全科医学导论

一、全科医学/家庭医学(概念：面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专业学科。

以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。

-产生于20世纪60年代- 是一门新型临床二级学科- 范围宽广- 内容丰富- 具有地域/民族特点（中医中药）全科医学：立足于社区，适应个人与人群的卫生服务需求，强调以人为中心、以家庭为单位、并将个体与群体健康照顾融为一体（一体化）全科医生的由来及其发展1.历史起源：18世纪的欧洲、美洲全科医生主要在北美经通科医生脱胎换骨而产生。

其发展史可分为三个时期：18世纪中叶——19世纪末：贵族医生（欧洲）——通科医生个体开业，北美。

通科医疗服务的医生称为通科医生：综合方便经济亲切19世纪末——20世纪60年代末。

分为如下阶段①酝酿阶段19世纪中叶——1910年。

Johns Hopkins医学院的教学改革使医学院校在培养多面手医生方面不再尽力。

②第一次高潮1910—1940年，各专科医学会的成立及相应的住院医师训练项目，综合医院及相应的专科化服务成为热点。

③第二次高潮40年代末—60年代末，大专科、亚专科的分化及亚专科学会的成立。

专科医疗占主导，通科医生面临衰亡。

60年代末-至今。

①全科医学发展的酝酿阶段②全科医学发展的成长阶段③全科医学发展的成熟阶段2. “马鞍形”发展：--- 与医疗保健事业的重点转移密切相关衰落：20世纪20－40年代3.复兴：20世纪50 －60年代背景：①人口大量集中于城市：生活拥挤，住房、卫生，教育等公共设施落后，生活节奏加快、人际关系紧张。

看病难②人口统计学“金字塔”变形：65岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展中国家65岁以上人口超过7%。

老龄化社会：当60岁以上人口比例达到10%或65岁以上的人口占人口总数的7%或以上时, 老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。

③人口老龄化给社会造成巨大压力：劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。

由传染病、营养不良等变成心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害等慢性非传染性疾病——占总死亡的3/4 艾滋病：4000万慢性非传染性疾病对医学及医疗服务提出了新的要求①病因学：病因和发病机制十分复杂，单病因论→多病因论行为与生活方式、环境因素、生物学因素、卫生保健制度“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”（1992年，世界健康大会维多利亚宣言）②病理过程：一旦患病，终身带病③医学照顾的特点A、服务时间：长期而连续B、服务地点：以家庭、社区为主C、服务内容：生物、心理、社会等全方位服务D、服务类型：护理、教育、咨询服务重于医疗E、服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节医学模式——指医学整体上的思维方式与方法，即医学观①生物医学模式——是医学界占统治地位的思维方式，以生物学的方法研究和解释医学，对人这一生物机体进行解剖分析，寻找每一种疾病特定的病理生理变化，并发展相应的生物学治疗方式——缺陷：(1)无法解释某些疾病的社会、心理病因(2)无法解释生物学与行为科学的相关性(3)无法提供有效的非药物治疗方式(4)无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低②生物—心理—社会医学模式—— 1977年美国医生G·L·Engle首先提出：健康至少应包括躯体、精神和社会方面的健康——是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。

生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况③健康观的演变：健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。

④医学目的转变：对抗疾病/死亡传统医学目的的局限性1.疾病的治疗和阻止死亡方面，疾病的预防和健康的促进。

2.生命质量的追求和不能正确对待死亡，过分强调生命神圣论观念3.在心理服务方面软弱无力4.重治疗，轻预防。

资源过于集中于医院，从而形成了大医疗中心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标相距甚远。

5.医院高技术的不适当使用，使医疗费用扶摇直上。

（天价医疗费）现代医学目的1）预防疾病和损伤，促进和维持健康2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦“姑息照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视。

3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者4）避免早衰和追求安祥死亡：重要的是要使生命质量有所提高。

⑤“预防战略”兴起“三级预防”概念：—疾病不同阶段的三个级别预防措施：针对慢性病的三级预防战略之主要承担者是立足于社区的全科医生大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病、老年病的防治却显得束手无策。

医学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各国都越来越难以承担，导致医疗危机。

据WHO统计，全球85％的卫生经费应用在不到10％的人身上，造成卫生资源分配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨大挑战。

我国卫生改革面临一系列问题，如人口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看不上病”“看不起病”等等。

市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。

4.全科医学在世界的发展里程碑：1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业1971年美国家庭医师学会定名:American Academy of Family Physicians （AAFP）世界家庭医生组织/学会（WONCA）：1972年于墨尔本成立5.我国全科医学发展过程1988年9月由世界家庭医生学会组织（WONCA）引入我国。

