安全生产标准化13个核心要素及常用表格

D. 产品质量较差，质保期内有较大故障，影响正常使用；
项目 E2 负责
人
A. 管理能力强，工程经验丰富，项目队伍整体状况好； 25 B.管理能力、工程经验尚可，项目队伍状况一般；
C.管理能力、工程经验不足，项目队伍状况较差；
售后 E3
服务
A. 建立了健全的售后服务体系，售后服务及时有效； 20 B.建立了健全的售后服务体系，基本满足售后服务要求；
结算给分包队伍的安全生产费用 安全管理体系运行维护支出 安全会议支出 安全奖励、表彰支出
合计
金额
备注 交通运输企业专用
填报人：
项目经理：
· 9·
项目： 序号
附录 5 法律法规有效版本清单
政策法规名称
编号： 文号 / 令号 发布单位 实施日期 获取渠道
备注
编制 / 日期：
· 10·
批准 / 日期：
项目： 序号
编号：
主讲人 地点
参加人员签名：
备注
·13·
附录 9 特种设备管理总台帐
项目： 序号 注册登记号
发证日期
设备名称
设备型号
制造单位
出厂编号
设备类别
安装单位
安装地点
维保单位
产权归属
编号： 安全自查情况 下次定检日期
· 14·
项目： 车号
使用车辆项目 部
用车事由
用车 起始日期 起始里程
表读数
附录 10 车辆使用交接班记录台帐
车辆责任项目部
编号： 车辆管理员
驾驶员姓名
年 月 日 时 分至
年 月日 时分
至
公里
累计行 车里程
交接班 车况提示
交班人签名： 接班人签名：
日期：
年月日
日期：
年月日
·15·
项目： 车号 发车时间
发车地点
附录 11 车辆行驶记录表
日期： 到达时间
司机姓名 到达地点
行使公里
编号： 备注
合计：
小时
加油 状况
评估记录
职业危害的检测记录 劳动防护用品发放台账（附录
23）
职业危害现场急救用品、设施和防护用品进行定期校验和
维护记录
涉及职业健康危害人员的职业健康检查记录 项目聘用人员合同（含职业危害告知内容）
职业危害申报记录（发生职业病时）
应急领导小组成立记录（成员、职责）
总目录
次级目录
内容
应急资源调查记录（周边应急物资，应急救援队伍，医疗 资源，政府应急指挥机构等情况）
八
安全设施及特种设备检测检验支出
（一） （二）
安全设施的检测检验支出 特种设备的检测检验支出
九
野外应急食品、应急器械、应急药品支出
购置、安装和使用具有行驶记录功能的车辆卫星定
十
位装置、 船舶通信导航定位和自动识别系统、 电子
海图等支出。
十一 其它与安全生产直接相关的支出
（一） （二） （三） （四）
度、作息制度、请休假管理制度、交通安全管理制度、变
更管理制度、内业资料归类制度等
法律法规、标准规范、规章制度的评估和修订记录
教育培训计划（附录 7）
开展教育培训的记录和档案 （日常、 专项、 各类交底） （附
录 8）
教育培训效果的评估记录
各类 HSE 主题活动（安全月、环境日）的开展记录
特种设备管理总台账（附录 9）
· 4·
项目：
附录 1 特种作业人员（含特种设备作业人员）登记台账
序号 姓名 性别 身份证号
文化程度
工种
从事本工种起始时间
取证时间 复审时间
有效期
编号：
发证机关
证书编 号
事故及违章记录
· 5·
附录 2 安全生产责任制考核表
项目： 被考核人
职务
职责范围
责任制考核内容 （按照安全生产责任书签订内容考核）
参考安全生产标准化 13 个核心要素， 编制总承包项目部 HSE 内业资料分类
目录见下表：
总目录
次级目录
内容
HSE5.1-HSE 目标
HSE5.2ห้องสมุดไป่ตู้HSE 组织机构 和职责
HSE5- 管理 文件
HSE5.3- 安全生产投入
HSE5.4- 法律法规与安 全管理制度
HSE5.5- 教育培训 HSE5.6- 设备设施
项目：
序号
项
目
一
（一） （二） （三） （四） （五） （六） （七） （八）
二
（一） （二） （三） （四） （五） （六）
