基于医保持卡实时结算的风险与防范

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多措并举,构筑医保基金风险防控体系

多措并举，构筑医保基金风险防控体系医保基金是保障人民健康的重要财政资金，是构建全民医保体系的重要支撑。

由于人口老龄化和慢性病患者增加等因素，医保基金面临着不少风险挑战。

为了有效防范医保基金风险，保障基金安全稳健运行，需要采取多措并举的方式构筑医保基金风险防控体系。

一、加强监管和监测作为医保基金的管理者和监督者，相关部门需要加强对医保基金的监管和监测工作。

一方面要加强对医疗服务的监管，规范医疗行为，防止医疗机构滥用医保基金，另一方面要通过数据监测和风险评估，及时了解医保基金的使用情况，防范风险的发生。

二、建立风险评估机制建立医保基金的风险评估机制，对医保基金的使用情况、资金流动情况、风险敞口等进行评估，及时发现并解决医保基金的潜在风险。

根据风险评估的结果，及时调整医保基金的投资组合，降低风险敞口，保障基金的安全运行。

三、规范医药服务行为医药服务行为对医保基金的使用有着直接影响，因此需要建立健全的医疗服务规范，加强对医药服务行为的监管。

包括建立医疗服务价格管理机制、加强医保目录的调整和管理、推行按病种付费和按病例付费等措施，规范医药服务行为，减少医保基金的浪费和滥用。

四、加强对欺诈行为的打击医保基金面临着各种欺诈行为的威胁，例如虚假报销、虚假诊疗等，这些欺诈行为严重损害了医保基金的安全和稳健运行。

相关部门需要加强对医保欺诈行为的打击，建立健全的欺诈行为监测和处罚机制，利用大数据和人工智能等技术手段，及时发现和打击医保欺诈行为，保障医保基金的安全。

五、强化信息化建设信息化是构建医保基金风险防控体系的重要手段，可以通过信息化手段加强对医保基金的监测和管理，提高工作效率和监管水平。

例如建立医保基金的信息化系统，加强对医保基金使用情况的监测和分析，提高对医保风险的识别和应对能力。

六、加强对医疗服务质量的管理医疗服务质量对医保基金的使用情况和风险有着重要的影响。

需要加强对医疗服务质量的管理，建立健全的医疗服务评价体系，提高医疗服务的质量和效率，减少医疗事故和医疗纠纷，降低医保基金的风险。

医保实时结算的实际问题

医保实时结算的实际问题作者：暂无来源：《计算机世界》 2010年第16期医保的根本使命，是保障病人看得起病。

医保中心、医院、病人之间，形成了一个三角关系。

这个三角如何保持稳定和平衡，特别是推进三者之间信息的透明化与均等化，使得三者之间形成有效的制约和监管，已显得尤为急迫。

■ 本报记者谭啸从今年“五一”开始，北京职工医保年度最高支付限额提高至30万元。

除了报销额度提升之外，首都市民的医保结算模式也正在悄然发生着变化——“持卡就医、实时结算”正在从最初的试点阶段转向大范围铺开。

北京市自2009年开始启动医保实时结算试点，看病不用垫付全部医药费，而是直接由医保按比例报销，让老百姓切实感受到了便利和好处。

目前，市民拿着社保卡在部分试点医院进行门诊看病，就可以实时报销医疗费用，不必再像以前那样把一大堆票据（包括病历、处方、收据、化验单等）完好地保存起来交由单位去社保中心集中办理报销。

医保实时结算后，不仅报销周期大幅缩减（从过去的几个月缩短到实时），而且极大地方便了患者。

根据北京市人保局公布的消息，2010年上半年，北京将提前实现全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能，全市参保人员均可实现“持卡就医，实时结算”。

目前，社保卡实时结算的领域暂时限定在门诊，预计在今年第三季度，住院也将启用社保卡结算功能，届时社保卡将正式取代“蓝本”。

作为一项“民生工程”，医保实时结算的背后需要完备的信息系统作为支撑，要通过信息系统将医院与医保中心对接起来。

与组织内部的信息化建设相比，跨组织的信息化建设往往会尤其困难。

要让全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能，可以想象其背后的工作量和工作难度该有多么巨大——不仅是IT技术的应用、IT系统的实施，还要对原有的管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。

