围手术期肠外营养

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规范化的围手术期肠外和肠内营养支持

脂肪乳（脂肪供能＜５）Ｐ的亚组分析中发或１％Ｎ
现．治疗组感染率显著增高。由此可见，对于大多数无营养不良风险的患者．围手术期接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够．使用ＰＮ将会导致感染
和代谢并发症的增加．并且增加不必要的医疗费
脂肪乳、Ｐ治疗时间等。作者发现，总的来说ＰＮＮ对死亡率和总并发症发生率无影响但ＰＮ组感染
方法放置腔静脉导管进行ＰＮ．是现代临床营养的开端．利用其特殊的优势．拯救了无数危重症患者的生命２０年１０１６版Ｓｂｌｎ外科教科书将营养ａｉｏｓ
代谢相关并发症等的增加．且两者之间可能存在某种关系。１９年《英格兰医学杂志》发表的由美９１新
并发症发生率明显高些．绝对危险差值为５％．ＰＮ
每治疗２０例患者即可导致１额外的感染在无例
复。根据其输注途径，分为肠外营养（ａｅｔｒｌｐｒｎｅａｎｔｔｎＮ）和肠内营养（ｎｅａｎｔｔｎＮ）ｕｒｉ，Ｐｉｏｅｔｌｕｒｉ，Ｅ。ｒｉｏ１６９７年Ｄｄｉｕｒｋ和Ｗｉｏｅ通过锁骨下静脉穿刺的ｃｌｒｍ
国内陈鄢津等的调查发现．大医院外科手术后和非手术住院患者中接受肠外和肠内营养支持的比例分别达到６．３％和７．７５％。这个报告在目前国５

外科围手术期营养支持疗法

临床实践指南的完善
进一步完善围手术期营养支持疗法的临床实践指南，提高其
实践应用价值。
THANKS
感谢观看
肿瘤患者
老年患者由于消化吸收功能减退，需要特别关注其营养需求，提供易于消化吸收的食物。
肿瘤患者需要高蛋白、高热量、高维生素的食物，以增强其免疫力，提高治疗效果。
糖尿病患者
糖尿病患者需要控制糖分摄入，提供低糖、高蛋白、高纤维的食物，以满足其营养需求。
03
围手术期营养支持疗法的实施
肠外营养支持
05
围手术期营养支持疗法的挑战与展望
营养支持疗法的并发症
感染
营养液的输注过程中可能出现感染，尤其是中心静脉营养支持。
代谢紊乱
过度或不足的营养摄入可能导致代谢紊乱，如高血糖、低血糖、高血脂等。
肠道功能失调
长期肠外营养支持可能导致肠道菌群失调和肠道黏膜萎缩。
营养支持疗法的成本与效益
成本
围手术期营养支持疗法的成本较高，包括营养液、输注设备、护理等方面的费用。
减少消化系统并发症
围手术期营养支持疗法能够保护消化道黏膜，减少消化道并发症的发生率，如胃瘫、腹泻等。
对患者生活质量的影响
提高生活质量
围手术期营养支持疗法能够改善患者的营养状况，提高患者的生活质量，使患者更好地回归社会和家庭。
减轻家庭负担
围手术期营养支持疗法能够缩短患者的住院时间，减轻家庭的经济负担和护理负担。
术后营养需求
术后代谢变化
手术后，患者会出现代谢变化，需要补充足够的能量和蛋白质以满足术后恢复的需求。
维持水电解质平衡
手术后，患者可能会出现水电解质失衡的情况，需要及时补充水分和电解质。

肠道外营养疗法指南

肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。

静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。

二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。

三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。

常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。

发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。

2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。

可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。

发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。

若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。

预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。

3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。

外科手术中的围术期营养支持

外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。

在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。

围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。

其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。

本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。

一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。

因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。

1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。

因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。

2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。

营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。

足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。

3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。

适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。

二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。

根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。

口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。

2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。

3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。

根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。

三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。

肠外营养在消化道疾病围手术期的应用及护理

２２３ＴＮ引起的代谢紊乱．．Ｐ
输人大量葡萄糖可引起代谢
紊乱，常见的并发症，避免因输入高渗液体所引起的不良是为
反应，体应从低浓度向高浓度过渡。营养支持应根据实际液
感染可造成败血症，血症的临床症状和体征有发热、败
寒战、神萎靡。当一个持续ＴＰ的患者出现发热，仔细精Ｎ要
检查有无感染源，如无其他感染源而持续１～２２４ｈ者，拔除应导管做细菌培养，外，Ｐ治疗超过２要预防真菌感染。另ＴＮ０ｄ
排出袋内多余气体，紧输入端，菌剪刀将余管剪除，段夹无末
手法洗手，后用消毒液浸泡消毒，换无菌衣帽、然更口罩，无戴菌手套。④ 严格无菌操作，意配伍禁忌。操作时助手首先注将所有药物浸泡入７％乙醇中消毒５ｍｉ，后操作者将药５ｎ然物捞出，生理盐水冲洗干净，后用无菌纱布或无菌巾擦干用然
用ＴＮ治疗患者的护理体会，介绍如下。Ｐ现１临床资料
１１一般资料．
我院２００４年９月一２００７年９月对１６例患５
２２１感染．．
３％［
，
ＴＮ首要并发症是感染，染率为２～Ｐ感％

