胆囊结石病历模板

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主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发热畏冷及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提示〃1 •胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2 •胆总管及左右肝内胆管扩张3•胆囊炎,胆囊泥沙样结石4•肝实质不均〃,诊断为〃胆石症、胆囊炎〃,予消炎镇痛等输液治疗(具体不详)腹痛可缓解。

此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状反复发生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2个月来感右上腹闷痛较前频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗(具体亦不详)症状无明显好转,今为彻底诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎〃收住入院。

辰下:胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调。

既往XX:否认〃肝炎、结核、伤寒〃等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。

个人XX:出生成长于原籍,无“疫水〃接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。

家族史:否认有"高血压、糖尿病〃等家族性遗传性、传染性疾病史。

XXT 36°CP 86 次/分R 19 次/分神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息;神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫纟甘,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。

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主诉:重复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无显著原因消失右上腹激烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发烧畏冷及吐逆,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提醒“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4.肝本质不均”,诊断为“胆石症.胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗(具体不详)腹痛可缓解.此后,每于劳顿.进食油性食物后,上述症状重复产生,均在本院门诊或县病院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前频仍,伴头晕.全身苦楚悲伤及乏力,无眼黄.皮肤黄.尿黄.尿频急.尿痛.腹胀腹泻.恶心吐逆.畏冷发烧等症状,亦多次求诊院外私家门诊予输液及口服西药治疗(具体亦不详)症状无显著好转,今为完整诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院.辰下:胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调.既往史:否定“肝炎.结核.伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否定有药物食物过敏史,预防接种史不详.小我史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外埠栖身史,生涯工作前提一般,否定毒物.放射性物资接触史.无烟酒等不良癖好.婚育史:26岁娶亲,育有1女1男,爱人.儿女体健.家族史:否定有“高血压.糖尿病”等家族性遗传性.传染性疾病史.体魄检讨T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚,面色少华,形体中等,养分中等,语声清楚,无特别气味;神志清楚,慢性苦楚面庞,发育正常,养分中等,主动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌.蜘蛛痣;全身浅表淋凑趣未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无惨白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐,外耳道无排泄物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸活动安稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩展,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,四周血管征阴性;腹平展,右上腹肌稍重要,右上腹及剑突下腹部压痛显著,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱心理曲折消失,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各心理反射正常,巴氏征.克氏征未引出.舌红少苔,脉细弦而数.帮助检讨:肝胆B超(本院2007.11.15):1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝本质不均.血通例(县病院2007.11.15):无显著平常.肝功(县病院2007.11.16):GGT65IU/L,余指标平常.腹B超(县病院2008.5.22):1.肝光点增粗加强,请联合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩大 2.胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩大3.胰脾肾未见显著平常.血生化(县病院2008.5.22):碱性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L,总胆固醇6.87mmol/L,乙肝概况抗原阳性.初步诊断:中医诊断:胁痛肝阴缺少住院医师:主治医师:。

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主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发热畏冷及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”,诊断为“胆石症、胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗(具体不详)腹痛可缓解。

此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状反复发生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2个月来感右上腹闷痛较前频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗(具体亦不详)症状无明显好转,今为彻底诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院。

辰下:胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息;神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。

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主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发热畏冷及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”,诊断为“胆石症、胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗(具体不详)腹痛可缓解。

此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状反复发生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2个月来感右上腹闷痛较前频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗(具体亦不详)症状无明显好转,今为彻底诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院。

辰下:胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息;神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。

胆囊结石 入院病历(精选.)

胆囊结石  入院病历(精选.)

住院病历姓名:.. 科别外科病室:住院部床号:14床住院号:入院病历姓名:..籍贯:*****性别:女现住址:*******年龄:43岁入院日期:2014-2-25 11:00婚姻:已婚记录日期:2014-2-25 11:00职业:.. 病史陈述者:患者本人民族:..族可靠程度:可靠主诉:右上腹间歇性疼痛1年,加重8天。

现病史:该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛,疼痛呈间歇性隐痛,可向右肩背部放射痛。

无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气、烧灼,无腹泻及便血,无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

曾在我院救诊,以“胆囊炎”之诊断,给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗(具体药名及剂量不详)后症状好转。

