胆囊结石入院病历

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胆囊结石病历模板格式

胆囊结石病历模板格式病历模板

基本信息：

1.患者个人信息

-姓名：

-年龄：

-性别：

-身高：

-体重：

-职业：

-住址：

2.就诊日期：

3.就诊原因：

4.病史摘要：

5.既往病史：

-高血压：

-糖尿病：

-心脏病：

-肾脏疾病：

-其他疾病：

-过敏史：

主诉：

（详细描述患者主诉的症状、持续时间和影响日常生活的程度）

现病史：

（详细描述患者当前的症状、持续时间和发病情况）

体格检查：

（描述患者体格检查的重要指标，包括但不限于血压、体重、体温等）辅助检查：

1.相关实验室检查：

-肝功能：

-胆固醇水平：

-血糖水平：

-血脂水平：

-其他相关检查：

2.影像学检查：

-腹部超声：显示胆囊结石的位置、大小等细节。

-CT扫描：提供更详细的胆囊结石图像。

诊断：

-主要诊断：

-次要诊断：

-其他相关诊断：

治疗方案：

（详细描述诊疗过程，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施）

预后：

（描述治疗后的预期效果和可能的并发症）

随访：

（描述患者的随访情况，随访时间和结果）

注意事项：

（为患者提供注意事项，包括饮食、生活方式等方面的建议）

医生签名：

（准备病历的医生签名和日期）

以上是一个胆囊结石病历模板的格式，该模板包含了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后、随访和注意

事项等内容，可根据实际情况进行适当修改。

胆囊结石病历模板

主诉:反复右上腹闷痛半年

现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查

T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg

神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。

胆囊结石病历模板

1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张
2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张
3.胰脾肾未见明显异常。
血生化（县医院
2008.5.22）：
碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖
6.5mmol/L，总胆固醇
6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。
初步诊断：
中医诊断：
胁痛
肝阴不足
xx诊断：
家族史:
否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
xx
T 36℃P 86次/分R 19次/分
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内
辅助检查：
肝胆B超（本院
2007.11.15）：
1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石
2.胆总管及左右肝内胆管扩张

胆囊炎伴结石住院病人记录

住院病人记

慢性胆囊炎伴胆囊结石

主诉：反复右上腹疼痛5年。

现病史：患者入院前1年无明显诱因开始出现右上腹疼痛，疼痛部位固定，无向他处放射，与体位改变及活动无明显关系。疼痛呈间断性发作，程度较轻，每年发作约1次，每次持续约1-2分钟，以劳累、活动后加重，休息、静卧后减轻。平素有厌油腻食物感，与饮食前后疼痛无明显关系。就诊于当地医院，检查诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”。由于症状较轻，未在医院治疗。自行间断口服中药等可缓解。近来患者右上腹疼痛发作较前频繁，持续时间延长，可向右肩部放射，伴有恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻，无胸痛、气促，无血尿、少尿。今为进一步治疗，来我院诊治，门诊以“慢性胆囊炎伴胆囊结石”收住入院。自此次发病以来患者神志清，精神较差，夜间睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：既往体健，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病史，无“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。无手术及外伤史。无食物及药物过敏史。无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，否认疫水接触史及疫区生活史。无粉尘、毒物及放射性物质接触史。居住条件一般，个人生活规律，无烟酒嗜好。

婚育史：已婚已育，婚后子女体健。

家族史：父母健在，否认家族中有类似病史，否认“血友病、精神病、肿瘤”等各种遗

传性疾病史。

体格检查

T: 36.0℃，P: 55次分，R: 12次/分，BP:85/60mmHg 一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，体型正常。正常面容，表情安静，步行入院，对答切题，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见瘀斑。皮温正常，湿度正常，未见水

胆囊结石病历

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：胁痛
肝阴不足
西医诊断：1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
体格检查
T36℃P86次/分R19次/分BP125/70mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。