肠外营养疗法分级管理办法

肠外营养疗法分级管理办法
为进一步规范医院肠外营养药物支持治疗，在遵循肠外营养制剂使用安全、有效、经济的原则下，保证患者营养支持治疗的合理、安全的目标，现制定我院肠外营养制剂分级管理办法，请遵照执行：
一、对于大手术、创伤的围手术期患者，肠外瘘患者，炎性肠道疾病患者、严重营养不良的患者的肠外营养支持需主治或主治以上医师实施。

二、对于合并有重要脏器功能不全如肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、肺功能不全；炎性粘连性肠梗阻；重症急性胰腺炎患者的肠外营养支持,应用特殊使用级肠外营养制剂需副主任医师或副高以上医师实施。

三、紧急情况下，临床医师可以越级开具超权限的肠外营养药物，但仅限2日用量。

四、医院营养科定期对全院医师进行肠外营养支持疗法进行培训和指导。

五、医务科、药剂科对全院肠外营养的处方及合理性应用，每半年进行一次督导检查，对违规行为予以通报。

附件：肠外营养药物分级目录。

补充性肠外营养(SPN)在围手术期患者的应用

人体不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须要从食物中直接获取的氨基酸缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸
非必需氨基酸 Nonessential aminoacid
人体合成可以满足自身需要的氨基酸甘氨酸、丙氨酸、脯氨酸、丝氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、天冬氨酸、谷氨酰胺、谷氨酸、门冬氨酸、精氨酸、组氨酸
缺乏, 常规应用25 mg
微量元素制剂提供基础需要量特殊临床病人须加量（如：烧伤或胃肠道瘘病人）剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭）需做进一步调整
全合一加入顺序
①将电解质、微量元素、水溶性维生素加入葡萄糖中； ②将磷酸盐加入氨基酸中； ③将脂溶性维生素混合加入脂肪乳中； ④ 将加了成分的氨基酸及葡萄糖分别加入或经过过滤输注
SPN的指证
需要营养支持治疗的患者，如果EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，通过SPN可增加能量及蛋白质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求
入院患者进行手术前营养筛选
营养风险的测定方法（NRS2002）主观全面评定（SGA）
术后并发症的营养支持策略
根据机体的应激状况，选择肠外或者SPN结合肠内，到完全肠内营养支持
复方氨基酸的区别
浓度含氮量氨基ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ种类
必需氨基酸与非必需氨基酸的比值（EAA/NEAA），支链氨基酸（BCAA含量）
是否含有葡萄糖和木糖醇
无机盐种类含量
复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）
500ml:16.12g(总氨基酸)与25g木糖醇本品含有木糖醇，能进入无胰岛素的细胞内部，并具有抑
制酮体生成，节约蛋白质，提高氨基酸利用率及促进肝糖原蓄积的作用，对糖代谢无不利影响。

外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)

医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常中度增加大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2000－2500ml。人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。

围手术期肠外营养(精)

围手术期肠外营养背景营养不足一直是影响外科手术患者结局的重要因素。

文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发症的发生率20倍于无营养不足者,并且住院时间长、花费多、死亡率高[1, 2]。

营养支持能改善患者的营养状况、提高对手术的耐受能力、减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。

因此,对营养不足患者进行围手术期营养支持是必要的。

围手术期肠外营养支持可分为3类: (1)术前需要营养支持; (2)术前开始营养支持,并延续至手术后; (3)术前营养状况良好,术后发生并发症, 或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长, 或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。

但营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行[3]。

随着代谢研究的深入与临床经验的积累,围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术患者的氮平衡,保持患者的瘦体组织( lean bodymass),而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进脏器组织的修复,加速患者的康复。

营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加,提高了营养支持的难度。

目前营养支持的利弊仍有不同意见,支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。

不适当的营养支持会给患者带来危害。

证据围手术期肠外营养支持有报道分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机临床试验(randomized clinical tria,l RCT),总病例数共1258例,结果显示: 对于中、重度营养不足患者,术前给予7~10天全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)可降低术后并发症10%;对轻度营养不足患者术前TPN支持无益处,还可能增加感染并发症。

分析8项术后TPN支持的前瞻性、随机、对照的研究资料,共750 例,结果显示: TPN组术后并发症增加10%,死亡率与对照组相似[4, 5]。

Waizberg等[6]分析13项术后RCT,结果显示:术后TPN支持只对20%的患者有益。

胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识(2021版)

胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）一、营养风险筛查营养风险是指现存或潜在与营养因素相关的导致病人出现不利临床结局的风险。

营养风险是一个与临床结局相关联的概念，其重要特征是营养风险与感染性并发症发生率、住院时间、成本-效益比等临床结局密切相关。

营养风险筛查是营养治疗的基础，目前常用的营养风险筛查工具为营养风险筛查量表（NRS2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评定-简表（MNA-SF）。