完善、改造和维护安全防护设施设备支出（不 含“三同时”要求初期投入的安全设施） 安全防护设施设备支出 临时安全防护设施设备支出 有毒、有害、危险源等监控、检测设备支出 防雷、 防台等异常气候、 防地质灾害设施设备支出 安全警示、标志、器材支出 大型起重机械安装安全监控管理系统支出 安全报警系统支出 其它 配备、 维护、 保养应急救援器材、 设备支出和应急 演练支出 应急预案编写、评审支出 应急救援设施、设备、物资支出 应急信息、通讯系统建设支出 应急医疗器材、药品支出 应急救援培训、演练支出 消防器材及系统支出
1、
2、
3、
4、
5、
岗位
编号：
考核日期
年 月日
考核情况说明
考 核 结 果
考核负责人签字：
年月 日
· 6·
项目：
附录 3 安全管理人员信息统计表
序
性 年 文化 民
姓名
单位 职称 职务
号
别 龄 程度 族
持证 名称
编号：
证书 编号
有效 期
联系电话
· 7·
附录 4 工程总承包项目安全生产费用计划（或使用台账）
项目部通讯录（用于预警信息的发布）
危险源辨识与风险评价表（附录 19）
重大危险因素、目标指标和措施一览表（附录 环境因素调查与评价表（附录 21）
20）
重要环境因素、目标指标和措施一览表（附录 22）
重大危险源的登记建档记录，向有关部门的报备记录，定 期对重大危险源的安全设施和安全监测监控系统进行检 测、检验记录， 定期对重大危险源安全生产状况进行检查、
事故调查报告 责任人处理记录 相关人员教育记录
整改措施的落实验证记录
HSE5.13- 绩效评定与
HSE 工作年度总结
持续改进
HSE 管理下一步工作计划
注：各总承包项目部可根据自身实际情况对上标进行调整。
5. 相关 /支持文件
a. QG/HDY24.14-2014 《工程总承包项目文件与档案资料管理细则》
内容
分包方上报的易损坏或易造成人身伤害的设备设施安装、 搬迁、拆除计划和方案
安全评价报告 项目 HSE 实施规划
项目 HSE 实施方案
危险性较大的分部分项工程清单
分包方上报的各类安全专项方案及审批记录
超过一定规模的危险性较大分部分项工程设计、施工专项 方案论证结论
设计交底记录
重点防火部位或场所清单和档案（附录 12） 消防器材的台账和编号标识（附录 13）
识别和获取的法律法规、标准规范的学习和传达记录
项目部各项规章制度：部门职责、岗位职责、安全专项策
划制度、安全专项方案审批制度、安全费用管理制度、劳
保用品管理制度、培训教育制度、安委会工作制度、项目 部会议例会制度、安全检查与隐患排查治理制度、应急管
理制度、 HSE 考核制度、设备设施管理制度、车辆管理制
（四） （五） （六） （七）
七
安全生产月、安康杯等安全活动支出 其它专项安全活动支出（安全竞赛等） 安全宣传标语、书籍、报刊、音响材料、宣传器材 支出 安全培训器材支出 安全培训教材支出 安全培训场地费用支出 培训人员及受训人员的工资等相关费用支出 安全生产适用的新技术、 新标准、 新工艺、 新准备 的推广应用支出
附录 6 规程规范有效版本清单
规范名称
专业
规范编号
编号： 实施日期
备注
编制 / 日期：
批准 / 日期：
·11·
附录 7 HSE 教育培训计划
（
年度）
项目： 序 号
培训时间
培训地点
培训方式
培训对象
编号：
培训责任人
培训人数
签发：
填表人：
日期：
· 12·
项目： 主题 主持人 时间
培训内容：
附录 8 环境和职业健康安全培训记录表
油别
加油量 （公 升）
其 他 报 告 事 项
分
公里
项目经理：
· 16·
车辆使用人：
驾驶人：
附录 12 重点防火部位或场所清单
项目： 序号
消防重点部位名称
消防器材配备情况
防火责任人
编号： 检查时间和结果
·17·
项目： 序号 消防设备设 施名称
附录 13 现场消防设备设施管理台帐
编号
规格型号
出厂 日期
数 存放 量 地点
编号：
有效 日期
责任人
备注
· 18·
附录 14 合格供方年度评价表
供方名称
履约项目名称
联系人
联系电话
地址
E-mail
合同情况
邮编
序号
评价 内容
综 合评 价
标准分
评价标 准
A. 施工质量优异，质保期内无故障。
施工 E1
质量
B.施工质量良好，质保期内存在小故障等瑕疵； 25
C.施工质量合格，质保期内小故障多，但不影响正常使用；
车辆的交接（附录 10）、检查、维护保养记录、行车记录
（附录 11）
特种设备当地主管部门的注册登记台账
分包方上报的特种设备的保养和定期检测记录
· 1·
