胆囊结石 首次病程记录
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
胆囊结石病历模板
主诉:频频右上腹闷痛半年之吉白夕凡创作现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发烧畏冷及呕吐,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”,诊断为“胆石症、胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解.此后,每于劳累、进食油性食物后,上述症状频频产生,均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发烧等症状,亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转,今为完全诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调.既往史:否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否定有药物食物过敏史,预防接种史不详.团体史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活任务条件一般,否定毒物、放射性物质接触史.无烟酒等不良嗜好.婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健.家族史:否定有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格检查T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息；神志清楚,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋凑趣未触及肿大；头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无惨白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无排泄物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大；颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音；心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,周围血管征阴性；腹平坦,右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出.舌红少苔,脉细弦而数.帮助检查：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝实质不均.血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常.肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L,余指标异常.腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强,请结合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张 2.胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常.血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L,总胆固醇6.87mmol/L,乙肝概略抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺乏西医诊断：1.胆石症2.慢性胆囊炎3.高胆固醇血症住院医师：主治医师：。
胆囊结石 入院病历(精选.)
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:入院病历姓名：..籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：.. 病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。
现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。
家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。
体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。
胆囊结石病历模板格式
胆囊结石病历模板格式
有效
一、患者基本信息
患者姓名：张性别：男
年龄：30岁职业：会计
症状发病时间：2023年7月
二、病史及临床检查
1.病史
患者报告，自服药后右上腹突痛2天来加重，伴有恶心、呕吐，腹部肌肉紧张，诱发右侧极度痛，伴右侧腰部抽搐。
2.临床检查
腹部B超：见右肝内影块，影块内回声增多，边界清楚，大小约
2.5cm×2.2cm，较佳囊壁突起，结合患者的病史，疑似肝内胆囊结石。
三、诊断
诊断：肝内胆囊结石。
四、治疗
1.物理治疗
采用经口服或给肌治疗，行胆汁溶解疗法，或者挥发性油的机械挤压治疗，可以帮助溶解结石，使症状减轻。
2.化学治疗
用胆汁溶解药物（如气体止痉片），可以溶解结石，使症状缓解。
3.内镜摘除
用内镜摘除结石，有时结合化学治疗，可以取得更好的治疗效果。
五、自理能力
患者未表现出自理能力障碍，行为正常，有自我照顾能力。
六、预后
预后良好，需要按照医嘱服药，定期随访，如无明显症状可以改变治疗方式，以促进病情的恢复。
七、护理措施
1.精神护理。
胆囊结石首程模板
患者，女，41岁，住杭州市滨江区西兴镇协同村，主因“反复右上腹痛一年余，再发四天”入院。
初步诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作。
诊断依据：
1.患者，女，41岁；
2.反复右上腹痛一年余，再发四天；
3.查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。
腹平，右上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，墨菲氏征阴性，腹部其余部位无压痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性；
4.B超（2007－10－01，本院）：胆囊多发结石。
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，呕吐后腹痛不缓解，腰部托举痛阳性，化验血尿淀粉酶升高，B超提示胰腺肿大、周围渗出，与该患者临床特点不符，可鉴别；
2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突发上腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，查全腹肌紧张呈板样强直，压痛、反跳痛明显，以上腹部最为显著，肝浊音界消失，腹部立位片可见膈下游离气体。
该患者无上述特点，可排除。
诊疗计划：
1.完善相关检查，积极术前准备。
2.择期行OC或LC。
1.头孢唑肟针（3.0，bid）及替硝唑针（200ml，qd）抗感染，泮托拉唑针（40mg，qd）制酸，硫酸镁解痉，补液，对症及支持治疗。
