医院邀请院外专家会诊申请知情同意书
外请专家会诊知情同意书
外请专家会诊知情同意书
南京市浦口区医院
邀请外院专家会诊（手术）知情同意书
患者（家属）：
您于年月日，因，入住我院（病区，床，住院号），现诊断为，现就邀请外院专家为患者进行会诊（手术）情况告知如下：□1.因患方个人原因，自愿要求邀请上一级医院有关专家到我院进行会诊（手术）。
□2.因医院技术条件和医疗能力原因，患方需要转入上一级医院进行治疗，但患方要求邀请上一级医院有关专家到我医院进行会诊（手术）。
□3.其他原因：。
以上各项院方已告知患方，患方已知晓全部真实含义，并自愿选择第项，此为患方真实意图表达，同意签字确认，同时自愿支付由此产生的专家诊疗费元（此费用不在各类保险报销费用之内）。
患者（家属）签名：与患者关系：
经治医师签名：科主任签名：
医务科意见：
签字时间：年月日
远程会诊患者知情同意书
医院
远程会诊患者知情同意书
为提高医疗服务能力和水平，优化医疗资源配置，维护医患双方合法权益，保证远程医疗正常会诊治疗，严格规范医疗行为，根据《贵州省远程医疗服务管理办法实施细则》（黔卫计发〔2018〕22号）及其他相关法律法规的规定，
（医疗机构名称）作为本会诊的邀请方，已将邀请医院（受邀方）专家会诊事宜对诊疗患者疾病的重要性和必要性向患者及家属进行了详细说明，并已充分告知如下事项：
一、本次会诊费用为人民币元。
二、本次会诊的医疗机构为医院。
三、每例会诊时长不超过分钟。
四、远程会诊专家提供的诊疗建议作为诊疗疾病过程的参考依据，意见仅供参考，不作为治疗诊断的实际指导。
五、患者与邀请方医疗机构之间没有任何经济及技术上的纠纷存在。有任何纠纷以及死亡患者不接受远程会诊。
患者及其家属全部知晓以上一至五项内容并同意接受远程医疗会诊服务。
患者签字：邀请方医疗机构盖章
（患者家属代签字）：
年月日年月日
院外专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：入院诊断：
我自愿申请（单位+专家名字+专业技术职称）来我院，对我/患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断：☐
（2）来我院治疗、手术：☐
2.申请专家：
（单位+专家名字+专业技术职称）
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签名：日期：
科室意见：
主治医师：
科主任：
日期:
医务科意见：
负责人：
日期：
备注：
院外专家会诊申请书
天长市中医院
院外专家会诊申请书
患者性别年龄入院日期
科室病区床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1、申请院外专家会诊原因：
□①进一步明确诊断；□②来院指导、协助治疗、手术。
2、申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4、我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：
（患者家属请附有效证件材料）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医院主管医疗部门意见：
医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：
时间：年月日时分
院外会诊邀请函
院外会诊邀请函
尊敬的××先生/女士：________
您好！我们诚挚地邀请您作为专家参加我们医院举办的院外会诊活动。我们热切期待您的到来，共同探讨病例治疗方案，提升医疗水平。
会诊时间：________
日期：________××年××月××日
时间：________上午/下午
会诊地点：________
地点：________××医院
地点地质：________××省××市××区××街道××号
第一章会议议程
1.主题介绍：________简要介绍本次会议的主题和目的。
2.病例介绍：________详细介绍待会诊的病例，包括患者的基本信息、诊断情况及目前的治疗进展。
3.问题阐述：________提出需要专家们讨论的问题或疑点，希望得到专家们的意见和建议。
4.个案讨论：________针对每个问题或疑点，依次进行细致的
讨论，并记录下所有参会专家的观点和建议。
5.治疗方案：________综合考虑所有参会专家的意见和建议，
共同制定病例的最佳治疗方案。
6.总结和展望：________总结本次会诊的成果和收获，并展望
未来的临床研究方向。
第二章参会人员名单
1.主持人：________××医院主治医师
2.会议记录员：________××医院护士
3.参会专家：________列出所有参会专家的姓名、职称和所属
医院。
第三章会议流程安排
1.会议开始：________主持人致开场词，介绍会议议程和规则。
2.病例介绍：________由主治医师详细介绍病例的情况、诊断
结果和目前治疗进展。
3.问题提出：________主持人提出需要讨论的问题和疑点。
会诊申请书
和平医院
院外专家会诊申请书
医院：
患者：性别：年龄：入院日期：
科室：病区：床号：住院号：
入院诊断：
我自愿申请院外专家来我院对□我/□患者进行会诊。
1、申请院外专家会诊原因：
□（1）进一步明确诊断;
□（2）来院指导、协助治疗、手术。
2、申请专家：
来自医院，姓名，职称，来院时间：。
3、我愿意承担外请专家院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4、我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：
（患者家属请附有效证件材料）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医院主管医疗部门意见：
医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）
时间：年月日时分
医院邀请院外专家会诊申请知情同意书
邀请院外专家会诊申请知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
由于以下原因：□ 1.患方要求、□ 2. 患者病情需要,拟邀请医院科 专家来院会诊或手术;以便
□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术;
但会诊后所确定的诊断、治疗方案或手术,不一定能达到预想的效果,也可能发生无法预料或不能防范的医疗意外及并发症等;
