高热惊厥病历书写

高热惊厥病历书写

高热惊厥病历

患者信息：

姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁

主诉：高热发作伴有惊厥

现病史：

患者X天前出现高热，体温达到40°C左右，伴有不规则的抽

搐和意识丧失。每次发作大约持续几分钟至十几分钟，发作后恢复至正常。期间病情波动，有时体温和抽搐减轻，有时恶化。患者的家属在发作时立即将患者送至急诊就医。其它并发症及病史无特殊。曾就诊于X医院，对症治疗后病情未见明显好转。

既往史：

患者无重大疾病史，无手术史，否认既往高热和惊厥发作史。

个人史：

患者平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：

否认家族中有类似疾病史。

查体：

一般情况：患者神志清楚，意识正常。

体温：39.8°C

心率：正常

呼吸：正常

血压：正常

神经系统：神经系统查体无明显异常

辅助检查：

- 血常规：白细胞计数正常，提示无感染

- 血生化：肝功能、肾功能、电解质正常

- EEG：弥散性高闪泡显著增多

- 脑电图：弥漫性慢波

诊断：

高热惊厥

治疗方案：

- 对症治疗：给予退热药物（如布洛芬）降低患者体温，保持室内环境凉爽，避免受凉，防止再次发作。

- 给予抗癫痫药物：如苯巴比妥钠，控制癫痫发作。

随访计划：

患者留院观察，密切观察患者体温、意识状况及抽搐情况。必要时安排进一步的检查计划，如脑电图、头颅MRI等。术后根据患者病情及随访结果制定后续治疗计划。定期复诊，并根据患者病情调整治疗方案。