围绕医保实时支付，医院、患者、医保三方如何求得新的平衡，一些问题也随之显现，急待有关各方共同破解。

强势的医保《计算机世界》报采访发现，医院在实施医保系统的过程中普遍感觉很痛苦，在患者心目中处于强势地位的医院，在医保面前也变成了受钳制的“弱者”。

医保部门风险防控工作总结

医保部门风险防控工作总结近年来，随着医疗水平的不断提高和医疗需求的不断增加，医保部门的工作面临着更加复杂和严峻的挑战。

为了更好地保障人民群众的医疗权益，医保部门必须加强风险防控工作，确保医保资金的安全和合理使用。

在过去的一段时间里，医保部门在风险防控工作方面取得了一定的成绩，但也面临着一些问题和挑战。

首先，医保部门在风险防控工作中需要加强对医疗机构的监管和审核。

一些医疗机构存在虚假报销、超范围报销等违规行为，严重损害了医保资金的安全和合理使用。

因此，医保部门需要加强对医疗机构的监管和审核力度，建立健全的监管制度，严格审核医疗费用的报销情况，及时发现和纠正违规行为，确保医保资金的安全和合理使用。

其次，医保部门需要加强对参保人员的管理和监督。

一些参保人员存在恶意骗取医保资金的行为，严重损害了医保资金的安全和合理使用。

因此，医保部门需要加强对参保人员的管理和监督，建立健全的参保人员信息管理系统，加强对参保人员的监督和检查，及时发现和纠正违规行为，确保医保资金的安全和合理使用。

最后，医保部门需要加强对医保政策的宣传和解释。

一些参保人员和医疗机构存在对医保政策不了解或理解不到位的情况，导致医保资金的浪费和滥用。

因此，医保部门需要加强对医保政策的宣传和解释，提高参保人员和医疗机构对医保政策的了解和认识，减少因对政策不了解或理解不到位而导致的医保资金浪费和滥用。

总之，医保部门在风险防控工作中取得了一定的成绩，但也面临着一些问题和挑战。

医保部门需要加强对医疗机构的监管和审核、对参保人员的管理和监督、对医保政策的宣传和解释，确保医保资金的安全和合理使用。

只有这样，才能更好地保障人民群众的医疗权益，推动医保工作取得更大的成绩。

医保基金风险_应急预案

一、背景为保障医保基金安全，有效预防和应对医保基金风险，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用管理办法》等法律法规，结合实际情况，制定本预案。

二、适用范围本预案适用于医保基金使用过程中可能出现的各类风险，包括但不限于以下情况：1. 医保基金违规使用、骗保、冒领等违法行为；2. 医保基金收支不平衡、资金缺口等财务风险；3. 医保信息系统故障、数据泄露等网络安全风险；4. 医保政策调整、基金运行不稳定等政策风险。

三、组织机构及职责1. 成立医保基金风险应急领导小组，负责统筹协调、指挥调度医保基金风险应对工作。

2. 应急领导小组下设以下工作组：（1）信息收集组：负责收集医保基金风险相关信息，及时上报应急领导小组。

（2）调查处理组：负责对医保基金风险事件进行调查处理，确保及时、准确、公正。

（3）应急保障组：负责协调各部门资源，为医保基金风险应对工作提供保障。

（4）宣传报道组：负责医保基金风险应对工作的宣传报道，提高社会公众的知晓度和参与度。

四、应急响应流程1. 信息收集组发现医保基金风险信息后，立即上报应急领导小组。

2. 应急领导小组组织调查处理组对风险信息进行调查核实。

3. 根据调查结果，应急领导小组决定启动应急响应，并通知相关部门。

4. 应急保障组协调各部门资源，为医保基金风险应对工作提供保障。

5. 调查处理组依法依规对医保基金风险事件进行调查处理。

6. 应急领导小组根据处理结果，对相关责任人进行追责。

五、应急措施1. 严格医保基金监管，加强对定点医药机构的审核和监管，防止违规使用医保基金。

2. 完善医保信息系统，提高网络安全防护能力，防止数据泄露。

3. 加强政策宣传，提高社会公众对医保政策的知晓度和参与度。

4. 加强医保基金风险预警，及时发现并防范风险。

5. 建立健全医保基金风险应急资金，为医保基金风险应对工作提供资金保障。

六、应急演练定期组织医保基金风险应急演练，提高应对医保基金风险的能力。

医保费用结算存在的问题与对策探讨

医保费用结算存在的问题与对策探讨随着医疗技术的不断发展和医疗水平的不断提高，医保费用结算问题也愈发突出。

医保费用结算是医保制度的重要环节，关系到医疗机构和患者的合法权益，但也存在一些问题，如费用结算不及时、不公平、不规范等，这些问题严重影响了医保制度的保障效果，也引起了社会的广泛关注。

为了解决这些问题，需要采取一些对策，以提高医保费用结算的效率和公平性。

一、存在的问题1.费用结算不及时医保费用结算需要一定时间和程序，但目前存在许多医疗机构退休人员或失业人员在等待医保费用结算的时候，由于医保费用结算程序太过繁琐，导致费用结算时间较长，给患者造成了不必要的困扰。

目前医保费用结算的标准并不统一，不同的地区、不同的医保政策、不同的医疗机构，费用结算标准不一，导致同样的病情，患者在不同的地区或不同的医疗机构就会遭遇不公平的待遇，这严重损害了患者的合法权益。