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我或是患者的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,医师已把需邀请院外专家会诊对我的疾病的重要性和必要性对我详细说明,我表示充分理解,经慎重考虑,愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症,自愿支付会诊或手术的相关费用包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等,并全权负责签字同意邀请会诊或手术;我并未得到会诊后所确定的诊断、治疗方案或手术百分之百成功的许诺;
医护人员签名签名日期年月日
患者பைடு நூலகம்名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者需要邀请院外专家会诊的重要性和必要性以及拒绝或者放弃邀请院外专家会诊的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于邀请院外专家会诊的相关问题;
汕头大学医学院附属肿瘤医院多学科联合会诊知情同意书
汕头大学医学院附属肿瘤医院
多学科联合会诊知情同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
患者目前诊断 _______________________________________________ ,因病情需要，拟邀
请多学科专家联合会诊，以决定进一步诊断、治疗方案。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医师已把需邀请多学科专家联合会诊对我的疾病的重耍性利必要性对我详细说明，我表示充分理解，经慎重考虑，愿盘接受多学科专家联合会诊：我已清楚知道多学科专家联合会诊是属丁•门诊自费项目，白愿支付联合会诊相关费用（RMB：元），并全权负责签字同意邀请会诊。
患者签名_______________________ 日期_________________ 年_________ 月_________ 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名______________ 与患者关系 __________ 日期________ 年_____ 月 ___ 日
医护人员陈述:
我己经将患者需雯邀请多学科联合会诊的重耍性和必耍性以及拒绝或者放弃邀请多学科专家会诊的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于联合多学科专家会诊的相关问题。
医护人员签名______________ 日期______________________ 年_________ 月_________ 日
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
**医院
院外专家会诊申请书
患者** 性别女年龄：51科室重症床号 3 病案号0034733 入院诊断：1、内脏破裂2、多发骨折3、失血性休克
我自愿申请院外专家来院对患者进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2．申请专家：
** 医院普外科、泌尿外、骨科医师，职称。
3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：** 时间：2014 年9 月 4 日16 时30 分
科室意见：
同意
主治医师：**
科主任：**
时间：2014 年9 月4日16 时30 分────────────────────────────────────医务科意见：
同意
科主任：**
时间：2014 年9月4日16 时30 分────────────────────────────────────备注：
(完整版)多学科会诊知情同意书
上海中大肿瘤医院
多学科会诊知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者：
因您患疾病，由于您的病情存在______________________________的复杂原因，需要多学科专家会诊。您可根据
自身条件，选择“单科诊治”或申请我院的“多学科会诊”。
患者（受托人）意见：
我（受托人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我（受托人）接受医院对我的多学科会诊服务。医护人员已经向我解释了接受此项服务对我疾病治
疗的重要性和必要性，并且已将接受多学科会诊的挂号费用（ RMB：1000元）
向我作了详细的告知。
患者（委托人）意见：□同意 / □不同意（请选择一项）进行多学科会诊，
并签字为证。
患者本人签名时间：年月日
受托人签名与患者关系时间：年月日
医师签名时间：年月日
院外专家会诊申请书
安徽省来安县人民医院
院外专家会诊申请书
患者：性别：年龄：入院时间：年月日科室：病区：床号：住院号：
入院诊断：
1、申请院外专家会诊原因：
进一步明确诊断；
来院指导手术
2、申请专家：
来自：姓名：职称：
来院时间：年月日
3、我愿意承担专家会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4、我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签名：
（患者家属请附有效证件材料）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：科主任：
时间：年月日时分
医院主管医疗部门意见：
医院主管医疗部门负责人签名：（医务部门公章）时间：年月日时分
医院专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
医院：
患者姓名性别年龄科室床号
病案号
入院诊断：
我自愿申请院外专家对患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：
进一步明确诊断
2.专家申请：
医院，医师，职称
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
备注：
医师外出会诊协议书
邀请医院：
被邀请医院：
委派医师：
会诊内容：
会诊时间：
医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。
医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。
会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：
邀请医院：被邀请医院：
阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请 知情同意书
阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请知情同意书
