○年一月制申请须知一、本《申请书》内容均为真实信息。
二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。
三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。
四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。
五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章：年月日填表说明一、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。
二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式8份，用A4纸打印。
五、电子版申请书1份，以电子邮件的形式发送至*******************。
六、本申请书应附以下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 卫生行政部门要求的其他相关文件。
七、项目编号由自治区医学会填写。
一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）五、该项目的应急预案和风险评估六、申请单位意见七、主管部门意见附件2：内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核流程（试行）第一条为规范自治区医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。
医疗技术备案申请表
**县人民医院医院医疗技术备案申请表申请技术名称人工永久性起搏器植入术申请科室心血管内科负责人沈贵林申请日期2017-02-25二〇七年二月五、自我评估报告（主要包括与相应技术规范相适应的科室设置情况；实施的目的、意义和实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等）随着人民生活水平的提高，人口老龄化的增加，心血管疾病已经成为人类健康的第一大杀手，越来越多的患者需要进行介入手术，包括永久性起搏器植入术，冠脉造影及支架植入术，左室造影术等；大量病人需要进行介入手术。
上级大医院目前一床难求，医疗服务能力难以满足患者迅速增长的要求，根据国家医疗战略要求90%左右的患者要求在当地进行治疗；在这样的背景下，我们医院经过长期的发展，目前已经具备了心血管内科，心胸外科，血管外科，脑外科，重症监护室等各项专科，有与之相适应的相关设备，能够保障手术开展过程中发生的各种问题及并发症；且随着我院逐步发展，目前已经拥有床位800余张，共开设22个专科，目前正准备申报三级乙等医院，发展心血管介入技术，符合我院目前的发展要求和任务。
科室设置情况：心血管内科：成立心血管内科2002年目前有46张床位；胸外科：床位44张，目前浙江医院胸外科专家长期进驻帮扶；重症监护室：目前床位30张，具有层流设施，呼吸机，床边X光机，床边超声，床边血液滤过等设备，完全符合心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科专业危重病人救治要求。
硬件配置情况：我院导管室目前经过改造：（1）符合放射防护及无菌操作条件。
（2）配备800mA,120KV以上的心血管造影机,具有电动操作功能、数字减影功能和"路途"功能,影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
（3）能够进行心、肺、脑抢救复苏,有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧检测仪等必要的急救设备和药品。
医疗机构备案申请书范本
医疗机构备案申请书范本申请人：XXX医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX电子邮箱：************邮政编码：XXXXXX卫生健康委员会：我们是一家位于XXX市XXX区的医疗机构，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构备案管理办法》等相关法律法规，我们特此向贵委提交医疗机构备案申请。
一、医疗机构基本情况1.医疗机构名称：XXX医疗机构2.医疗机构类型：综合医院/专科医院/诊所等3.医疗机构等级：未定级/一级/二级/三级等4.医疗机构负责人：XXX5.医疗机构联系方式：电话/邮箱/邮编等6.医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号二、医疗机构科室设置1.内科2.外科3.妇产科4.儿科5.眼科6.耳鼻喉科7.口腔科8.中医科9.康复科10.医学检验科11.医学影像科12.其他科室：XXX三、医疗机构诊疗项目1.普通诊疗2.急诊服务3.住院服务4.医学检验5.医学影像6.中医诊疗7.康复治疗8.其他诊疗项目：XXX四、医疗机构人员配置1.执业医师：XXX人2.注册护士：XXX人3.其他专业技术人员：XXX人4.医疗机构人员总数：XXX人五、医疗机构设备配置1.医疗设备：XXX2.诊断设备：XXX3.治疗设备：XXX4.康复设备：XXX5.其他设备：XXX六、医疗机构管理制度1.医疗机构内部管理制度：XXX2.医疗机构医疗质量安全管理：XXX3.医疗机构药品采购和储存管理：XXX4.医疗机构传染病防治管理：XXX5.医疗机构环境保护管理：XXX6.其他管理制度：XXX七、医疗机构发展规划1.医疗机构发展规划：XXX2.医疗机构服务能力提升：XXX3.医疗机构学科建设：XXX4.医疗机构技术创新：XXX5.医疗机构人才培养：XXX6.其他发展规划：XXX八、其他需要说明的事项1.医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》2.医疗机构不存在违反法律法规的行为3.医疗机构不存在医疗事故和纠纷4.医疗机构具备良好的医疗质量和安全管理体系5.其他事项：XXX特此申请，敬请审批。