2.完善相关检查（如MRCP），积极术前准备，限期行OC或LC。
3.如病情加重，有胆囊穿孔可能，须急症手术。
医生：。
胆囊结石入院病历之欧阳理创编
入院病历腔名 / .. *****柑剔：女观件址：耳龄：43 岁入日期；2014-2-25 11:00煥畑.•己烙彳乙录日輛：2014-2-25 11:00职业.•.傭史粽述者；患老冷人民族••..族可喩程＜/可猛殳诉：右上腰间融住疼痛1耳，施唾8夭。
观拓史：孩患老子一耳悄尢聊显穗因卄胎出现右上腹部耒适疼痛，疼痛農间歇徃隐痛，可向右肩背部微射痛。
尢決痛、決聲,尢惡皿、晅吐，尢负孩、峻花、烧妁，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛著伴随症状。
會衣我院就轸, M “胆後炎"之诊斷，終孑杭炎、利胆、対症著口服需箔疗（臭俸轎名及劃蜃眾祥丿后症状朝無。
上述症状纟恵欲食 ?；蜃油膩食扬后明蚩。
随服抗炎及利胆类希扬（阿膜血林2片、消炎利胆片6片丿后症状时後时重。
迫8夭谕上述症状加喳。
尙朮进一步轸诒冬日遂创我浣门诊就诊，检圭腹部B起弄MT•慢柑胆後炎2.胆後秸右，之诊斷收入忧，此茨农為M耒患龙食酣及睦畅浙可，俸喳无明至减轻，A 小便正纟。
就捡史；年俸俸健，i•认“肝炎、猪如伤寒''劣传染病史, 无食扬及需物过敏史，无外伤及手术史，无綸血史，撅防接种史耒祥。
个人史：望于原籍，无丧期外地捂住史，尢传染拓人接触史，尢呱烟，无點滴，尢其他持殊囉虧，忌认韦住拓和箔游史。
家族史：总认家族屮痛遗传住痪拓及相关的病史,无传染病史。
俸泯：36.6°C脉搏：78决/今畤•及:19茨/今血层：110/70mmHg 一锻楷况可，神志请、榴神可、营恭、安育正纟、活铀自血，呈慢徃拓容，步入病房、黄俸合作。
舍身皮嵌黏朕不见黄染及出血支。
各、處乗淋巴转/•扪及肿丈。
決颅五官境正，无畸形，眼絵无卷白，絵於膜/*见出血点，眼球运刼正纟，巩膜尢黄染，命朕逵明，班侧歧孔著丈劣（8,对芜反射Ao外耳道尢骯腋，孔突尢层痛，听力正纟。
4- 形正纟，鼻腔通畅、无今淤扬。
磊翼无扇刼，舜窠氐无在痛。
口念尢农紺，口腔粘朕无债疡。
易龈尢壮肿潘腋。
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1•胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病体格检查T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆囊结石病程记录完.
郎溪县中医院病程记录姓名：陈宗月性别：女年龄：43 科别：外科床号：28 住院号：304252013 年07月13日10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。
患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。
一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。
刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。
口干而苦，大便秘结，小便短赤。
睡眠欠佳，体重无明显减轻。
舌红、苔黄腻，脉弦滑。
2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。
否认烟酒等不良嗜好。
3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。
皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。
胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相姓名：周家兵性别：男年龄：47 岁床号：3 住院号：29471对浊音界正常范围，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。
胆囊结石手术病历病程记录范文
胆囊结石手术病历病程记录范文英文回答：I underwent a cholecystectomy for gallbladder stones. The procedure was performed under general anesthesia. The surgeon made four small incisions in my abdomen to insert the laparoscope and other surgical instruments. The gallbladder was then carefully dissected from the liver and removed through one of the incisions. The surgery lastedfor about two hours.After the surgery, I was taken to the recovery room where I woke up from anesthesia. I experienced some painand discomfort in my abdomen, which is normal after the procedure. The nurses provided me with pain medication to help manage the pain. I was also given intravenous fluidsto prevent dehydration.I stayed in the hospital for two days after the surgery. During this time, I was closely monitored by the medicalstaff. They checked my vital signs regularly and made sure I was recovering well. I was encouraged to walk around and do breathing exercises to prevent complications such as pneumonia.On the second day, I was able to start eating a light diet. I started with clear liquids and gradually progressed to solid foods. The nurses also taught me how to care for my incisions and change the dressings. They emphasized the importance of keeping the incisions clean and dry to prevent infection.I was discharged from the hospital on the third day after the surgery. The doctor prescribed pain medication and advised me to take it as needed. I was also given instructions on when to follow up with the surgeon for a post-operative check-up. The doctor explained the potential complications and signs of infection that I should watch out for.In the following weeks, I gradually resumed my normal activities. I experienced some mild discomfort and fatigue,but overall, my recovery was smooth. I made sure to follow the doctor's instructions regarding diet and exercise to prevent any recurrence of gallstones.中文回答：我接受了胆囊结石的胆囊切除手术。
