长期医嘱执行单

长期医嘱执行单什么是长期医嘱执行单？长期医嘱执行单是指医生为患者制定的长期用药计划，常见于患有慢性病或需要长期服药的患者。

医生根据患者的疾病情况、年龄、身体状况等因素，制定一个一定时间段内的用药计划，将所需的药品、剂量、用法、用量等内容记录到执行单中。

执行单由医生签字、护士执行并记录，以确保患者按照医嘱正确用药，避免出现不良反应或药品滥用等问题。

长期医嘱执行单的重要性长期医嘱执行单对于患者的治疗和康复非常重要。

准确记录每一次用药情况，可以反映患者的用药情况和疾病进展情况，为治疗方案的调整提供重要依据。

并且在医生更换时，能够将患者的用药情况一目了然地告诉接手的医生，减少因交接不及时导致的用药错误或重复用药等情况。

此外，长期医嘱执行单还可以作为医疗纠纷时的证据，防止不良事件的发生。

长期医嘱执行单的组成和要求长期医嘱执行单包含的内容一般包括以下几个方面：•患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

•医嘱内容：药品名称、剂量、用法、用量、执行频次、开始时间、停止时间、医生签名等。

•护理记录：执行日期、时间、药品名称、剂量、用法、用量及药品的剩余量等。

根据相关规定，《医疗机构医疗记录管理办法》要求长期医嘱执行单应当包含以下内容：•患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、诊断。

•医生开具的长期医嘱和护理人员的执行记录。

•患者用药反应和护理记录。

•执行单的质量管理系统。

长期医嘱执行单需要使用文字表述，必须清晰、准确、完整、规范，以避免歧义和误解。

医嘱执行单应当在医生开具后及时发到药房，以保证用药的及时、准确性。

对于依靠长期医嘱使用的毒性药品，医院也应当制定相应的管控措施。

长期医嘱执行单的注意事项在执行长期医嘱时，需要注意以下几个方面：•医嘱内容应当执行准确，患者按照医嘱用药，严禁随意更改或停用药品。

•患者用药过程中，需要注意观察用药效果和不良反应，并及时汇报医生调整治疗方案。

•医护人员在记录用药情况时，需要认真核对医嘱，保证记录的准确性和完整性，避免漏记录或重复记录。

长期医嘱(静脉输液、注射)执行单

重整
内日期、时间容护士签名
转抄
停止
日期医嘱内容
时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名
重整Biblioteka 重整第页日期医嘱内容
时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名
重整
内日期、时间容护士签名
转抄
停止
日期医嘱内容
时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名
重整
内日期、时间容护士签名
转抄
停止
日期医嘱内容
时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名
成都市妇女儿童中心医院
长期医嘱（静脉输液、注射）执行单
姓
名
床号：
：
内日期、时间容护士签名
日期医嘱内容
转抄
停止
年
龄
科别：
：
JL/HL-013-02-01 住院号:
时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名时间/签名
重整
内日期、时间容护士签名
转抄
停止

如何处理长期医嘱(PRN)和临时医嘱(SOS)？

⑴长期备用医嘱：先抄写在执行单上（服药单、治疗单……），在医嘱前用红笔作“√”标记，然后转抄在长期医嘱单内，须注明每次用药的间隔时间，并在医嘱前红“√”下用蓝笔作“√”标记。