部分医疗机构存在费用结算不规范的问题，包括虚报费用、跨省就医费用结算不规范等，这些不规范的行为严重损害了医保基金的利益，也加重了医保的负担。

以上种种问题的存在，严重影响了医保制度的保障效果，解决这些问题，提高医保费用结算的效率和公平性，势在必行。

二、对策探讨1.完善医保费用结算制度要解决医保费用结算不及时的问题，首先需要完善医保费用结算的相关制度，包括加快结算程序、简化手续、推行电子结算等，以提高医保费用结算的效率和便捷性。

2.统一费用结算标准为了解决医保费用结算不公平的问题，需要在全国范围内统一医保费用结算的标准，保障患者在不同地区或不同医疗机构享有同样的医保待遇，使医保费用结算更加公平。

3.加强费用结算监管4.优化医保费用结算服务为了提高患者的就医体验，应该通过建立便捷的医保费用结算服务网络，提供更加便捷和高效的医保费用结算服务，满足患者的需求，减少患者的等待时间和办理手续。

5.强化信息化建设为了提高医保费用结算的效率和准确性，应该加大对医保信息系统的建设力度，推行医保电子结算，利用先进的技术手段，实现医保费用结算的自动化和信息化，减少人为因素的干扰，提高费用结算的准确性和便捷性。

医疗保险实时结算的问题与对策

ＭｅｉａｕｐｎｏｕｎＩ２１３１：１ — １１ｄｃＩＥｑｉｍｅｔＪｒａ，００，１（２）１８１９
Ｋｅｏｄｓｉｓａｅ：ｒａ — ｉｅｉａｅｔｅｎ：ｃｍｍｕｎｔｎｓｒｎｅｃｒｙｗｒｎｕｒｎｃｅｌｔｍｅｍｄｅｌｓｔｍｅｔｏｌｉｙｉｕａｃａｄ
ＴｅｅｆｃｉｅｐｏｅｔａｅｏｅｅｏｏｖｈＯｌｏｒｂｅｎｒａ —ｉｄｃｌｉｓｒｎｅｓｔｅｎ．Ｃｈｎｓｈｆｔｒｉｅｓｒｆｒｄ１ｅｖｓｌｅｔｅＣｎｌｎｐｏｌｍｓｉｅｌｔｎｍｅｍｅｉａｎｕａｃｅｔｍｅｔ『ｉｅｅｌ
北京市从２００９年开始进行社会医疗保险（文称医保）下患者持社会保障卡在医院门诊窗口进行实时结算（文称实下
时结算）试点，００年市内全而应用实时结算的解决力’ 的２ｌ
案是通过在医院『诊挂号软件以及结算软件内嵌医保提供的】业务组件来实现，通过该业务组件进行患者的费分解并打
案。结果：过解决结算数据不一致、通同一药品适应不同报销比例、外处方标识以及手术材料是否纳入医保报销等内
问题，证了医疗保险实时结算在ＨＩ保Ｓ内的顺利实施一结论：医疗保险实时结算中具有普遍性的问题给出了有效的为

医保实时结算门诊拒付问题的探讨及对策

中国卫生产业Investigation 调查研究[作者简介]李琦(1982-),女,北京人,硕士,主管护师,研究方向:战略与国际企业管理。

随着基本医疗保险覆盖范围不断扩大,各级医院的医保患者就诊数量正在逐年上升。

强化定点医院管理,防止医保基金流失,已成为医疗保险管理的重中之重,但首先能够有效的控制拒付问题的发生是做好医保控费的重要基础之一。

医保自实施实时结算以来,患者只需支付个人自费和自己负担部分的费用,医院垫付报销部分当天信息上传至北京市医保中心审核,审核扣除违反医保规定的费用后,报销部分回款至医院。

实时结算为门诊医保患者就医带来极大的方便和实惠,解决了从前参保人员个人垫付医疗费用的问题,和被拒付后参保人员的个人损失,但随之而来的医保拒付问题却给医院和医务人员的心理产生了很大的压力。

因为多数医院规定,一旦医务人员违反医保政策,产生的拒付费用需由违反政策的科室或个人承担。

这就迫使医务人员要认真学习医保政策,以降低医保拒付,减少个人损失。

该文通过对该院(二级综合性医院)2011—2012年门诊医保患者持卡实时结算2年来被医保拒付的情况进行分析,并从中找出合理有效的解决对策。

1医保门诊拒付情况该院2011年1—12月门诊医保拒付共计207笔,拒付金额达6326.71元,2012年1—12月门诊共发生医保拒付115笔,拒付金额达8885.15元,涉及门诊12个科室。

分别为内科、外科、中医科、针灸科、口腔科、妇科、皮科、眼科、儿科、居家养老科。

1.1医保门诊拒付原因医保门诊拒付原因包括:①违反医保规定;②违反医政、药监规定;③违反物价规定;④个人问题。

见表1。

1.2拒付科室分布分析目前,医保门诊拒付门诊涵盖10个科室,其中拒付金额较高的,主要包括外科、口腔科、妇科、中医科及内科等。

见表2。

1.3医保拒付动态分布监测医保拒付18个月的动态情况,2011年3月—10月,总体拒付状况平稳;2012年4月为过渡期,由于门诊医生工作站的全面上线,门诊交易数据实时上传至医保中心,单次开药超量与累计超量开药呈现爆炸性增长,在实施优化医生工作站管理软件等相关举措后,拒付状况明显好转,并且稳中有降,优于上年同期。