胆囊结石病历模板格式

有效

一、患者基本信息

患者姓名：张性别：男

年龄：30岁职业：会计

症状发病时间：2023年7月

二、病史及临床检查

1.病史

患者报告，自服药后右上腹突痛2天来加重，伴有恶心、呕吐，腹部肌肉紧张，诱发右侧极度痛，伴右侧腰部抽搐。

2.临床检查

腹部B超：见右肝内影块，影块内回声增多，边界清楚，大小约

2.5cm×2.2cm，较佳囊壁突起，结合患者的病史，疑似肝内胆囊结石。

三、诊断

诊断：肝内胆囊结石。

四、治疗

1.物理治疗

采用经口服或给肌治疗，行胆汁溶解疗法，或者挥发性油的机械挤压治疗，可以帮助溶解结石，使症状减轻。

2.化学治疗

用胆汁溶解药物（如气体止痉片），可以溶解结石，使症状缓解。

3.内镜摘除

用内镜摘除结石，有时结合化学治疗，可以取得更好的治疗效果。

五、自理能力

患者未表现出自理能力障碍，行为正常，有自我照顾能力。

六、预后

预后良好，需要按照医嘱服药，定期随访，如无明显症状可以改变治疗方式，以促进病情的恢复。

七、护理措施

1.精神护理

胆囊结石入院病历

进院病历之阳早格格创做

姓名：.. 籍贯：*****

性别：女现住址：*******

年龄：43岁进院日期：2014-2-25 11:00

婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00

工做：..病史报告者：患者自己

民族：..族可靠程度：稳当

主诉：左上背间歇性痛痛1年，加沉8天.

现病史：该患者于一年前无明隐诱果启初出现左上背部没有适痛痛，痛痛呈间歇性隐痛，可背左肩背部搁射痛.无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无背泻及便血，无尿频、尿慢、尿痛等伴伴症状.曾正在尔院救诊，以“胆囊炎”之诊疗，赋予抗炎、利胆、对于症等心服药治疗（简直药名及剂量没有详）后症状佳转.上述症状常正在饮食洪量油腻食物后明隐.随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时沉.近8天前上述症状加沉.为供进一步诊治今日遂到尔院门诊救诊，查看背部B超并以“1.缓性胆囊炎2.胆囊结石”之诊疗支进院，此次收病此后患者食纳及睡眠尚可，体沉无明隐减少，大小便仄常.

既往史：仄素体健，承认“肝炎、结核、伤热”等感染病史，无食物及药物过敏史，无中伤及脚术史，无输血史，防止交种史没有详.

部分史：死于本籍,无少久中天居住史，无感染病人交触史，无吸烟，无酗酒，无其余特殊嗜佳，承认有性病战治游史.

家属史: 承认家属中有遗传性徐病及相闭的病史，无感染病史.

体格检查

体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg

普遍情况可，神志浑、粗神可、营养、收育仄常、活动自如，呈缓性病容，步进病房、查体合做.齐身皮肤黏膜已睹黄染及出血面.各浅表淋凑趣已扪及肿大.头颅五官规则，无畸形，眼睑无惨黑，睑结膜已睹出血面，眼球疏通仄常，巩膜无黄染，角膜透明，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射存留.中耳讲无流脓，乳突无压痛，听力仄常.鼻形仄常，鼻腔通畅、无分泌物.鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛.心唇无收绀，心腔黏膜无溃疡.牙龈无黑肿溢脓.伸舌剧中，吐喉部无充血，扁桃体无肿大.气管居中，甲状腺无肿大.

胆囊结石手术病历病程记录范文

胆囊结石手术病历病程记录范文英文回答：

I underwent a cholecystectomy for gallbladder stones. The procedure was performed under general anesthesia. The surgeon made four small incisions in my abdomen to insert the laparoscope and other surgical instruments. The gallbladder was then carefully dissected from the liver and removed through one of the incisions. The surgery lasted

for about two hours.

After the surgery, I was taken to the recovery room where I woke up from anesthesia. I experienced some pain

and discomfort in my abdomen, which is normal after the procedure. The nurses provided me with pain medication to help manage the pain. I was also given intravenous fluids

中医胆囊结石完整病历模板

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篇一：胆囊炎病历模版

胆囊炎

姓名×××性别×

年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××

婚姻×婚工作单位×××

职业××入院日期年月日时

病史陈述者：可靠程度：

主诉：反复右上腹痛年

现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为

求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

t°cp次/分R次/分bpmmhg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊

胆囊结石伴胆囊炎病例范文

内容:

患者,女,32岁。主因“间断右上腹疼痛2年,加重伴恶心呕吐2天”入院。2年前无明显诱因出现间断性右上腹隐痛,疼痛可自行缓解,未予重视。2天前后突然右上腹痛加重,疼痛持续,呈绞痛性质,疼痛程度评分8分,伴恶心呕吐,呕吐物为胆汁性。否认发热、黄疸。既往体健。门诊超提示:胆囊多发结石,胆囊壁增厚,胆总管未见明显扩张。符合胆囊结石伴胆囊炎表现。现收入我科治疗。

