胆囊结石 首次病程记录
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
胆囊结石病历模板
主诉:频频右上腹闷痛半年之吉白夕凡创作现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发烧畏冷及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”,诊断为“胆石症、胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解.此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状频频产生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发烧等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转,今为完全诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调.既往史:否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否定有药物食物过敏史,预防接种史不详.团体史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活任务条件一般,否定毒物、放射性物质接触史.无烟酒等不良嗜好.婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健.家族史:否定有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格检查T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息；神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋凑趣未触及肿大；头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无惨白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无排泄物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大；颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音；心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性；腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出.舌红少苔,脉细弦而数.帮助检查：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝实质不均.血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常.肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L,余指标异常.腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强,请结合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张 2.胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常.血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L,总胆固醇6.87mmol/L,乙肝概略抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺乏西医诊断：1.胆石症2.慢性胆囊炎3.高胆固醇血症住院医师：主治医师：。
胆囊结石 入院病历(精选.)
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:入院病历姓名：..籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：.. 病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。
现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。
家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。
体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。
胆囊结石病历模板格式
胆囊结石病历模板格式
有效
一、患者基本信息
患者姓名：张性别：男
年龄：30岁职业：会计
症状发病时间：2023年7月
二、病史及临床检查
1.病史
患者报告，自服药后右上腹突痛2天来加重，伴有恶心、呕吐，腹部肌肉紧张，诱发右侧极度痛，伴右侧腰部抽搐。
2.临床检查
腹部B超：见右肝内影块，影块内回声增多，边界清楚，大小约
2.5cm×2.2cm，较佳囊壁突起，结合患者的病史，疑似肝内胆囊结石。
三、诊断
诊断：肝内胆囊结石。
四、治疗
1.物理治疗
采用经口服或给肌治疗，行胆汁溶解疗法，或者挥发性油的机械挤压治疗，可以帮助溶解结石，使症状减轻。
2.化学治疗
用胆汁溶解药物（如气体止痉片），可以溶解结石，使症状缓解。
3.内镜摘除
用内镜摘除结石，有时结合化学治疗，可以取得更好的治疗效果。
五、自理能力
患者未表现出自理能力障碍，行为正常，有自我照顾能力。
六、预后
预后良好，需要按照医嘱服药，定期随访，如无明显症状可以改变治疗方式，以促进病情的恢复。
七、护理措施
1.精神护理。
胆囊结石首程模板
患者，女，41岁，住杭州市滨江区西兴镇协同村，主因“反复右上腹痛一年余，再发四天”入院。
初步诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作。
诊断依据：
1.患者，女，41岁；
2.反复右上腹痛一年余，再发四天；
3.查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。
腹平，右上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，墨菲氏征阴性，腹部其余部位无压痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性；
4.B超（2007－10－01，本院）：胆囊多发结石。
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，呕吐后腹痛不缓解，腰部托举痛阳性，化验血尿淀粉酶升高，B超提示胰腺肿大、周围渗出，与该患者临床特点不符，可鉴别；