医保监管升级将如何防范医保基金风险

医保监管升级将如何防范医保基金风险医保基金是老百姓的“救命钱”，关乎着每一个人的切身利益。

然而，近年来，医保基金面临着诸多风险，如欺诈、滥用、浪费等，严重威胁着医保制度的可持续发展。

为了保障医保基金的安全，医保监管不断升级，采取了一系列措施来防范风险。

首先，加强医保信息化建设是医保监管升级的重要手段之一。

通过建立全国统一的医保信息平台，实现医保数据的集中管理和互联互通，能够实时监测医保基金的收支情况、医疗服务行为以及参保人员的就医信息。

利用大数据分析技术，可以快速准确地发现异常数据和潜在的风险点，如医疗机构的不合理收费、过度诊疗、虚假住院等。

同时，信息化建设还能够提高医保经办服务的效率和透明度，方便参保人员查询和监督自己的医保权益。

其次，完善医保支付方式改革对于防范医保基金风险也具有关键作用。

过去，按项目付费的方式容易导致医疗机构过度医疗，增加医保基金的支出。

如今，推行按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）等多种支付方式，能够促使医疗机构主动控制成本，规范医疗服务行为，提高医疗资源的利用效率。

以按病种付费为例，医疗机构对某种疾病的治疗费用有了明确的标准，超出标准的部分需要自行承担，这就有效遏制了医疗机构为追求经济利益而进行不必要的检查和治疗。

再者，强化医保基金监管执法力度是必不可少的。

建立健全医保基金监管法律法规体系，明确各方的权利和义务，加大对违法违规行为的处罚力度，形成强大的威慑力。

加强医保监管队伍建设，提高监管人员的专业素质和执法能力，确保监管工作的有效性和公正性。

同时，建立举报奖励制度，鼓励社会公众参与医保基金监督，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

另外，加强对医疗机构和医务人员的教育培训也至关重要。

定期组织开展医保政策法规的培训，提高医疗机构和医务人员的合规意识，使其充分认识到医保基金的重要性和违规行为的严重性。

建立医保信用评价体系，对医疗机构和医务人员的医保服务行为进行信用评价，将信用评价结果与医保支付、定点资格等挂钩，激励医疗机构和医务人员自觉遵守医保规定，规范医疗服务行为。

医保科风险点排查及防控措施

医保科风险点排查及防控措施以医保科风险点排查及防控措施为标题，本文将对医保科的风险点进行排查，并提出相应的防控措施。

一、医保风险点排查1. 医保数据安全风险医保科涉及大量的医疗数据和个人信息，存在数据泄露、篡改等安全风险。

需要加强对医保数据的管理和保护，建立完善的信息安全制度和技术防护措施。

2. 医保报销风险医保报销过程中存在虚假报销、重复报销等风险，需要加强对报销材料的审核和核实，建立严格的报销审批流程，并加强对参保人员的教育和宣传，提高其法律意识和风险防范意识。

3. 医保欺诈风险医保欺诈行为包括虚假就医、虚构疾病、虚报医疗费用等，需要加强对医疗服务的监管和检查，建立举报机制和追责制度，加大对医保欺诈行为的打击力度。

4. 医保基金管理风险医保基金管理涉及到资金的安全和合规性，存在挪用、滥用等风险。

需要加强对医保基金的监督和审计，建立有效的内部控制机制和风险管理体系。

二、医保风险防控措施1. 加强人员培训提高医保科工作人员的专业素质和风险防范意识，加强对医保政策和法规的培训，确保其熟悉相关政策和操作流程，并能够准确判断和应对各类风险。

2. 建立健全制度建立医保科的工作制度和流程，明确各项工作职责和权限，规范工作流程，确保各项工作按照规定进行，并建立相应的考核和监督机制，对工作进行监督和评估。

3. 强化内部控制建立严格的内部控制制度，包括对医保数据的访问权限控制、对报销材料的审核流程、对医保基金的资金流转管理等，确保各项工作符合规定和要求，并加强对内部控制的监督和检查。

4. 加大监管力度加强对医疗服务机构和参保人员的监管和检查力度，对医疗服务机构进行定期的风险评估和检查，对参保人员进行随机抽查和核实，及时发现和处理违规行为。

5. 宣传教育加强对参保人员的宣传和教育，提高其医保知识和法律意识，引导其正确使用医保服务，防范医保风险，提高医保科的服务质量和效率。

6. 加强合作与交流加强与其他相关部门的合作与交流，共同推进医保风险的防控工作，建立信息共享机制和跨部门协作机制，提高风险防控的整体效能。

医保费用结算存在的问题与对策探讨

医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗服务机构和医疗保险机构之间的费用结算过程。

医保费用结算的存在问题主要包括以下几个方面：1. 医疗服务机构无法及时结算：当前医保费用结算中存在着很多繁琐的手续和不完善的信息系统，导致医疗服务机构无法及时结算，增加了其资金压力，影响了其正常运营。