第一类医疗技术定期评估审核申请书(完整资料).doc
年龄
学历
职 称
专 业
进修情况
（三）科室专用设备、实施
场
所
情
况
病室（ ）个
病床（ ）张
其
他
场
所
情
况
场所名称
面积（平方米）
专用设备情况
设备名称
型号及厂家
数量（台）
西门子双排螺旋CT
SOMATOMSPIRIT型，上海西门子公司
1
DR摄影机
HTKT-FC50型，北京华通
1
胃肠机
PLD5000型，珠海普利德
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医院
第一类医疗技术定期评估审核申请书
申请科室：科
申请时间：＿＿年＿月＿日
医务科 制
填表说明
一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。
二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。
三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。
四、填写人须保证所填写内容真实、确切。
五、对本表如有疑问请联系医务科。
一、申请科室基本情况
（一）科室负责人
姓 名
性 别
出生年月
毕业院校
专业
最高学历
工作年限
职 称
获得时间
职 务
专 长
工作
简历
进修
学习
情况
时 间
进修地点
进修专业
个人专业工作简述：
（二）学科人员
学历
结构
总人数
硕士
本科
专科及以下
主
要
人
员
情
(完整版)医疗技术备案申请书(模板)
中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称：穴位贴敷申请科室：针灸推拿科负责人：申请日期：2018 年06月06日联系电话：联系邮箱：-- 1 -承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请。
项目负责人签章 :科室负责人签章 :年月日- 2 -提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1 、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册 1 份；附加材料 1 份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成 JPG 文件）。
- 3 -一、项目所在科室情况(一)科室人员情况卫生技术人员其他总医生护士技术人员职计高中初高中初高中初高中初称人合级级级合级级级合级级级合级级级结数计职职职计职职职计职职职计职职职构称称称称称称称称称称称称5 5 1 1 3学历总计人数博士硕士本科专科及其他结构 5 2 3(二)主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间- 4 -（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医师执业证书编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述：- 5 -（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注- 6 -专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。
备案申请书(优秀6篇)
备案申请书(优秀6篇)在现在的社会生活中申请书与我们的关系越来越密切，不同的使用场景有不同的申请书。
那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是作者可爱的编辑给家人们整编的备案申请书【优秀6篇】，欢迎阅读，希望可以帮助到有需要的朋友。
备案申请报告篇一一、养猪场基本情况：xxxxxx养猪场，于20××年7月6日经xxxxxx市场监督管理局批准成立。
经营场所位于xxxxxx四组，占地面积3500m2(约5.3亩),租赁xxxxxxx原学校场地；经营者为xxx;经营范围为生猪养殖和销售。
目前共有管理人员及员工10名，养猪场以质量一、客户至上为宗旨。
二、项目概况：1、项目名称：xxxxxx养猪场生猪养殖项目2、建设性质：新建3、建设单位：xxxxxx养猪场4、建设地址：淮阴区南陈集镇双庄村4组5、建设内容：项目建设占地规模5.3亩，新建猪舍1幢，建筑面积1120平米，改造面积560平方米，其中原校舍改建猪舍3幢计420平方米、饲料间1幢计140平方米。
引进优质种猪104头，其中母猪100头，种公猪4头；年出栏量20xx头。
6、配套设备：配套设备总价40.168万元。
三、投资估算：项目总投资300万元，租用土地3500m2(约5.3亩);其中新建猪舍1120平方米，工程造价为0.12万元/m2;改造猪舍560平方米，工程造价为0.07万元/m2,本项目建筑工程投资共计173.6万元；配套设施费由排污管道、围墙、绿化等组成，本项目配套设施费共计32.86万元；附属工程费用为67万元；预备费包括基本预备费和涨价预备费，涨价预备费参照原国家计委《关于加强对基本建设大中型项目概算中“价差预备费”管理有关问题的通知》(计投资〔1999〕1340号)精神，投资价格指数按零计算。
基本预备费20万元。