科室：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
病情摘要：
由于以下原因：□1.患方要求□2.患者病情需要；拟邀请医院科专家来院会诊（或手术）以便：□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预期的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。
上诉情况，医师已讲明，患者（受委托人）表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，，自愿支付会诊（或手术）的相关费用（包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等），并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。院方当会全职尽力，积极予以防范及治疗。
患者（受委托人）签名：受委托人与患者关系：
经治医师签名：谈话日期：年月日时
科室意见：科主任签名：
医务科意见：日期：
（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送医务部备案）
医院专家会诊申请书(两篇)2024
引言：
概述：
医院专家会诊申请书是医疗机构发起会诊的正式文件，承载着主治医师对患者诊疗的困惑和需要专家帮助的意愿。本文将从会诊目的、患者病情摘要、相关检查资料和影像学资料、问题与疑点、建议与期望等五个大点进行详细阐述，以便使申请书全面而专业。
正文内容：
一、会诊目的：
1.明确诊断：通过专家会诊，希望能够明确患者的诊断，确定疾病的类型和病因。
2.指导治疗：希望专家提供治疗方案的意见和建议，为患者提供更加精确和有效的治疗方案。
3.疑难问题解答：希望能够解决在诊疗过程中遇到的疑难问题，获得专家的专业见解和指导。
二、患者病情摘要：
1.患者基本情况：包括患者的姓名、性别、年龄、病史等基本信息。
2.主诉与症状：描述患者的主诉和症状，包括发病时间、病情变化等。
3.体格检查：提供最近一次体格检查的结果，包括体温、血压、心肺听诊等。
4.辅助检查：列出主要的辅助检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。
三、相关检查资料和影像学资料：
1.检查资料：提供患者最近一次的检查资料，如血液检查、生化检查、免疫学检查等。
2.影像学资料：提供患者最近一次的影像学资料，如X片、CT、MRI等，以及相关的影像学报告。
四、问题与疑点：
1.问题描述：具体描述主治医师在诊疗过程中遇到的问题和疑点。
2.疑难讨论：提供主治医师的思考和分析，展示对问题的不同看法和解释。
五、建议与期望：
1.建议内容：列出主治医师对会诊的期望，即希望得到专家对问题的建议和解决方案。
2.期望结果：明确希望会诊后获得的结果，如明确诊断、治疗方案等。
总结：
医院专家会诊申请书作为一份重要的医疗文件，应当详细和专业。申请书的内容包括会诊目的、患者病情摘要、相关检查资料和影像学资料、问题与疑点、建议与期望等方面的内容。只有通过清晰明了的阐述，才能使专家在充分了解患者情况的基础上提供准确的建议和解决方案。在填写申请书时，需要主治医师综合患者的病情、诊疗经过和检查结果等进行详细描述，以确保专家能够准确理解和把握问题的关键。
会诊申请书
和平医院
院外专家会诊申请书
医院：
患者：性别：年龄：入院日期：
科室：病区：床号：住院号：
入院诊断：
我自愿申请院外专家来我院对□我/□患者进行会诊。
1、申请院外专家会诊原因：
□（1）进一步明确诊断;
□（2）来院指导、协助治疗、手术。
2、申请专家：
来自医院，姓名，职称，来院时间：。
3、我愿意承担外请专家院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4、我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：
（患者家属请附有效证件材料）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医院主管医疗部门意见：
医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）
时间：年月日时分
院外专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
1、申请专家：
医院：医师：职称：
2、申请院外专家会诊原因：
3、拟请专家会诊时间：
4、我自愿申请院外专家来院对□我/ 患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。
患者（授权委托人）签字：
年月日
科室意见：
分管医师：
科主任：
年月日
医务科意见：
科主任：
年月日
分管院长意见：
签字：
年月日申请单位审批盖章（医务科）：
年月日
被邀请单位审批盖章（医务科）：
年月日
注：此表一式两份，分别由邀请单位及被邀请单位留存。
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***人民医院
邀请院外专家会诊申请知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
由于以下原因：□ 1.患方要求、□ 2. 患者病情需要，拟邀请医院科专家来院会诊（或手术）。以便
□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的医疗意外及并发症等。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医师已把需邀请院外专家会诊对我的疾病的重要性和必要性对我详细说明，我表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，自愿支付会诊（或手术）的相关费用（包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等），并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。我并未得到会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术）百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者需要邀请院外专家会诊的重要性和必要性以及拒绝或者放弃邀请院外
专家会诊的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于邀请院外专家会诊的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日