2. 医保费用结算难以准确核算：由于医疗保险制度中存在着很多条款和政策的复杂性，使得医保费用的核算困难，容易出现计算错误和漏算等情况。

3. 医保费用结算信息不透明：目前医疗保险机构对于费用结算的明细信息公开度较低，使得患者无法准确了解医疗费用的具体构成和结算情况，容易发生费用争议。

针对以上问题，可以采取以下对策：1. 简化医保费用结算流程：建立高效、便捷的医保费用结算流程，推行电子化结算，减少人为操作环节，并加强信息系统建设和管理，提高结算效率。

2. 加强医保费用核算准确性：加强医保费用核算过程的规范性和标准化，建立明确的计算准则和核算流程，避免因政策和条款不明确而导致费用计算错误。

4. 加强医保费用结算监管：加大对医保费用结算过程的监管力度，规范医疗服务机构和医疗保险机构的行为，对于违规操作和欺诈行为严厉打击，保障医保资金的安全和有效使用。

5. 推动医保费用结算方式创新：探索采用新的医保费用结算方式，如按病种付费、按疾病阶段付费等，提高费用结算的准确性和透明度，避免因医疗服务机构的不规范行为而导致费用浪费和滥用。

医保费用结算问题的解决需要政府、医疗服务机构和医疗保险机构等多方面的合作和努力。

只有通过改革和创新，构建一个规范、透明、高效的医保费用结算机制，才能更好地满足人民群众的基本医疗需求，促进医疗卫生事业的发展。

医保费用结算存在的问题与对策探讨

医保费用结算存在的问题与对策探讨随着医疗水平的不断提高和医疗技术的不断发展，医保费用结算问题也愈发凸显。

医保费用结算是指患者在医院就诊后，医院向医保部门申报治疗费用，经审核后由医保部门按照规定的比例进行报销。

当前医保费用结算出现了一系列的问题，如虚假报销、资金滞留、审核耗时等，为此需要提出对策进行探讨。

一、医保费用结算存在的问题1. 虚假报销一些医院和个人存在恶意虚假报销的情况，即将非患者本人的医疗费用报销给医保部门，导致医保部门资金的浪费，严重影响医保资金的使用效率。

2. 资金滞留在某些地区，医保部门因为种种原因不能及时将患者治疗费用报销给医院，导致医院一直处于待付款状态，影响医院的正常经营和医疗服务水平。

3. 审核繁琐、耗时由于医保部门对医疗费用的审核非常严格，需要逐一核对患者的治疗记录、费用明细等资料，导致审核耗时，患者不能及时得到医保报销的费用。

二、对策探讨1. 加强监管力度针对虚假报销的问题，需要医保部门加强监管力度，提高对医院和患者的审核方式，增加处罚力度，对恶意非法报销的行为进行打击，遏制虚假报销的行为。

2. 完善医保结算机制对于资金滞留问题，医保部门需要完善医保结算机制，建立资金快速结算机制，确保医院可以及时收到医保报销款项，维护医院正常经营和医疗服务水平。

3. 提高审核效率针对审核繁琐、耗时的问题，医保部门需要优化审核流程、完善审核制度，提高审核效率，尽快将患者的治疗费用报销给医院，避免患者因审核耗时影响到医保报销款项的到账。

4. 促进信息共享建立医院、医保部门、患者的信息共享系统，实现医疗数据的互通互联，提高报销的准确性和效率，加快医保费用结算的速度，为患者提供更好的医疗保障。

5. 宣传教育对于医保费用结算相关政策和规定，医院、医保部门和患者都需要加强宣传教育，提高对医保费用结算的认知和遵守程度，减少虚假报销等不正当行为的发生。

医保费用结算问题的存在影响了医疗服务效率和患者的用医体验，需要医院和医保部门共同努力，加强监管和完善机制，提高审核效率，促进信息共享，加强宣传教育，共同解决医保费用结算问题，为患者提供更好的医疗保障。

