医院感染管理的品牌和文化建设教学提纲

医院感染管理的品牌和文化建设首都医科大学附属北京天坛医院张越巍一、医院感染管理的工作内容医院感染管理的工作是什么？很多人有自己不同的理解，认为只是去检查工作，其实医院感染管理的工作内容很丰富，其中检查和监测仅占院感工作的1/4，其他还包括继续教育、项目管理、爆发流行调查以及临床干预措施等。

二、天坛医院的医院感染管理科室介绍幻灯院医院感染管理最老的一位工作人员，天坛医院的院感成立于1987年12月25日，当时由一位医生和两名护士组成，天坛医院是卫生部最早17家开展院感工作的医院之一。

在科室成立的当天，同时也成立了天坛医院的医院感染委员会，委员会的主任由当时的医疗副院长担任，所有科室的主任都参与了医院感染管理委员会，由各个科室共同来参与医院的医院感染管理工作。

天坛医院的院感经历了20多年的变化，从老主任退休以后，我们也增加了新的血液。

按照卫生部的标准，每250张床有一名专职人员，我们目前科室由4名工作人员组成，达到了卫生部要求的目标。

工作的目标是通过院感的文化建设来更多地吸引医务人员参与到院感工作中来，我们所提出的科室文化的口号是“营造一种气氛，树立一种文化，创建一个品牌。

”工作方针是八个字：协作、参与、管理和控制。

所谓协作是对临床工作提出指导，并不简简单单去检查临床工作。

院感工作更重要的是如何和临床共同配合，为临床的医护人员解决他们在工作中所面临的现实问题。

参与，院感要求三级管理，更重要的是全院的参与，如果仅仅通过院感管理委员会、院感科或各科的院感管理小组，人员总是有限，离真正做到院感的控制工作、达到所期望的目标还差很远。

我们希望所有的医护人员都参与到医院感染管理工作中。

管理，重要的是要规范流程，指导临床，防患于未然，对于临床出现的一些具体问题，及时走入临床，和医护人员共同商议，制定一个合理的流程，解决临床中所发生的问题。

控制，是要在各个不同的层面降低院内感染率的发生。

幻灯片10的字是由我院院长亲笔题词的，也是我院院感的中心工作口号。

目的是要调动全体医护人员的积极性，大家共同参与到院感中。

幻灯片11显示的是我院创办的《天坛医院感染通讯》，希望通过这本小小的期刊，从一种文化的角度去向大家宣传院感，引导大家参与到院感工作中，能为医院的院感管理工作发挥实际的作用。

同时为了调动大家参与的积极性，在全院的医护人员之中开展了征集医院感染管理科标志的一个活动，幻灯片12显示的是临床医护人员所投的图案。

最后我们请了专业的设计师，把大家的想法变成了一个现实，通过大家的积极参与评选，最终确定了天坛医院医院感染管理科的标志。

幻灯片13显示的是天坛医院医院感染管理科的一个标志，上面的中心图案代表了天坛医院，底下像一个荷花的图案，也像一双张开的手，用5种不同的颜色来代表院感的主要工作，用白色来代表一双洁净的手，用绿色代表一个清洁的肺，用红色来代表切口感染的预防，用黄色来代表医疗废物的处理等，能让大家通过这个标志看到院感存在着医院的每一处，也能让大家从内心中逐渐接近院感、走进院感。

三、天坛医院医院感染管理科开展的几项工作（一）参与手卫生是医院感染工作的基础。

幻灯片15这枚邮票上的人物是匈牙利著名的产科医师塞梅尔维斯，当年他在维也纳的医院工作，右面是他当年写的最著名的论文《关于产褥热的病因、概念和预防》。

医生感染可以严重影响病人的安全，造成医疗质量的下降，造成医务人员的感染，影响医院的经济效益和社会效益。

所以，院感是非常重要的一项工作。

手是传播疾病最直接、最快捷的途径。

所以要切断第一个传播途径是最重要，也是最必需的。

在临床工作中，应该切实提高医务人员的手卫生意识、完善手卫生的设施。

所以在新的院感集体组成后，我们所做的第一项任务就是手卫生，在《天坛医院感染通讯》第一期上所做的中心内容也是关于手卫生，我们把作为纪念手卫生先驱塞梅尔维斯专号向大家介绍，并介绍了塞梅尔维斯的生平以及他当年所作出的重要贡献。