NRS2002基于较强的循证证据，被国际上多个营养学会推荐为住院病人营养风险筛查首选工具，其优点为具有循证基础，应用相对简单、易用，目前已广泛应用于我国临床实践。

NRS2002主要包括三方面内容：（1）营养状况受损评分（0～3分）。

（2）疾病严重程度评分（0～3分）。

（3）年龄评分（年龄≥70岁者加1分）。

总分为0～7分。

NRS2002评分≥3分作为存在营养风险的指标，<3分表示不存在营养风险。

临床实践证明，NRS2002评分能较客观地反映胃肠外科病人的营养风险，并与病人预后密切相关，对存在营养风险的病人进行营养治疗可降低并发症尤其是感染性并发症发生率。

推荐意见1：病人就诊后应尽早完成营养风险筛查，对有营养风险者应进一步实施营养评定和营养不良诊断，根据营养风险筛查及营养状况结果确定营养治疗计划。

首选NRS2002作为营养风险筛查工具。

（证据级别：高，推荐强度：强）二、营养评定及营养不良诊断营养评定是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定以及多项综合营养评价等主客观方法，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致的危险性，并监测营养治疗疗效。

理想的营养评定方法能够准确判定机体营养状况，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。

营养评定方法有多种，每个评价方法均存在一定的局限性。

对于胃肠外科病人，体重、BMI、去脂体重指数（FFMI）变化及主观整体营养评估量表（PG-SGA）对预测住院时间、并发症的发生及死亡风险表现出了良好的精度。

医院患者肠外营养制度

医院患者肠外营养制度一、肠外营养的定义及适应症1. 定义：肠外营养是指通过静脉途径为患者提供营养素，以满足其生理和代谢需求的一种营养支持方式。

2. 适应症：（1）严重营养不良、消化吸收障碍的患者；（2）胃肠道功能障碍或无法使用胃肠道进食的患者；（3）围手术期、重症患者；（4）新生儿、早产儿；（5）其他特殊情况，如急性胰腺炎、烧伤、感染等。

二、肠外营养的组成及配方1. 肠外营养的组成：（1）能量来源：葡萄糖、脂肪乳剂；（2）蛋白质来源：氨基酸；（3）电解质：钠、钾、钙、镁、磷等；（4）维生素和微量元素：维生素A、B、C、D、E、K等；（5）水分：根据患者需求调整。

2. 肠外营养配方：（1）全营养混合液：将能量来源、蛋白质来源、电解质、维生素和微量元素等按一定比例混合，制成全营养混合液；（2）个体化配方：根据患者具体病情、营养状况和生理需求，制定个体化肠外营养配方。

三、肠外营养的实施1. 肠外营养的途径：（1）中心静脉置管：适用于长期肠外营养的患者；（2）周围静脉置管：适用于短期肠外营养的患者。

2. 肠外营养的输注：（1）输注速度：根据患者需求调整输注速度，一般为每小时100150毫升；（2）输注时间：一般为1224小时连续输注；（3）温度：保持输注液温度在室温，避免过冷或过热；（4）药物配伍：注意药物之间的相互作用，避免药物不良反应。

3. 肠外营养的监测：（1）监测患者生命体征：血压、心率、呼吸、体温等；（2）监测营养指标：体重、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等；（3）监测肝肾功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮等；（4）监测电解质和微量元素：钠、钾、钙、镁、磷等；（5）监测并发症：导管相关性感染、肝功能异常、电解质紊乱等。

四、肠外营养的并发症及防治1. 导管相关性感染：加强导管护理，定期更换敷料，严格无菌操作；2. 肝功能异常：调整脂肪乳剂比例，适当使用保肝药物；3. 电解质紊乱：定期监测电解质，根据检测结果调整电解质补充；4. 胰腺炎：避免过度喂养，及时调整营养配方；5. 肝硬化和肝功能衰竭：控制营养液输注速度，避免高糖血症。

医院肠外营养疗法分级管理制度

医院肠外营养疗法分级管理制度
肠外营养支持是纠正和救治营养不良的有力措施，但使用和管理不当可引起较多且严重的并发症。

为实现住院患者营养支持治疗的合理、安全的目标，制订本规定。

一、对于大手术、创伤的围手术期患者，肠外疹患者，炎性肠道疾病患者，严重营养不良患者的肠外营养支持须主治或主治以上医师实施。

二、对合并有重要脏器功能不全如肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、肺功能不全的患者，炎症粘连性肠梗阻、重症胰腺炎患者的肠外营养支持，应用特殊肠外营养制剂如丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳注射液(C14-24)、中长链脂肪乳注射液、克林维［脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液］等，需要副主任医师或以上医师实施。

三、医院定期对全院医师进行肠外营养支持疗法的培训I。

四、医务部、药学部、营养科对全院肠外营养的处方及合理性应用，每季度进行一次督导检查，对违规行为予以通报，按有关规定予以处罚。