医保部门风险防控措施

医保部门风险防控措施医保是一项重要的社会保障制度，为保障人民群众的基本医疗需求提供了重要的保障。

然而，随着医保领域的不断发展和改革，各种风险也不断出现，给医保部门带来了一系列的挑战。

因此，建立有效的风险防控措施，确保医保的正常运行和可持续发展，显得尤为重要。

一、数据安全防控医保部门面临着庞大的数据量，其中包括参保人员的个人信息、医疗费用报销和结算数据等。

为了保障这些数据的安全性，医保部门应该制定严格的数据管理政策和安全控制措施。

首先，加强数据的加密和备份工作，确保数据在传输和存储过程中不受到破坏或篡改。

其次，设置权限和访问控制，对不同的人员设定不同的权限级别，保障数据的隐私和完整性。

最后，加强人员的安全意识教育和培训，提高员工对数据安全防范的认识和重视度。

二、欺诈和虚假报销防范医保部门面临的一个重要风险是欺诈和虚假报销。

为了有效地应对这个问题，医保部门应该加强对医疗机构和参保人员的审核和监督。

对于涉嫌欺诈行为的医疗机构，应该及时进行核查和处罚，并加强对其的日常监督。

对于参保人员的虚假报销行为，应该建立严格的审核机制和风险评估模型，及时发现和纠正错误报销的行为。

同时，加强对医保待遇政策的宣传和教育，提高参保人员对医保政策的了解和遵守度。

三、合规管理和审计监督医保部门应该建立健全的内部合规管理制度，并加强对其执行情况的监督和审查。

合规管理涉及到医保资金的使用情况、医保政策的执行情况、医保业务的规范性等方面。

通过建立合规管理制度和严格执行，可以使医保部门按照政策和法规的规定开展工作，避免出现违规操作和风险。

同时，应该加强对医保业务的审计监督，发现和纠正错误和违规的行为。

定期对医疗机构的费用报销和结算行为进行审计，及时发现和纠正违规的用药、收费等问题。

四、信息共享和跨部门合作医保部门应该与其他相关部门建立良好的信息共享机制和跨部门合作机制，加强各部门之间的沟通和协作，共同防范和解决医保运行中的风险。

特别是与公安部门、司法机关等部门进行信息共享和合作，在涉及到医疗诈骗、医保违规等方面加强协同行动。

实施“门诊患者医保持卡实时结算”的医院财务内部控制

医院将接到银行发来的收账通知，务部门根据通知单所列财
金额冲减医保持卡实时结算款明细账金额。
１６医保结算款的核对及差额处理．
财务部门收到拨回的医保门诊实时结算款后应将款项
医保门诊患者持卡挂号，医保基金每人次定额支付２元，由医院垫支，各种检查治疗费、费等医疗费用，医保政策药按分解，医保基金支付部分由医院先行垫支．号及收费处每挂
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ＦｎｎｅＳｃｉ，ｈｅｐｅｓｓｉｌｆＤｘｎｉｔｃｉｅｉｇＣｔ，ｅｉｇ１２０，ｈｎｉａｃｅｔｎｔｅＰｏｌ＇ＨｏｐｔａｉｇＤｓｔｎＢｉｎｉＢｉｎ０６０Ｃｉａｏａｏｉｒｊｙｊ
２２３第９第期０年月ｌ８１卷
・财务管理・
实施 “ 门诊患者医保持卡实时结算” 的医院财务内部控制
徐永红
北京市大兴区人民医院财务科．京１２０北０６０
【要】门诊患者医保持卡实时结算 ” 患者门诊医疗费用中，照医保政策，摘 “ 是按除患者自付部分之外的费用由医院先期垫付，后与医保部门结算的模式。本文笔者从财务的角度，细阐述了持卡实时结算的财务流程、务风险，然详财并
１．４医保机构审核并通知银行支付款项

医保基金安全风险防范预案及措施

医保基金安全风险防范预案及措施医保基金是指政府或社会团体为保障人民身体健康，并提供医疗服务和保障的一种公共基金。

随着医保制度的不断发展和完善，医保基金安全风险也日益凸显。

建立健全，对于保障基金的稳定运行和发展具有重要意义。

一、医保基金安全风险的特点医保基金安全风险主要集中在以下几个方面：1. 管理风险：医保基金的收入、支出、结余和投资等管理环节中存在的管理缺陷，例如盗窃、贪污、挪用、滥用和浪费基金等行为，都会导致基金的流失和浪费。