上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。

随服抗炎及利胆类药物(阿膜西林2片、消炎利胆片6片)后症状时缓时重。

近8天前上述症状加重。

为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊,检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院,此次发病以来患者食纳及睡眠尚可,体重无明显减轻,大小便正常。

既往史:平素体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无食物及药物过敏史,无外伤及手术史,无输血史,预防接种史不详。

个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无传染病人接触史,无吸烟,无酗酒,无其他特殊嗜好,否认有性病和治游史。

家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史,无传染病史。

体格检查体温:36.6℃脉搏:78次/分呼吸:19次/分血压:110/70mmHg 一般情况可,神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如,呈慢性病容,步入病房、查体合作。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。

各浅表淋巴结未扪及肿大。

住院病历姓名:.. 科别外科病室:住院部床号:14床住院号:头颅五官端正,无畸形,眼睑无苍白,睑结膜未见出血点,眼球运动正常,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。

外耳道无流脓,乳突无压痛,听力正常。

鼻形正常,鼻腔通畅、无分泌物。

胆囊结石病历

胆囊结石病历
辅助检查:
初步诊断:
中医诊断:胁痛
肝阴不足
西医诊断:1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师:
主治医师:
体格检查
T36℃P86次/分R19次/分BP125/70mmHg
神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息;神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔,脉细弦而数。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

胆囊结石病历

胆囊结石病历
胆囊结石病历
主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发热畏冷及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”,诊断为“胆石症、胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗(具体不详)腹痛可缓解。此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状反复发生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗(具体亦不详)症状无明显好转,今为彻底诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院。辰下:胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调。足
西医诊断:1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师:
主治医师:
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T36℃P86次/分R19次/分BP125/70mmHg
神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息;神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔,脉细弦而数。

胆囊结石病历模板格式

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有效
一、患者基本信息
患者姓名:张性别:男
年龄:30岁职业:会计
症状发病时间:2023年7月
二、病史及临床检查
1.病史
患者报告,自服药后右上腹突痛2天来加重,伴有恶心、呕吐,腹部肌肉紧张,诱发右侧极度痛,伴右侧腰部抽搐。

2.临床检查
腹部B超:见右肝内影块,影块内回声增多,边界清楚,大小约
2.5cm×2.2cm,较佳囊壁突起,结合患者的病史,疑似肝内胆囊结石。

三、诊断
诊断:肝内胆囊结石。

四、治疗
1.物理治疗
采用经口服或给肌治疗,行胆汁溶解疗法,或者挥发性油的机械挤压治疗,可以帮助溶解结石,使症状减轻。

2.化学治疗
用胆汁溶解药物(如气体止痉片),可以溶解结石,使症状缓解。

3.内镜摘除
用内镜摘除结石,有时结合化学治疗,可以取得更好的治疗效果。

五、自理能力
患者未表现出自理能力障碍,行为正常,有自我照顾能力。

六、预后
预后良好,需要按照医嘱服药,定期随访,如无明显症状可以改变治疗方式,以促进病情的恢复。

七、护理措施
1.精神护理。

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1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师:
主治医师:
家族史:
否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
xx
T 36℃P 86次/分R 19次/分
神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息;神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内
胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调。
既往xx:
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人xx:
出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。
1.肝光点增粗增强,请结合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张
2.胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩张
3.胰脾肾未见明显异常。
血生化(县医院
2008.5.22):
碱性磷酸酶186IU/L,葡萄糖
6.5mmol/L,总胆固醇
6.87mmol/L,乙肝表面抗原阳性。
初步诊断:
中பைடு நூலகம்诊断:
胁痛
肝阴不足
xx诊断:
0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔,脉细弦而数。
主诉
反复右上腹闷痛半年
现病史:
患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发热畏冷及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提示“
1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石
2.胆总管及左右肝内胆管扩张
3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石
4.肝实质不均”,诊断为“胆石症、胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗(具体不详)腹痛可缓解。此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状反复发生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗(具体亦不详)症状无明显好转,今为彻底诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院。辰下:
辅助检查:
肝胆B超(本院
2007.11.15):
1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石
2.胆总管及左右肝内胆管扩张
3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石
4.肝实质不均。
血常规(县医院
2007.11.15):
无明显异常。
肝功(县医院
2007.11.16):
GGT65IU/L,余指标异常。
腹B超(县医院
2008.5.22):
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