四、预计经济效益：项目财务基准收益率税前为12%,税后为10%,计算期内项目投资财务净现值为93万元。
项目投资财务净现值大于零。
院内医疗技术备案登记表
院内医疗技术备案登记表一、基本信息：1.医疗机构名称：2.医疗机构级别：3.医疗技术备案登记表编号：4.登记日期：5.申请单位：6.申报人：8.申报科室：10.医疗技术科室现有医疗技术人员总数：11.申请备案的医疗技术种类及数量：二、备案依据：三、备案流程：1.申报科室收集相关资料，填写本备案登记表，并附上以下必要的资料：a.医疗技术操作手册；b.医疗技术培训记录；c.医疗器械购置、使用和维护记录；d.医疗技术负责人的资格证明；e.医疗技术人员的资格证明；f.安全隐患排查记录；g.医疗技术质量控制记录；h.其他相关资料。
2.申报科室将备案登记表及相关资料提交医疗机构科研技术管理部门。
3.科研技术管理部门审核备案登记表及相关资料，如发现问题，及时与申报科室沟通并协商解决。
四、备案内容：1.医疗技术种类及数量：a.技术名称：b.技术简介：c.技术操作手册编号：d.所需设备、器械名称及型号：e.技术人员资格要求：f.技术操作流程及注意事项：g.技术培训计划及实施情况：h.常见风险和应急措施：i.技术质量评估指标及控制措施：j.其他相关信息。
五、备案责任：申请单位负责人保证所提供的备案信息真实、准确，如有变动应及时向医疗机构科研技术管理部门进行报告。
六、备案期限与管理：备案有效期为三年，到期后需重新申请备案。
在备案有效期内，医疗机构应进行定期的技术质量控制评估和安全隐患排查，确保医疗技术的有效性和安全性。
七、附则：根据实际情况，医疗机构可对本登记表进行适当的调整和补充，并将调整后的版本提交医疗机构科研技术管理部门备案。
医疗技术备案申请报告
一、封面报告名称：医疗技术备案申请报告申请单位：（单位全称）申请时间：（具体日期）二、目录一、引言二、备案申请背景三、备案申请内容1. 医疗技术简介2. 医疗技术安全性评估3. 医疗技术有效性评估4. 医疗技术伦理审查5. 医疗技术临床应用情况四、备案申请单位基本情况五、备案申请单位医疗技术团队介绍六、备案申请单位设施设备情况七、备案申请单位质量控制与安全保障措施八、结论九、附件三、引言随着医学科学技术的不断发展，新的医疗技术不断涌现。
为保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，现将我单位拟开展的新医疗技术进行备案申请。
以下为具体报告内容。
四、备案申请内容1. 医疗技术简介（1）技术名称：[请填写技术名称]（2）技术来源：[请填写技术来源，如国内自主研发、国外引进等]（3）技术原理：[请填写技术原理，简述该技术的工作原理及特点]2. 医疗技术安全性评估（1）安全性评价依据：[请填写评价依据，如临床试验、专家评审等]（2）安全性评价结果：[请填写评价结果，包括安全性指标、不良反应发生率等] 3. 医疗技术有效性评估（1）有效性评价依据：[请填写评价依据，如临床试验、专家评审等]（2）有效性评价结果：[请填写评价结果，包括疗效指标、治愈率、好转率等] 4. 医疗技术伦理审查（1）伦理审查依据：[请填写审查依据，如伦理委员会审查、伦理审查标准等]（2）伦理审查结果：[请填写审查结果，包括伦理委员会意见、审查通过与否等] 5. 医疗技术临床应用情况（1）临床应用时间：[请填写临床应用开始时间]（2）临床应用科室：[请填写开展该技术的科室]（3）临床应用病例数量：[请填写开展该技术的病例数量]五、备案申请单位基本情况（1）单位名称：[请填写单位全称]（2）单位性质：[请填写单位性质，如公立医院、私立医院等]（3）单位地址：[请填写单位地址]（4）单位简介：[请填写单位简介，包括单位规模、科室设置、技术水平等]六、备案申请单位医疗技术团队介绍（1）团队名称：[请填写团队名称]（2）团队成员：[请填写团队成员姓名、职称、专业等]（3）团队简介：[请填写团队简介，包括团队成员的从业经历、技术特长等]七、备案申请单位设施设备情况（1）设备名称：[请填写设备名称]（2）设备型号：[请填写设备型号]（3）设备数量：[请填写设备数量]（4）设备简介：[请填写设备简介，包括设备功能、性能参数等]八、备案申请单位质量控制与安全保障措施（1）质量控制措施：[请填写质量控制措施，包括质量管理体系、质量控制流程等]（2）安全保障措施：[请填写安全保障措施，包括应急预案、安全培训等]九、结论根据以上报告内容，我单位认为[请填写技术名称]医疗技术符合《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，具备开展临床应用的条件。
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中医医院
医疗技术备案申请书
申请技术名称：穴位贴敷
申请科室：针灸推拿科
负责人：
申请日期： 2018年06月06日
联系电话：
联系邮箱： -
承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:
科室负责人签章:
年月日
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；
二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；
3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；
五、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
三、相关辅助设施情况
四、该项目的基本概况（另附页）
五、论证意见
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