王守业中医病历胆囊结石
新沂市人民医院入院记录姓名王守业床号25 科别外二病区 2 住院号3008157 姓名王守业身份证号--民族汉农保是性别男工作单位--年龄68岁住址新沂市王庄镇王庄村七组职业农民联系电话--出生地江苏新沂联系人患者本人婚姻已婚联系人电话--供史者王守业住院日期2012-05-04发病节气立夏记录日期2012-05-04主诉：反复右上腹痛两年余，复发伴发热4天。
现病史:患者自诉两年余前无明显原因出现右胁部上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右肩背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“胆囊炎，肝内胆管结石”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后症状复发，均在当地门诊经消炎等对症处理均可好转。
4天前右上腹痛，渐至发热，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、无尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，自行口服药治疗（具体亦不详）症状少有好转，至我院急诊拟“慢性胆囊炎急性发作”收住入院。
刻下：胁肋隐痛，腹胀，体倦乏力，口苦咽干，心中烦闷，头晕目眩，偶有咳嗽，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无重大外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出于本地，居住条件好，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
其它情况：无。
望、闻、切诊：神清，精神差，体倦乏力，面色少红，舌红苔少，脉弦细数。
腹平软，右上腹部叩击痛及深压痛，无反跳痛。
体格检查T 38.4℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 125/75mmHg神志清楚，面色少华，营养好，语声清晰，无特殊气息；慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下偏腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
中医胆囊结石完整病历模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除中医胆囊结石完整病历模板篇一：胆囊炎病历模版胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查t°cp次/分R次/分bpmmhg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
胆囊结石 首次病程记录(精选.)
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:2014年2月25日 11:00 首次病程记录患者*** 女 43岁已婚系**** ..民因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。
一、病史特点：1、患者为中年女性已婚牧民。
病史长，起病隐匿。
2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院。
4、查体：BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇无发绀。
咽喉部无充血。
颈软，气管居中。
胸廓对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿二、初步诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发）三、诊断依据：1、患者为中年女性已婚 ..民。
病史长，起病隐匿。
2、因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉。
3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）, 腹部平住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
2020年胆囊结石 入院病历
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号: 作者：非成败作品编号：92032155GZ5702241547853215475102时间：2020.12.13入院病历姓名：..籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：.. 病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。
现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。
家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。
体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
胆囊结石保守治疗病历模板
主诉:右上腹疼痛10天。
现病史：患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症 状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石， 住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病2级高危"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸 闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明 显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史 既往史：一般健康状况：■良好 □一般 □差输血史：■无□有，血型：/ 外伤手术史： 传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史：到过传染病流行区：■否□是： 饮酒：■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；吸烟：■无 □有：量/支/天,时间/年（46）,经量中等，无痛经史。
配偶健康状况：良好。