总目录
· 2·
次级目录
HSE5.7- 作业安全
HSE5.8- 隐患排查和治 理
HSE5.9- 危险源（环境 因素）辨识及重大危 险源监控
HSE5.10- 职业健康 HSE5.11- 应急救援
安全生产责任制的考核记录（附录 2）
分包方企业资质、安全生产许可证的备案
总承包项目经理、 安全总监、 HSE 工程师的相关资格证书
备案台账（附录 3）
分包方项目经理、安全员资格证书备案台账（附录
3）
安全生产费用的使用计划（附录 4）
安全生产费用使用台账（附录 4）
适用的法律法规（附录 5）、标准规范清单（附录 6）
b.《电力勘测设计企业安全生产标准化规范及达标评级标准》 （国家能源局
2014.4）。
6. 记录
附录 1 特种作业人员（含特种设备作业人员）登记台账
附录 2 安全生产责任制考核表
附录 3 安全管理人员信息统计表
附录 4 工程总承包项目安全生产费用计划（或使用台账）
附录 5 法律法规有效版本清单
附录 6 规程规范有效版本清单
专兼职应急救援队伍联系方式 综合应急预案
各类专项应急预案和现场应急处置方案
应急预案的评审和发布记录（附件 24、附件 25、附件 26、
附件 27） 应急预案的修订和完善记录
应急物资的台账
应急演练方案
应急演练记录和效果评估总结记录（附件 明确信息报送责任人的记录
28）
信息报送的记录（附件 29）
HSE5.12- 信息报送、 事故报告、调查处理
五
配备和更新现场作业人员安全防护用品支出
（一） 安全帽
填报日期： 金额
编号： 年月 日
备注
· 8·
序号
项
目
（二） （三） （四） （五） （六） （七） （八）
防护服 防护手套 呼吸、防尘用具 眼防护用具 防护鞋 防暑降温物品的支出 其它个人防护用具
六
安全生产宣传、教育、培训支出
（一） （二）
（三）
三
开展重大危险源和事故隐患评估、 监控和整改支出
（一） （二） （三）
四
（一） （二） （三） （四） （五） （六） （七）
重大危险源和事故隐患辨识、评估支出 重大危险源和事故隐患监控支出 重大危险源和事故隐患整改支出 安全生产检查、评价 （不包括新建、 改建、 扩建项 目安全评价） 、咨询和标准化建设支出 安全检查用具、器材支出 日常安全检查支出 专项、综合安全检查支出 安全考核支出 专项安全评价支出 安全咨询费用支出 安全标准化建设支出
总承包项目的 HSE 管理目标
分包方的 HSE 管理目标
安全生产责任书
对目标的监督检查、评估、考核、纠偏、奖惩等记录
项目部安全生产委员会成立记录
项目部主要管理人员任命文件
安委会各成员职责
安全生产委员会会议纪要
项目部四个责任体系发文
安全生产工作会议纪要
安全生产管理协议
特种作业人员和特种设备操作人员证书备案台账 （附录 1）
C.售后服务滞后，不能或难以满足售后服务要求。
存在交叉作业的两个分包方之间的安全管理协议
对分包方的考核记录
合格分包方的评估记录（附录 安全标识标牌平面布置图
14）
安全标志台账（附录 15）
变更的审批相关记录
安全检查的记录（附录 16）
整改通知单（附录 17） 隐患排查治理统计分析表（附录
18）
隐患排查方案
安全检查表
隐患排查治理方案 整改通知单、隐患排查方案的验证闭环记录
附录 7 HSE 教育培训计划
附录 8 环境和职业健康安全培训记录表
附录 9 特种设备管理总台帐
附录 10 车辆使用交接班记录台帐
· 3·
附录 11 车辆行驶记录表 附录 12 重点防火部位或场所清单 附录 13 现场消防设备设施管理台帐 附录 14 合格供方年度评价表 附录 15 安全标志台账 附录 16 项目现场 QHSE 工作检查表 附录 17 隐患整改通知书 附录 18 安全生产隐患排查治理情况统计表 附录 19 危险源辨识与风险评价表 附录 20 重大危险因素、目标指标和措施一览表 附录 21 环境因素调查与评价表 附录 22 重要环境因素、目标指标和措施一览表 附录 23 劳动防护用品发放台帐 附件 24 应急预案评审记录 附录 25 应急预案形式评审表 附录 26 综合应急预案要素评审表 附录 27 专项应急预案要素评审表 附录 28 应急预案演练记录表 附录 29 安全事故快报表