2. 投资风险：医保基金的投资决策和管理可能面临的风险，例如投资方向选择不当、投资项目风险高、不当的投资策略等，都可能使基金面临亏损风险。

3. 监管风险：医保基金的监管和审计环节存在的不完善和不规范，例如监管执法不力、监管机构失职、审计不准确等，都会给基金的安全带来一定风险。

4. 健康风险：医保基金所面临的来自于被保险人健康状况变化的风险，例如保险人患病数量增多、疾病种类增多、医疗费用上涨等，都会给基金的支出压力带来增加。

二、医保基金安全风险防范预案及措施为了保障医保基金的安全运行和发展，需要建立一套完备的医保基金安全风险防范预案及措施，以便及时应对各种风险。

1. 建立健全医保基金管理制度：制定医保基金管理细则，明确各项管理职责和流程，强化资金的管理和监督，加大对违规行为的处罚力度，提高管理效能。

2. 加强投资管理：建立医保基金的投资决策机制和管理制度，制定科学合理的投资策略和风险控制措施，确保投资安全和收益稳定。

3. 强化监管和审计：加强对医保基金的监管和审计，建立起全面、严格、有效的监管体系，加大对医疗机构和参保人违规行为的打击力度，确保基金的合规运作。

4. 加强健康管理：通过提高保险人的健康意识和健康管理水平，控制医保基金支出的增长，减少保险人的医疗费用负担，降低基金风险。

5. 完善风险评估和预警机制：建立医保基金安全风险评估和预警机制，及时发现和控制基金的风险，制定相应的风险应急措施，减少基金损失。

医院电子社保卡实时结算的问题及对策

工作交流医院电子社保卡实时结算的问题及对策◎文/刘勇摘要：医疗保险制度的不断完善，不仅为患者提供资金上的帮扶，还有效改善和提高了国家医疗服务水平，故推进电子社保卡的实时结算方式能够为患者提供较大便利。

围绕医院电子社保卡实时结算展开分析和论述，首先，介绍推进医院电子社保卡实时结算的概念及重要意义；然后，分析当下在推进医院电子社保卡实时结算时所面临的一些问题；最后，提出全面加强医院电子社保卡实施结算服务的有效的对策。

关键词：医院电子社保卡；实时结算；重要意义；存在问题0 引言随着国家经济社会不断发展，人民群众合法权益的维护逐步受到重视，尤其是强化了坚持以人为本的理念。

因此，国家推出了医疗保险这一福利政策，只要持有电子社保卡，就可以给以一定程度的报销，并且提供基本的医疗保障。

电子社保卡的实施，对于病人来讲具有十分重要的意义［1］。

但是当下在推进医院电子社保卡实时结算的过程当中存在个别问题，必须要解决这些问题才能够充分发挥医院电子社保卡实时结算的应有作用，减少患者的经济压力，推动国家医疗事业全面发展。

1 医院推进电子社保卡实时结算的重要意义随着国家医疗保险制度的不断完善，医保电子卡的实施结算工作具有十分重要的意义，主要表现在以下几个方面。

1.1 能够解决患者的经济压力推进医疗保险制度，坚持电子社保卡实时结算政策，不仅能够解决患者看病难的问题，也能够在资金上给予一定帮扶，减轻患者的经济压力。

因此，医院电子社保卡实时结算是一项惠民政策，能够真正缓解医患关系，解决患者看病难的问题。

1.2 提高参保人员的身体素质人一旦生病，不仅影响了工作，还会带来一定的经济压力，医院社保卡实时结算政策的推出，患者只需要支付个人支付的部分费用，这一政策的实施在很大程度上减轻了患者看病的经济压力，改善国民就医条件，保障参保人员的健康，提高参保人员整体身体素质。

1.3 能够推动国家健康事业的发展通过推进电子社保卡政策，能够使医院内的管理制度体系更加有序、规范，不仅给没钱看病的患者提供了治疗机会，也能够真正地推进国家健康事业的发展，有利于提高民众健康水平，促进国民经济发展。