当时卫生部的手卫生规范还没有正式发表，我们把征求意见稿刊登在通讯上，把其中重要的条款为大家做了详细的解读。

同时也在通讯上发布了一个调查问卷来了解医务人员对手卫生的看法。

通过手卫生问卷的调查，发现大家对手卫生的认知程度不够，大家没有把手卫生看做一个特别重要的内容，认为我们的手基本上还是干净的，所以造成手卫生依从性较低。

第三，对快速手消毒剂的认知程度比较低。

大家认为快速手消对皮肤的刺激性太大，特别是护理人员，每天要进行几十甚至上百次的操作，对皮肤伤害过大。

第四，缺乏充足和便捷的洗手设施。

在卫生部的手卫生规范中有相应的规定，要为医护人员提供充足和便捷的洗手设施。

但是大多数医院建院时间都较长，从硬件条件上不能满足吸收设施便捷的条件。

第五，缺乏干手设施。

在日常工作中因为大家对手卫生的认知程度低，所以干手设施准备的也不够完善。

如果要实现上述的内容，通过一个简单的行政命令，比如尽可能增加病房的洗手设施、设置充足的快速手消毒剂和充足的干手设施，但是如果大家在意识上没有提高，这些手卫生用品可能仅仅成为了临床的一种摆设，而没有真正发挥作用。

要想让医护人员真正地认识到手卫生的重要性，真正地提高依从性，还需要从理念上做起，而不是从设施上做起，所以我们也制定了一个相应的持续改进计划。

首先是加强培训，通过培训让大家提高对手卫生的认识。

同时在新装修的病房里全部换成了感应式的水龙头来方便大家洗手。

重点科室设置皂液，改变以前使用肥皂洗手的惯例，增加干手设施，配备快速手消毒剂。

通过一系列的活动让大家逐步的认识到手卫生的重要性。

护士在护校时开始接触医院感染，在工作后才真正地认识医院感染。

通过近年来所发生的一些院感爆发事件，使大家逐步地提高了洗手的观念，往往有些护士被人们称作“有洁癖”，因为她们每天太热衷于洗手了。

她们同时也对患者和家属进行积极地宣教。

右图是手卫生之星在辅导一个住院的患者学习6步洗手法。

过这种明星的示范作用，最终的目的是培养年轻护士手卫生意识，提高医务人员的手卫生意识。

“防控医院内感染，手部卫生是重点，推崇六步洗手法，病毒细菌都不见，增强意识看自我，提高服务于患者，同行之间互监督，健康永远在心中。

”这首小诗真正地代表了每一名医务工作者的心声。

幻灯27展现的是我们每一辆治疗车、每一间病房的门口都悬挂了快速手消，而这一行动由院感科来推广，首先在两个病区做了一个示范工作，很快每个病房的护士长都要求给她们的病房尽快安装，现在我们已经逐步地把快速手消的架子亲自送到每一个病房。

幻灯28照片展示的是医务人员在进行洗手，右下图上显示的小标签“按一次消毒您的手”不是由院内统一制作的，这体现了每个病房医护人员的创意，每个病房都粘贴了不同的标志来提醒医务人员如何去洗手。

在医护人员提高手卫生意识的同时，我们也注重对患者的教育，教会住院患者正确地去洗手，特别是在产科，教会产妇去洗手能避免婴儿在未出生前就受到污染。

（二）沟通我院以前曾经开展过CRBSI的监测，当时监测的结果是0。

在临床工作中，有时候会出现这样一种情况，医生已经看到了感染，但是微生物室培养不出来，而微生物室的医生说只有合格的标本才能有一个合格的结果，一个垃圾标本只能得到一个垃圾的结果。