护士每次执行前须查看前次用药时间，执行后在临时医嘱栏内记录，供下次执行时参照。

⑵临时备用医嘱：可暂不处理。

待病人需要执行后，在医嘱本上该医嘱前用铅笔作“√”标记，然后转抄在临时医嘱单上，写明具体执行时间，并在医嘱本该医嘱前用铅笔“√”下用蓝笔作“√”标记。

如在12小时内未用，则在该医嘱上用红笔写“未用”二字。

医嘱执行记录

医嘱执行记录尊敬的医务人员：根据患者的病情和医生所提供的医疗嘱咐，本记录将详细记录患者所接受的治疗和医嘱执行情况。

以下是患者执行医嘱的详细记录：患者信息：姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________入院日期：__________ 出院日期：__________ 病房号：__________就诊医生：__________ 主治医生：__________ 接待护士：__________医嘱执行记录：日期：__________一、药物治疗：1. 药物名称：__________剂量：__________ 途径：__________用法：__________ 频次：__________备注：__________2. 药物名称：__________剂量：__________ 途径：__________用法：__________ 频次：__________备注：__________二、治疗措施：1. 治疗项目：__________操作方法：__________备注：__________2. 治疗项目：__________操作方法：__________备注：__________三、饮食及营养：1. 饮食种类：__________饮食要求：__________是否进食：是/否备注：__________2. 饮食种类：__________饮食要求：__________是否进食：是/否备注：__________四、生活护理：1. 洗澡：时间：__________ 方法：__________备注：__________2. 更换床单：时间：__________ 部位：__________备注：__________五、其他注意事项：1. 伤口护理：时间：__________ 方法：__________备注：__________2. 生命体征监测：时间：__________ 项目：__________备注：__________六、医嘱执行情况总结：患者的医嘱执行情况总体良好，无明显不良反应。

2020年书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》

书写范文临时医嘱长期医嘱单的正确书写《详细》（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“医嘱”及日期。

医嘱时，必须和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

为护理的核心制度之一，目的是为了杜绝护士执行医师的治疗、用药错误。

具体如下：1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写

长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。

长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。

在这个时间都是具体到分钟的时间。

临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。

医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。

而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。

长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。

“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。

第八项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。

医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。

执行医嘱制度

执行医嘱制度
1.凡用于患者的药品和各项检查，操作项目，均应按要求执行医嘱，执行医嘱时应遵循的处理原则：先急后缓，即先执行临时医嘱、后执行长期医嘱，先执行后抄写（打印）。

转抄或整理医嘱必须准确，不得涂改。

2.护理人员在执行医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上（如服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单），转抄时须注明执行的具体时间并签全名。

3.定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体时间。

4.护理人员执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间并签全名。

5.需临时执行的医嘱，护理人员执行后，必须注明执行时间并签上全名。

6.有限执行时间的临时医嘱，护理人员应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。

会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。

7.护理人员每次执行后，临时医嘱单内记录执行时间并签全名。

8.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。

9.医生因故暂时离开，如遇紧急和特殊情况，护理人员应临时给予对症处理，做好护理记录，并及时报告医生补记医嘱。

10.医嘱“五不执行”：口头医嘱不执行（除抢救及手术时）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。

长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱

医嘱单书写规范（‎一）长期医嘱‎长期医嘱是指执‎行两次以上的定期医嘱‎,有效时间在24h以‎上，当医生注明停止时‎间后失效。

长期医嘱单‎包括患者姓名，科别，‎住院病号或病案号，页‎码，起始日期和时间，‎长期医嘱内容，停止日‎期和医师签名，执行时‎间，执行护士签名。

在‎这个时间都是具体到分‎钟的时间。

‎长期医嘱：嘱于病人住‎院时要执行一段时期，‎为相对稳定的医疗措施‎。

1、护理常规，如‎:中医内科护理常规、‎外科护理常规、全麻术‎后护理常规、昏迷护理‎常规等（术后医嘱，在‎术后医嘱下面用红笔画‎一横线）。

2、护理‎分级，如：一级护理、‎二级护理、三级护理、‎特别护理等；3、饮‎食，如：流质、半流质‎、软食、普通饮食、糖‎尿病饮食、低胆固醇饮‎食或禁食等；4、病‎重或病危，如系一般疾‎病则不写；5、各种‎特殊卧位，如半卧位、‎侧卧位等；6、特殊‎处理：如测血压、脉搏‎、呼吸1次/15分钟‎、记出入量、体位引流‎、雾化吸入等；7、‎注射用药，如青霉素8‎0万U、5%GNS1‎000ml静滴ivd‎r ipqd。

8、常‎用口服药，如维生素C‎1000mgtid、‎阿司匹林0.3gti‎d、棕色合剂10ml‎t id 等；（二）临‎时医嘱临时‎医嘱：指临时处理的医‎疗措施，是指一次完成‎的医嘱，诊断性的一次‎检查、处置、临时用药‎，有效时间在24小时‎内。

临时医嘱单内容包‎括医嘱时间、临时医嘱‎内容、医师签名、执行‎时间、护士签名等。

‎1、三大常规（血、尿‎、大便）、2、血生‎化常规，3、X线胸‎部摄片、心电图检查，‎4、临时用药：如：‎静注西地兰0.4mg‎，立即（ST）5、‎准备第二天早晨空腹抽‎血测肝功、肾功则总‎之，按时间顺序依次书‎写。