2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突发上腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，查全腹肌紧张呈板样强直，压痛、反跳痛明显，以上腹部最为显著，肝浊音界消失，腹部立位片可见膈下游离气体。
该患者无上述特点，可排除。
诊疗计划：
1.完善相关检查，积极术前准备。
2.择期行OC或LC。
1.头孢唑肟针（3.0，bid）及替硝唑针（200ml，qd）抗感染，泮托拉唑针（40mg，qd）制酸，硫酸镁解痉，补液，对症及支持治疗。
2.完善相关检查（如MRCP），积极术前准备，限期行OC或LC。
3.如病情加重，有胆囊穿孔可能，须急症手术。
医生：。
胆囊结石入院病历之欧阳理创编
入院病历腔名 / .. *****柑剔：女观件址：耳龄：43 岁入日期；2014-2-25 11:00煥畑.•己烙彳乙录日輛：2014-2-25 11:00职业.•.傭史粽述者；患老冷人民族••..族可喩程＜/可猛殳诉：右上腰间融住疼痛1耳，施唾8夭。
观拓史：孩患老子一耳悄尢聊显穗因卄胎出现右上腹部耒适疼痛，疼痛農间歇徃隐痛，可向右肩背部微射痛。
尢決痛、決聲,尢惡皿、晅吐，尢负孩、峻花、烧妁，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛著伴随症状。
會衣我院就轸, M “胆後炎"之诊斷，終孑杭炎、利胆、対症著口服需箔疗（臭俸轎名及劃蜃眾祥丿后症状朝無。
上述症状纟恵欲食 ?；蜃油膩食扬后明蚩。
随服抗炎及利胆类希扬（阿膜血林2片、消炎利胆片6片丿后症状时後时重。
迫8夭谕上述症状加喳。
尙朮进一步轸诒冬日遂创我浣门诊就诊，检圭腹部B起弄MT•慢柑胆後炎2.胆後秸右，之诊斷收入忧，此茨农為M耒患龙食酣及睦畅浙可，俸喳无明至减轻，A 小便正纟。
就捡史；年俸俸健，i•认“肝炎、猪如伤寒''劣传染病史, 无食扬及需物过敏史，无外伤及手术史，无綸血史，撅防接种史耒祥。
个人史：望于原籍，无丧期外地捂住史，尢传染拓人接触史，尢呱烟，无點滴，尢其他持殊囉虧，忌认韦住拓和箔游史。
家族史：总认家族屮痛遗传住痪拓及相关的病史,无传染病史。
俸泯：36.6°C脉搏：78决/今畤•及:19茨/今血层：110/70mmHg 一锻楷况可，神志请、榴神可、营恭、安育正纟、活铀自血，呈慢徃拓容，步入病房、黄俸合作。
舍身皮嵌黏朕不见黄染及出血支。
各、處乗淋巴转/•扪及肿丈。
決颅五官境正，无畸形，眼絵无卷白，絵於膜/*见出血点，眼球运刼正纟，巩膜尢黄染，命朕逵明，班侧歧孔著丈劣（8,对芜反射Ao外耳道尢骯腋，孔突尢层痛，听力正纟。
4- 形正纟，鼻腔通畅、无今淤扬。
磊翼无扇刼，舜窠氐无在痛。
口念尢农紺，口腔粘朕无债疡。
易龈尢壮肿潘腋。
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1•胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病体格检查T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆囊结石病程记录完.
郎溪县中医院病程记录姓名：陈宗月性别：女年龄：43 科别：外科床号：28 住院号：304252013 年07月13日10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。
患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。
一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。
刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。
口干而苦，大便秘结，小便短赤。
睡眠欠佳，体重无明显减轻。
舌红、苔黄腻，脉弦滑。
2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。
否认烟酒等不良嗜好。
3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。
皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。
胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相姓名：周家兵性别：男年龄：47 岁床号：3 住院号：29471对浊音界正常范围，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病历
姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:
2014年2月25日 11:00 首次病程记录
患者*** 女 43岁已婚系**** ..民因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。
一、病史特点：
1、患者为中年女性已婚牧民。
病史长，起病隐匿。
2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院。
4、查体：BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇无发绀。
咽喉部无充血。
颈软，气管居中。
胸廓对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿
二、初步诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发）
三、诊断依据：
1、患者为中年女性已婚 ..民。
病史长，起病隐匿。
2、因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉。
3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）, 腹部平
住院病历
姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:
坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿
块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
4、腹部B超：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿
四、鉴别诊断:
1、急性阑尾炎：腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部，麦氏点压痛
（+）腰大肌实验（+）
2、急性胰腺炎：疼痛突然发生，剧烈腹痛，腹胀与腹痛同时存在，腹胀一般
很严重，恶心呕吐发作早，呕吐剧烈而频繁，呕吐后症状不能减轻，同时伴有高热，
血清淀粉酶增高。
3、泌尿系统结石：可有尿频、尿急、尿痛，排尿困难，血尿，腹痛等伴随症
状。
并经B超检查可明确诊断。
五、治疗计划:
1、外科常规护理。
2、完善各项相关检查。
3、择期行胆囊切除术。
4、抗炎，对症及支持治疗。
记录者: `
`。