医保工作廉洁风险点防范措施

医保工作廉洁风险点防范措施一、风险点：虚报医疗服务或药品费用医保工作中，虚报医疗服务或药品费用是常见的廉洁风险点之一。

一些医疗机构或个体医生为了追求经济利益，可能会故意夸大患者的病情或开具虚假的药品清单，以获取更高的医保费用报销金额。

防范措施：1.建立严格的医保费用审核制度，对医疗服务和药品费用进行严格审查，确保费用的合理性和真实性。

2.加强医保费用监管，建立医保数据分析系统，对异常数据进行监测和排查，及时发现虚报行为。

3.加强对医疗机构和个体医生的监督检查，加强对违规行为的惩处力度，形成威慑效应。

二、风险点：滥用医保定点医疗机构资质医保工作中，一些医疗机构可能存在滥用医保定点资质的行为，以获取更多的医保费用报销。

防范措施：1.建立严格的定点医疗机构准入制度，对医疗机构进行资质审查，确保定点机构的合法性和规范性。

2.加强对定点医疗机构的监督检查，对违规行为进行严厉处罚，撤销滥用资质的定点机构。

3.加强对医保费用的监控和分析，发现异常情况及时进行核查，确保医保费用的合理使用。

三、风险点：滥用医保消费券近年来，一些地方推行医保消费券政策，为了吸引患者就医，一些医疗机构可能会滥用医保消费券，提高价格或虚报费用，获得更多的利益。

防范措施：1.建立医保消费券使用监管制度，明确医保消费券的使用范围和标准，加强对医保消费券的监督管理。

2.加强对医疗机构的监管，对涉嫌滥用医保消费券的行为进行严厉处罚，维护医保消费券政策的公平性和合理性。

3.加强患者教育，提高患者对医保消费券政策的认知和辨识能力，避免成为滥用行为的受害者。

四、风险点：贪污腐败现象医保工作中，贪污腐败现象是严重影响医保工作廉洁的风险点。

一些医保工作人员可能利用职权之便，收受贿赂或侵吞公款等行为，损害医保工作的公正性和廉洁性。

防范措施：1.建立健全的医保工作人员监管机制，加强对医保工作人员的培训和教育，提高廉洁意识和法律意识。

2.加强对医保工作人员的监督检查，建立举报机制，及时发现和处理贪污腐败行为。

医保基金监管风险点及防控措施

医保基金监管风险点及防控措施
医保基金监管风险点及防控措施主要包括以下几个方面：
1. 医保基金安全风险：医保基金可能存在被盗用、虚报、骗取等风险。

为防控这些风险，可以加强对医疗机构的财务管理和审计监督，建立严格的医保资金使用审批程序，加强对医疗服务的审核和监管。

2. 医保基金投资风险：医保基金可能存在投资收益不稳定、损失等风险。

为防控这些风险，可以建立高效的医保基金投资管理机制，明确投资的风险偏好和投资标准，进行合理的资产配置和风险控制。

3. 医保基金信息安全风险：医保基金的信息可能存在被泄露、篡改等风险。

为防控这些风险，可以加强对医保信息系统的安全保护，确保系统的安全性和完整性，加强对用户权限的管理和使用监督，建立安全审计机制。

4. 医保基金支付管理风险：医保基金支付可能存在支付错误、滥用等风险。

为防控这些风险，可以建立严格的医保基金支付管理制度，对支付过程进行审计监督，加强医疗服务的费用审核和核实。

综上所述，医保基金监管需要加强财务管理、审计监督、投资管理、信息安全保护以及支付管理等方面的措施，确保医保基金的安全和有效使用。

医保费用结算存在的问题与对策探讨

医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指以医保基金为支付手段，完成医疗服务费用的结算过程。

随着我国医疗保险制度的建立和完善，医保费用结算存在一些问题，需要采取相应的对策加以解决。

医保费用结算存在的问题主要有以下几个方面：一、费用结算透明度不高。

目前，医保费用结算的方式多种多样，涉及的费用项目繁多，容易造成费用结算的繁琐和混乱，导致费用结算的透明度不高。

有些患者可能无法清楚地了解自己应该支付的费用项目和金额。

二、报销比例差异大。

不同地区和不同医保制度下，医保费用结算的报销比例存在差异。

有些地区的医保制度报销范围较窄，报销比例较低，导致患者支付的费用较多。

三、费用审核过程繁琐。

医保费用结算需要经过医保机构的审核，审核过程繁琐，需要提供大量的材料和证明。

有时候审核时间较长，无法及时退还患者支付的费用。

四、报销周期长。

由于医保费用结算需要经过多级审核，整个报销周期较长。

有些医疗机构对于报销事项不熟悉，审核效率低下，导致患者报销费用的周期过长。

针对以上问题，我认为可以采取以下对策加以解决：三、简化费用审核过程。

优化医保费用结算的审核流程，减少审核环节，简化审核材料和证明的提供方式。

利用信息技术手段，建立电子化的审核系统，提高审核效率。

四、缩短报销周期。

加强医疗机构对医保费用结算的培训和指导，提高其对报销事项的熟悉程度，减少审核时间。

鼓励医疗机构加大医保费用结算的优质服务力度，减少报销周期。

医保费用结算是医保制度的重要环节，需要加以重视和改进。

通过提高费用结算的透明度，统一报销比例，简化审核流程和缩短报销周期，可以更好地保障患者的权益，提高医保制度的可靠性和公平性。

浅谈“持卡就医、实时结算”

建设的迅速发展起到了某种积极的作用，
很多医院为了与医保系统进行对接，积部
别识别后报送报销。参保人也饱受政策不
好理解的痛苦。果能尽快使所有定点医如
未实施“ 时结算 ” ，保人员看实时参病，不论能不能报销，都得先“ 自掏腰包 ” 。
具体实施操作的那些人着想，比如医院如
何管理信息化才能与医保中心对接；企业
二次报销需要我们做些什么，时只是很有小很容易能办到的事，要我们能想到。只医保改革肯定是一个趋势，个必然一
样一个来回，保人就不能持社保卡看病参就医，果要持卡就医，需要到相关部如还门开证明。给企业的经办部门、保中心医
些、易操作些、易理解些，那些懂业务、找懂专业的人参与政策的制定和设计，多为
三、点建议几
人员持社会保障卡在门诊和住院就医时，所发生的医疗费用将实行实时结算，由应医疗保险基金支付的医疗费用，医疗机由构与医保经办机构进行结算，余自负和其自费的医疗费用，由参保人员现金交纳。 “ 时结算 ”彻底解决了门诊医疗费用报实销造成的报销周期长，人垫付负担重的个问题。保卡就医实时结算已经陆续在北社京市全面开展，给老百姓带来便利的同在时，也给医疗机构的信息化建设及管理、企业的二次报销，至是业务流程带来了甚不同程度的重大变革及强势梳理，人思引