查体:体温36.5°,其他体格检查无异常。右上腹压痛(+),轻叩痛(+),莫菲征(-)。血常规、肝肾功能及电解质均在正常范围。超示胆囊壁不规整增厚,腔内可见多个高回声结石,最大直径1.2,胆总管未见扩张。诊断:1.胆囊结石;2.急性胆囊炎

治疗:1.禁食,胃肠减压;2.抗炎解痉,抑酸利胆;3.准备行胆囊切除术。

本病例表现为典型的胆囊结石伴急性胆囊炎症状,病程较长,发作间歇性右上腹绞痛,本次发作症状显著加重,伴恶心呕吐。超检查提示胆囊结石和胆囊炎表现。典型的病史和临床表现可明确诊断。西医治疗以手术切除病变胆囊为主,保守治疗以解痉止痛和抗炎为主。预后良好。

胆囊结石入院病历

入院病历【1】

姓名：.. 籍贯：*****

性别：女现住址：*******

年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00

婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00

职业：..病史陈述者：患者本人

民族：..族可靠程度：可靠

主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。

现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。

家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。

体格检查

体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg

一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓。伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。颈软，对称，未触及包块，颈静脉无怒无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称、无畸形，无肋间隙增宽或狭窄，胸壁无静脉曲张或压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹部情况详见专科情况。双肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

胆囊结石并胆囊炎-完整病历

入院记录

姓名：王叶单位：无

性别：男性住址：XX市XX区XX路103号

年龄：77岁入院时间：2016-12-5 15：30

婚姻：丧婚记录时间：2016-12-5 17：00

民族：汉族病史陈述者：患者及家属

职业：无可靠程度：可靠

籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹***********

主诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。

现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，门诊医师拟“胆囊结石并胆囊炎”收入我科。患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常。

既往史：患者有高血压病史20余年。否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝

炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系：患者有高血压病史20余年。无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛。

胆囊结石保守治疗病历模板

主诉:右上腹疼痛10天。

现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级高危"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：

输血史:■无□有，血型：/

外伤手术史：/。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/

个人史:到过传染病流行区:■否□是：

饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；

吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年

月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：18岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/肿瘤名称：/

其他：/

体格检查

一般情况:T 36.6 ℃P 78 次/分R 20 次/分BP 140/80 mmHg

体重51 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良) 体位自主神志清楚

皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无

其他：/

浅表淋巴结肿大:■无□有：

头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重

瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏

胆结石报告单模板

患者信息

姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX

病历号：XXX 门诊号：XXX 住院号：XXX

就诊日期：XXX

检查结果

B超检查

胆囊：见壁厚不均的息肉样结节影，最大直径约XXXmm，胆囊壁高反射中有部分强回声区域约XXXmm，提示胆囊息肉状病变，上述改变应排除胆囊癌可能。

胆管：胆总管节段见内径轻度扩张，最大内径约XXXmm，管壁光滑，胆、胰管结合部见梗阻极度扩张，上述改变提示胆总管结石、泥沙及/或胆、胰管结合部狭窄，需结合临床进一步确认。

CT检查

腹部平扫：胆囊壁见局限性略增厚，最大壁厚约XXXmm，胆管左右分支及胰腺等未见明显异常密度影。

CT胆道成像：胆总管结合部狭窄，管腔内有较高密度影，提示胆总管结石。

诊断意见

1.胆囊息肉状病变，建议随访观察并定期复查。

2.胆总管结石，需进一步确认病变性质及影响区域，建议行ERCP或手

术治疗。

注意事项

1.本报告仅供临床医生参考，不能作为临床诊断及治疗的独立依据。

2.患者应注意保持良好的饮食习惯，避免过度饮食及过度用药，定期复

查以便及早发现疾病变化。

胆囊结石病历模板格式

主诉:反复右上腹闷痛半年

现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查

T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg

神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑

无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹

主治医师：

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主诉: 反复右上腹闷痛半年

现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查

B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4. 肝实质不均” ，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近 2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史: 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史: 出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26 岁结婚，育有 1 女 1 男，爱人、儿女体健。

家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查

T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg

神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm, 未触及震颤，心界无扩大，心率86 次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔,脉细弦而数。

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