在医生和微生物室争论的同时，只有病人是在遭受痛苦，这到底是谁的过错？我院通过一次沙龙活动来解决了这个问题，虽然参与的人员不是很多，只有2名微生物室人员、4名院感人员和4名ICU的主任、护士长和医生参加。

这次沙龙上采用的方式是让每一个部门来介绍自己的工作流程，比如微生物室人员讲解一个标本进入微生物室后是如何培养、如何得到结果、如何向临床反馈的一个过程，让临床医生了解标本的走向、怎样才能得到一个有用的结果。

通过这次讲座让临床医生真正地感受到，提供一个合格的标本对结果的阳性率的提高有很大的帮助。

通过这个简单的活动，使大家统一了认识，由各个部门分别对自己的工作流程做了详细的修订，最终制定了一份天坛医院的CRBSI监测的标本操作流程。

在这个流程制定的两个月后，我们成功地监测到了第一例CRBSI。

上面显示的是两年来天坛医院的一个趋势变化。

2010年通过统一临床医生在置导管的指征和操作规范，使CRBSI感染率明显下降。

（三）服务在上级的规定中，院感要求进行全员培训，全员培训如果仅仅通过一些全院的讲座，即使一次讲座安排几次重复的讲，效果也不是很好，要真正能做到起到实际效果的培训还需要我们通过多种途径来实现。

比如开展科室培训，根据科室的需求，结合每一个科室不同的特点来为大家做培训。

有的临床主任给院感科打电话说，希望我们能给他们科室的全体医生讲一讲院感知识。

这种做法说明临床意识得到了提高，大家愿意来学习院感、参与院感，所以我们就利用每个科室全科会议时，结合每个科室不同的特点，设置不同的内容，把院感的理论更实际化。

全院培训时，有部分医护人员无法参加，我们要求参与的人员把课件带回去，通过院感管理小组成员对大家进行科室的二次培训。

同时我们在网络上也推出了培训课程，目的是为了让医护人员能在任何时间、任何地点都能接受培训。

除医护人员外，我们对于每年新入职的员工以及保洁员、卫生员等，都要开展不同的专题培训，让全院每一个工作环节的人员都能了解在自己所工作的环境中如何去开展院感工作，真正地做到全院的全员参与。

我们在讲座时间上打破了以前的在下午开展讲座的形式，绝大多数讲座都利用中午休息的时间。

在讲座前先印刷精美的海报，张贴在全院，让大家知道时间和地点，更重要的是讲座的内容。

在讲座中我们发现医务人员参与的积极性非常高，由于人员过多，由原来的一个会场变成了两个会场。

宣传中心的人员在主会场用摄像机把讲课的全过程现场转播到分会场，同时再把讲课的过程完整地录制下来，为开展第二次培训打好基础。

这是根据临床医护人员的要求所做的措施。

在2003年时天坛医院制定了一个完整的关于院感的防控手册，制作了2000多本，发到了每一名工作人员的手中，让大家随时都能了解在院感工作中应该注意的问题。

经过多年来的工作实践，以及近年来卫生部不断发布的新规范和标准，我们也在逐步修订既往的院感工作手册，把它做成一个标准操作流程的格式。

上面显示的是表头的一个范本。

通过新标准、新规范的发布和学习，提高医院感染爆发、手卫生、医院感染监测等诸多方面的工作水平。

（四）桥梁通过一年来的工作，在院感宣传周上进行了一个总结。

宣传周不仅仅是一种形式，而是一种切实的内容，为了吸引大家参加，增加一些文化气息，我们特意根据每天不同的内容选定了3个不同的主题日，比如第一天的巴斯德日，是为了纪念微生物学的先驱巴斯德。

第二天是给护士开展的一个专题讲座，正好又恰逢5.12护士节，所以我们把它命名为南丁格尔日，在粉色的海报上，特意用我院925名护士的名字组成了一个天使的图案，在吸引大家的同时，也可以让大家在海报上面找到自己的名字。