全科医学发展经历了以下3个时期：（1）20世纪80年代末至90年代初的宣传、开发、引进期。

（2）20世纪90年代初至1996年底的自发、实践与理论研究期。

（3）1996年全国卫生会议后的政府参与期。

发展我国全科医学教育强调：一个核心，一个重点•长远，以毕业后全科医师规范化培训为核心•当前，以在职卫生技术人员转型培训（岗位培训）为重点初级卫生保健（PHC）的定义：指最基本的，人人都能得到的、体现社会平等权利的人、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。

目标：2000年人人享有卫生保健1.全科医学定义是一个面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、器官系统以及各类健康问题和疾病。

以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。

1.2 全科医学的基本原则①以人为本：疾病的载体、个体差异、尊严、移情②综合性服务：全方位③连续性服务：人生的各个阶段、健康疾病发展的各个阶段、健康责任的连续性、健康问题的连续性责任a. 合同，固定医患关系b. 预约，保证下次见面c. 长期随访，不失控d. 急诊或夜间电话值班e. 建立完整的健康档案(病历)④协调性服务：转诊、会诊⑤可及性服务：永远敞开大门，避免盲目就医地理上接近使用上方便关系上亲切结果上有效价格上便宜（可接受）第二节全科医疗•是一个对个人和家庭提供持续性和综合性卫生保健的医学专业，它是一个整合了生物医学、临床医学和行为科学的宽广专业。

家庭医疗的范围涵盖了所有的年龄、性别、每一种器官系统和各类疾病实体。

全科医疗服务的基本特征1.是第一线的，以社区中全体居民为对象的最基本的初级医疗保健服务2.是以门诊服务为主体的初级卫生保健服务3.体现全科医学以人为中心，以健康为目标，提供综合性，持续性，协调性，可及性，人性化和个体化的医疗服务原则4.以家庭为单位5.立足于社区，以社区为服务范围6.以生物-心理-社会医学模式为基础7.采用以预防为导向的服务模式8.采用团队合作的方式9.强调医患关系的重要性10.要求医生对病人及其家庭的朋友，作其利益的代言人和维护者第三节全科医生全科医生与其他专科医生的区别全科医生的知识结构•生物医学基础•临床医学•全科医学•社区常见健康问题的处理技巧全科医生的能力要求•处理常见疾病的能力•处理个人问题的能力•处理家庭问题的能力•处理社区工作的能力•处理社会与伦理学方面的问题的能力•自我与事业发展方面第四节：全科医学专科第三章：以病人为中心的生物-心理-社会医学模式第一节：集生物-心理-社会为一体的整体临床医学模式认识，也是对医学理论的高度哲学概括（二十世纪中期以后，人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变，以及卫生费用无法遏制的增长，社会对卫生服务满意度却在降低，社会呼唤医生的关注中心重新回到“病人”）1.确认并处理现存问题2对问题进行连续性管理3.适时提供预防性照顾：一级预防(病因预防):最积极最有效的预防措施，措施如下：增强机体抵抗力，戒除不良嗜好，预防接种二级预防（“三早”预防):早期发现、早期诊断、早期治疗。

它是在疾病初期采取的预防措施。

三级预防（康复治疗):是对疾病进入后期阶段的预防措施，此时机体对疾病已失去调节代偿能力，将出现伤残或死亡的结局。

此时应采取对症治疗，减少痛苦延长生命，并实施各种康复工作，力求病而不残，残而不废，促进康复。

4.改进病人的求医行为：改进病人的求医行为：主要是教育病人在什么情况下应该就医，什么情况下不应该就医；什么情况下到什么级别的医疗机构就医第二节：以病人为中心的临床策略及其基本要素社会背景：文化、职业、政治地位、经济状况等社区背景：社区意识、社区资源、社区环境等家庭背景：家庭角色、家庭关系、家庭资源等个人背景：年龄、性格、爱好和兴趣、抱负等躯体方面的不适超过了忍受的限度心理上的焦虑达到了极限出现信号行为：食道癌管理上的原因：入学体检、就业前体检等机会性就医：患者家属周期性健康检查或预防、保健的目的随访：慢性病患者对医生高尚医德的期望对医生医疗技术的期望需要医生提供其他方面帮助的期望：假条对医生服务态度和技巧的期望生理的需要：最基本的需要，衣食住行安全的需要：给患者提供安静有序的医疗环境归属和爱的需要：与医护人员感情交流自尊的需要自我实现的需要疾病因果观：病人对自身疾病的因果看法，是其解释自身健康问题的理论依据。

全科医生必须在了解病人疾病因果观的基础上，对病人详细解释，才能取得病人的信任。

健康信念模式：人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉及就医行为的价值和可能性。

1.一般的患病体验：精神与躯体的分离感到与生活的世界逐渐隔离失去时间变化的感觉恐惧与焦虑对健康的羡慕容易被激惹拒绝接受症状2.痛苦体验第三节：以病人为中心的服务模式1.封闭式问题的特点：通常只需一个词（是或不是、好或不好、痛或不通等）来回答。