高热惊厥首次病程记录
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2014年01月16日 11:30
首次病程记录
患儿，李子恒，男，2.3岁。
发热1天伴惊厥
患儿1天前无明显发热，每日发热3次，体温不详，自动降温；今突发惊厥，患儿出现短暂性意识丧失，两眼凝视，持续3分钟左右后患儿促进好转，无抽搐、口吐白沫，无神志不清、黑朦，无呼吸困难及发绀，无恶心呕吐，无腹痛及腹泻，无大小便失禁等症；未经任何治疗，今急来我院门诊，门诊以“高热惊厥”收住院；
病程中，患儿精神、食欲、睡眠一般，大小便正常；
既往史：无特殊不适；
体格检查
T：39.2C°R：25次/分P：105次/分
发育正常，营养好，急性病容，检查合作。全身皮肤粘膜无黄疸及出血点，浅表淋巴结不肿大，唇红，咽喉充血明显，扁桃体II°肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，无杂音，率105次/分，心界不扩大。腹软，肝、脾未触及，全腹上下无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，腹水征（-）脊柱四肢无畸形活动可，四肢活动自如，双下肢无水肿，神经系统未见异常。
辅助检查：CRP示：73.267mg/L↑，血常规基本正常。
入院诊断：1.高热惊厥； 2.急性扁桃体炎。
诊断依据：1.患儿，李子恒，男，2.3岁；
2.发热1天伴惊厥；
3.既往史：无特殊不适；
4.查体：T：39.2C°R：25次/分P：105次/分，神志清楚，颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许哮鸣音，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，无杂音，率105次/分，心界不扩大。腹软，肝、脾未触及，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，腹水征（-）脊柱四肢无畸形活动可，四肢活动自如，双下肢无水肿，神经系统未见异常。
5.辅助检查：CRP示：73.267mg/L↑，血常规基本正常。
鉴别诊断：1.病毒性脑炎鉴别：出现全身或限局性抽搐，常表现为头痛、呕吐、血压升高、心动过缓、婴儿全囟饱满等；病理征巴宾斯基征阳性，行头颅CT可鉴别；
2.Reye综合征鉴别：可有病毒性感染史，具有急性非炎性脑病症状，同时办有肝增大、肾功能异常、无黄疸、血氨升高、血糖降低、凝血酶时间延长，行血清生化、凝血全套壳鉴别。
诊疗计划：1.完善相关辅助间，了解全身情况；
2.予拟抗感染、退热、解惊、补液及对症支持治疗；
3.续观病情发展变化。