医嘱‎书写的程序与内容可看‎出一个临床医生处理疾‎病的技术水平，包括责‎任心是否强，知识面是‎否广，诊断是否有计划‎性，鉴别诊断是否合乎‎逻辑，处理是否及时得‎当，用药是否合理等等‎。

长期医嘱执行单与举证责任倒置的关系

医学信息２１年１月第２卷第１期ＭｄａＩｏａｏ．ｏ．０１Ｖ１２．ｏ１０１１４１ｅｉｌｎｒｔｎＮｖ２１．ｏ４Ｎ．１ｃｆｍｉ．
２改革学生管理模式由于扩招后，．３大学生在校人数成倍增加，师生比例严
【麦艾，丽冰，羽舟，３］丘胡加强临床教学医院医德教育的探讨田，广州医学院
学报，０６，（，１— １）２０Ｓ）（７８『］佳，４胡浅析临床医学生实习与考研、业之间的冲突与对策，国社会医就中学杂志，００６（４ — ４）２１，，３６３７
２长期医嘱执行单的设计与应用（图１见）
２．３当医嘱需转抄时可在医嘱栏书写” 转抄医嘱” 并在下面画一红杠，，转抄医嘱的开始日期和时间按转抄的时间据实书写，并在录入者栏签名，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新开的医嘱书写实际日期和时间。２停用某种药物时，．４可用蓝黑墨水在该组药物时间栏左上角至该组药物右下角对角连线，表示停用（见图４。）如患者因经费问题或其它原因造成长期医嘱未执行也可用该方法表示，但必须在护理记录单上记录未执行的原因。
，
【１】高建辉，高等医学院校临床实践教学改革探讨，医学教育探索２０，６０７（）
７２６－７２９
ｆ则笔剩，形势下加强大学生思想政治教育的对策，２１新赤峰学院学报，０１１２１，，
（３ —２０）２９４

长期医嘱执行单——医疗纠纷举证的重要依据

参考文献
１巩玉秀．规范护理行为完善护理记录．中国护理管理２００３，３（１）：２５
附件
转入前病区诊断
药品管理记录
日期
姓名身份证号科室体重
未发药原因
Ｆ－禁食Ｒ－病人拒绝Ｗ－临时停用Ｖ－呕吐Ａ－不在病区
日期药物
剂量
途径
频率
日期时间
身高
病历号
性别组
药物过敏史
参考文献(1条)
1.巩玉秀规范护理行为,完善护理记录[期刊论文]-中国护理管理 2003(03)
３．２部分护理人员的理解和认识存在偏差对条例规范欠理解
其一认为以往护理工作的程序强调三查七对可以有力地保证医嘱
准确落实患者及家属因对医嘱执行有疑义而发生纠纷时可以用我们的工作程序来说明或证明我们的清白其二认为护理工作这么忙没时间作那些记录甚至抱怨领导不了解下情无端作出这些规范之类的规定等等从而导致不能积极应对最高人民法院有关医疗机构的司法规定和主动落实条例规范的要求未能主动去改变以往工作中一些不利于举证的做法或建立与举证要求相适应的新的程序事实上从司法的角度考虑工作程序不能代替证据工作忙也不能成为不承担举证责任的借口所以拿不出有利的证据即意味着需要承担败诉的法律责任
某县医院儿科发生的这起医疗纠纷虽因被告医院不服法院一审赔偿原告７５万多元的判决提出上诉案件的审理仍在进行中但是仍不防碍我们在此讨论并从中汲取教训和获得启迪
本人认为在未实行药品集中配置的医院小儿因用药剂量小合用１支药品的几率较高会经常发生剩余药品的情况如果药库管理者只为平账而不考虑其他则有可能给临床带来意想不到的不良后果该案提示我们一是应加强医院临床科室特别是儿科剩余药品的管理二是必须重视护理相关记录的规范书写有关药品管理问题笔者在此不赘述鉴于笔者当时参与了病历书写基本规范试行以下简称

医嘱及医嘱单

（2）同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临床医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
（3）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），护士必须在医嘱单上签名。
（4）临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱(SOS医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
（8）如有空格应当用蓝笔从左上到右下项顶格划一斜线。
（9）长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日期和时间。
6. 医嘱内容的顺序为：护理常识，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称，剂量和用法。
7. 医嘱单书写要求
（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医…”标记。
医嘱及医嘱单
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。
1. 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
3. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。
4. 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
5. 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。