称呼：/ 肿瘤名称：/体格检查次 / 分 R 20 次 / 分 BP 140/80 mmHg体重51 kg ；发育（■正常 □不良）营养（□良好 ■中等 □不良）体位自主 神志清楚皮肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无蜘蛛痣无皮疹无 淤血无其他：/浅表淋巴结肿大：■无□有： 头颈:巩膜黄染：■无□轻瞳孔：■等大等圆 口唇发绀:■无□有 甲状腺：■正常 其他：/ 胸部:胸廓对称 呼吸运动正常20余年，常年服用降压药物，血压控制可。
药物过敏史：■无□有：月经史：（13）3-5/28-30 婚育史：结婚年龄：18岁 家族史：亲属患肿瘤史：/其他：/一般情况:T C P 78□中□重□不等（左2.5mm,右2.5mm ）、对光反射：灵敏颈静脉怒张：■无□有 气管：■居中□偏移（□左□右） □异常：两肺呼吸音清心律:■齐□不齐 心率78 次/分乳腺：■正常 □异常： 其他：/_ 腹 部：视诊：外形：■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 胃（肠）型：■无□有 腹壁静脉（■无显露□显露□曲张 其他：/触诊：腹肌紧张度（■软□紧张反跳痛（■无□有，肋下未触及肋下未触及肋下未触及病理性杂音未闻及肝脏 Mur phy，方向：）腹式呼吸：■存在 蠕动波：■无 手术瘢痕：■无■有□消失 □有脾脏腹内（壁）肿块:位置/ 搏动/， 其他:叩诊: 肝浊音界肝区叩痛（■无 肾区叩痛（■无/:■存在□板样），压痛（□无■有，部位: 部位：）右上腹）征阳性, 大小/cm X /cm , 质地/，活动度/ ,压痛/□缩小 □有） □有）□消失 肝上界：右锁骨中线第五肋间 脾区叩痛（■无□有） 移动性浊音：■阴性 □阳性其他： 听诊：肠鸣音：3-5次/分血管杂音（■无□有，脊柱四肢：脊柱：■正常□畸形： 四肢：杵状指（趾）无 下肢静脉曲张：无 未检。
胆结石患者现病史范文
住院病历书写（胆囊炎）主诉：右上腹痛1天伴呕吐现病史：患者入院前1天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。
患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。
专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm，律齐，腹平软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy征（+/-），肝肾区无叩击痛，双下肢不肿，NS(-)。
初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石胆囊结石患者的护理查房怎么写温州医学院附属第一医院住院病历（二）姓名 * * * 病区十四床号 * * 住院号 * * * * * *既往史：一般健康状况：良好□一般√较差□肺结核无√有□时间：年肝炎无√有□时间：年高血压无□有√时间： 1 年糖尿病无√有□时间：年心脏病无√有□时间：年预防免疫接种史：按当地计划免疫接种。
药物过敏：无√有□名称：其他过敏：无√有□名称：长期用药：无□有√名称：丙胺太林时间20年成瘾药物：无√有□名称：时间输血史：无√有□外伤：无√有□部位：手术史：无√有□手术名称：系统回顾：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
个人史：出生地温州生长史高中居住较长的地区温州时间 58 年有无疫区居留史：无√有□地区冶游史：无√有□饮酒习惯：无√有□酒类：每天 ml 已饮年已、未戒年吸烟习惯：无□有√种类：每天 10 支已吸 20 年已√、未戒 10 年从事工种：电工毒物及放射性物质接触史：无√有□名称：婚育史：结婚：否□是√结婚年龄 26 岁配偶健康状况：健康□疾病√病名：风湿性关节炎子女：无□有√育：子 1 女健康状况：健康√疾病□病名：月经生育史（经量、性质、痛经、白带）：家族史：家族中有无类似疾病患者：无√有□与患者关系：父：健康□疾病√病名：高血压病已故√死因不详母：健康√疾病□病名：已故√死因不详兄弟姐妹健康状况：弟弟有高血压遗传倾向的疾病：无□有√高血压√血液病哮喘痛风糖尿病肿瘤精神病有遗传性疾病记录两系Ⅲ级：父亲患有“高血压病”，余两系三代中无遗传及遗传倾向疾病。
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速查手册
肝胆道结石是肝胆系统疾病最常见的一种疾病，主要在肝脏、胆道、肝外胆管和胆囊内形成结石，一般来说可以分为黄疸性胆结石、胆囊结石、胆道结石、胆总管结石和胆管结石，患者可出现胆绞痛、右上腹部酸胀、黄疸甚至腹痛等症状。
一、主诉：
（1）右上腹部有酸胀、疼痛的不适症状；
（2）发病时间：xx年xx月xx日；
（3）目前是否出现黄疸：否。
二、现病史：
（1）平素胆囊是否发炎：否；
（2）是否有消化道出血：否；
三、实验室检查：
（1）血常规：WBC：（xx）×109/L，RBC：（x）×1012/L，HGB：（x）g/L；
（2）肝功能：ALT：（xx）U/L，AST：（xx）U/L，GGT：（xx）U/L；
（3）胸部X线片检查：未见明显异常。
四、诊断：胆囊结石。
五、初步治疗：
（1）进行症状性治疗，包括给药抗酸剂、抗菌药、止痛药等；
（2）功能性饮食，素食多样，不油炸、不刺激；
（3）多喝水，饮水量控制在2000 ml/d以上；
（4）适当运动，提高消化功能。
六、治疗后随访：
（1）刻苦观察症状，及时向医生报告；
（2）遵医嘱，定期复查；
（3）关注实验室指标变化，控制血脂水平；（4）温和锻炼，改善肠胃功能；
（5）定期检查胆道彩超图像。
胆囊结石入院录
郎溪县中医院入院记录姓名陈宗月性别女年龄43Y 科室外病区二床号28 住院号30425 民族汉婚否已职业农住址皖郎溪发病节气出生地皖郎溪入院日期2013-07-13 记录日期2013-07-13 病史陈述者本人主诉：反复右上腹胀痛不适两年余再发一天余现病史：患者于两年前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，以胀痛为主，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所对症治疗缓解（具体药物不详），后反复发作，多次于当地诊所治疗。
一天在再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胆囊炎伴结石”收住。
刻下：右上腹阵发性绞痛，牵引肩背，恶心呕吐，口干而苦，大便秘结，小便短赤。
舌红、苔黄腻，脉弦滑。
既往史：一般健康情况：良好；否认食物及药物过敏史。
输血史：无血型：未知。
外伤手术史：无传染病史：否认肝炎、结核、血吸虫病史。
预防接种史：常规接种。
其他：无个人史：出生生长于原籍。
无疫水、疫区接触病史，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
无吸烟，饮酒史。
月经、婚育史：已婚家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查T：36.7℃P：70次/分R:20次/分 BP：164/92mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。
皮肤黏膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
浅表淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结头部及器官：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
颈部：柔软不亢，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓正常，未见明显反常呼吸运动。
双侧乳头对称。
胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
腹部：视：全腹未见膨隆，两侧对称，腹壁静脉未见明显显露，腹式呼吸存在。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
无手术疤痕。
触：腹壁柔软，右上腹有轻压痛，无反跳痛，Murphy征（±），未触及包块及异常搏动。
胆囊结石病历模板
主诉:频频右上腹闷痛半年之五兆芳芳创作现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右腰背部，伴发烧畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可减缓.此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状频频产生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可恶化.近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发烧等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显恶化，今为完全诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调.既往史:否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否定有药物食物过敏史，预防接种史不详.团体史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活任务条件一般，否定毒物、放射性物质接触史.无烟酒等不良嗜好.婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健.家族史:否定有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格查抄T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体协作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋凑趣未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无惨白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无排泄物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出.舌红少苔，脉细弦而数.帮助查抄：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均.血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常.肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常.腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张 2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常.血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝概略抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺乏住院医师：主治医师：。
胆结石的病例书写
胆结石的病例书写
胆结石是一种常见的胆囊疾病，其特征为胆囊内形成结石。
下面是一个胆结石的病例：
病史
患者是一名50岁的女性，主要症状为腹痛和恶心。
疼痛始于右上腹，伴随着恶心和呕吐。
疼痛发作时，患者状况较差，难以进食。
她还抱怨食欲不振和体重减轻。
体格检查
体格检查显示患者腹部右上腹有明显压痛，Murphy征阳性。
其余体格检查未发现异常。
实验室检查
血液检查发现轻度贫血和轻度白细胞增高。
肝功能和胆固醇水平正常。
影像学检查
经腹部超声检查，发现胆囊内有多发结石，最大结石直径约
1.5厘米。
没有胆囊壁增厚和胆囊炎症迹象。
胆总管无扩张。
诊断
根据患者的症状、体格检查和影像学检查结果，拟诊断为胆结石。
治疗方案
基于患者的症状和结石的大小，建议进行胆囊切除术。
手术后，应遵循饮食和生活方式的建议，以预防结石再次形成。
结论
胆结石是一种常见的疾病，常表现为腹痛和恶心等症状。
通过
病史、体格检查和影像学检查，可以确定诊断并制定合适的治疗方案。
注意：以上内容仅供参考，具体的诊断和治疗方案应根据具体
病例和医生的判断而定。
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住院病历
姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:
2014年2月25日 11:00 首次病程记录
患者*** 女 43岁已婚系**** ..民因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。
一、病史特点：
1、患者为中年女性已婚牧民。
病史长，起病隐匿。
2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院。
4、查体：BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇无发绀。
咽喉部无充血。
颈软，气管居中。
胸廓对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿
二、初步诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发）
三、诊断依据：
1、患者为中年女性已婚 ..民。
病史长，起病隐匿。
2、因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉。
3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）, 腹部平
住院病历
姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:
坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿
块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
4、腹部B超：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿
四、鉴别诊断:
1、急性阑尾炎：腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部，麦氏点压痛
（+）腰大肌实验（+）
2、急性胰腺炎：疼痛突然发生，剧烈腹痛，腹胀与腹痛同时存在，腹胀一般
很严重，恶心呕吐发作早，呕吐剧烈而频繁，呕吐后症状不能减轻，同时伴有高热，
血清淀粉酶增高。
3、泌尿系统结石：可有尿频、尿急、尿痛，排尿困难，血尿，腹痛等伴随症
状。
并经B超检查可明确诊断。
五、治疗计划:
1、外科常规护理。
2、完善各项相关检查。
3、择期行胆囊切除术。
4、抗炎，对症及支持治疗。
记录者: `
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