胆囊结石入院病历(精选.)

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胆囊结石病历模板

主诉:重复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无显著原因消失右上腹激烈绞痛,阵发性加剧,可放射至右腰背部,伴发烧畏冷及吐逆,当时无腹胀腹泻,尿频急尿痛等,曾求诊本院门诊查B超提醒“1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4.肝本质不均”,诊断为“胆石症.胆囊炎”,予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解.此后,每于劳顿.进食油性食物后,上述症状重复产生,均在本院门诊或县病院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前频仍,伴头晕.全身苦楚悲伤及乏力,无眼黄.皮肤黄.尿黄.尿频急.尿痛.腹胀腹泻.恶心吐逆.畏冷发烧等症状,亦多次求诊院外私家门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无显著好转,今为完整诊治,我院门诊拟“胆石症,慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛,悠悠不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,二便调.既往史:否定“肝炎.结核.伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否定有药物食物过敏史,预防接种史不详.小我史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外埠栖身史,生涯工作前提一般,否定毒物.放射性物资接触史.无烟酒等不良癖好.婚育史:26岁娶亲,育有1女1男,爱人.儿女体健.家族史:否定有“高血压.糖尿病”等家族性遗传性.传染性疾病史.体魄检讨T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚,面色少华,形体中等,养分中等,语声清楚,无特别气味;神志清楚,慢性苦楚面庞,发育正常,养分中等,主动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌.蜘蛛痣;全身浅表淋凑趣未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无惨白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐,外耳道无排泄物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,未见颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,双肺呼吸活动安稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩展,心率86次/分,律齐,未闻及杂音,四周血管征阴性;腹平展,右上腹肌稍重要,右上腹及剑突下腹部压痛显著,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱心理曲折消失,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各心理反射正常,巴氏征.克氏征未引出.舌红少苔,脉细弦而数.帮助检讨：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管,左肝管多发结石2.胆总管及阁下肝内胆管扩大3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝本质不均.血通例（县病院2007.11.15）：无显著平常.肝功（县病院2007.11.16）：GGT65IU/L,余指标平常.腹B超（县病院2008.5.22）：1.肝光点增粗加强,请联合肝功,左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩大 2.胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩大3.胰脾肾未见显著平常.血生化（县病院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L,葡萄糖6.5mmol/L,总胆固醇6.87mmol/L,乙肝概况抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺少住院医师：主治医师：。

胆囊结石病历模板

主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。

此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。

辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。

胆囊炎伴结石住院病人记录

住院病人记慢性胆囊炎伴胆囊结石主诉：反复右上腹疼痛5年。

现病史：患者入院前1年无明显诱因开始出现右上腹疼痛，疼痛部位固定，无向他处放射，与体位改变及活动无明显关系。

疼痛呈间断性发作，程度较轻，每年发作约1次，每次持续约1-2分钟，以劳累、活动后加重，休息、静卧后减轻。

平素有厌油腻食物感，与饮食前后疼痛无明显关系。

就诊于当地医院，检查诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”。

由于症状较轻，未在医院治疗。

自行间断口服中药等可缓解。

近来患者右上腹疼痛发作较前频繁，持续时间延长，可向右肩部放射，伴有恶心，无呕吐，无腹胀、腹泻，无胸痛、气促，无血尿、少尿。

今为进一步治疗，来我院诊治，门诊以“慢性胆囊炎伴胆囊结石”收住入院。

自此次发病以来患者神志清，精神较差，夜间睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：既往体健，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病史，无“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。

无手术及外伤史。

无食物及药物过敏史。

无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，否认疫水接触史及疫区生活史。

无粉尘、毒物及放射性物质接触史。

居住条件一般，个人生活规律，无烟酒嗜好。

婚育史：已婚已育，婚后子女体健。

家族史：父母健在，否认家族中有类似病史，否认“血友病、精神病、肿瘤”等各种遗传性疾病史。

体格检查T: 36.0℃，P: 55次分，R: 12次/分，BP:85/60mmHg 一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，体型正常。

正常面容，表情安静，步行入院，对答切题，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见瘀斑。

皮温正常，湿度正常，未见水肿。

未见肝掌，未见蜘蛛蜘。

淋巴结：耳后、枕后、颌下、颈部、腋下、腹股沟区等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅正常，头发分部正常，眼睑无浮肿，眼球无异常，巩膜无黄染，结膜充血。

角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

外耳道正常，无异常分泌物，听力正常，乳突无压痛。

胆囊结石病历模板

1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
家族史:
否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
xx
T 36℃P 86次/分R 19次/分
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内
胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往xx:
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人xx:
出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张
2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张
3.胰脾肾未见明显异常。
血生化（县医院
2008.5.22）：
碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖
6.5mmol/L，总胆固醇
6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。
初步诊断：
中பைடு நூலகம்诊断：

胆囊结石病历

胆囊结石病历
主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。足
西医诊断：1.胆石症
2.慢性胆囊炎
3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T36℃P86次/分R19次/分BP125/70mmHg
神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。

胆囊结石病历模板格式

胆囊结石病历模板格式
有效
一、患者基本信息
患者姓名：张性别：男
年龄：30岁职业：会计
症状发病时间：2023年7月
二、病史及临床检查
1.病史
患者报告，自服药后右上腹突痛2天来加重，伴有恶心、呕吐，腹部肌肉紧张，诱发右侧极度痛，伴右侧腰部抽搐。

2.临床检查
腹部B超：见右肝内影块，影块内回声增多，边界清楚，大小约
2.5cm×2.2cm，较佳囊壁突起，结合患者的病史，疑似肝内胆囊结石。

三、诊断
诊断：肝内胆囊结石。

四、治疗
1.物理治疗
采用经口服或给肌治疗，行胆汁溶解疗法，或者挥发性油的机械挤压治疗，可以帮助溶解结石，使症状减轻。

2.化学治疗
用胆汁溶解药物（如气体止痉片），可以溶解结石，使症状缓解。

3.内镜摘除
用内镜摘除结石，有时结合化学治疗，可以取得更好的治疗效果。

五、自理能力
患者未表现出自理能力障碍，行为正常，有自我照顾能力。

六、预后
预后良好，需要按照医嘱服药，定期随访，如无明显症状可以改变治疗方式，以促进病情的恢复。

七、护理措施
1.精神护理。

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主诉:反复右上腹闷痛半年之杨若古兰创作现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显缘由出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及摆布肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液医治（具体不详）腹痛可缓解.此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县病院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药医治（具体亦不详）症状无明显好转，今为完整诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调.既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无内伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详.个人史:出生成善于客籍，无“疫水” 接触史及持久的外埠居住史，生活工作条件普通，否认毒物、放射性物资接触史.无烟酒等不良嗜好.婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健.家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格检查T 36℃ P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，养分中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，养分中等，主动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋凑趣未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无惨白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸活动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左边第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，四周血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无挪动性清音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理曲折存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出.舌红少苔，脉细弦而数.辅助检查：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及摆布肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均.血惯例（县病院2007.11.15）：无明显异常.肝功（县病院2007.11.16）：GGT65IU/L，余目标异常.腹B超（县病院2008.5.22）：1.肝光点增粗加强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常.血生化（县病院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝概况抗原阳性.初步诊断：西医诊断：胁痛肝阴缺乏住院医师：主治医师：。

胆囊结石病程记录完(借鉴材料)

2013 年07月13日 10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。

患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。

一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。

刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。

口干而苦，大便秘结，小便短赤。

睡眠欠佳，体重无明显减轻。

舌红、苔黄腻，脉弦滑。

2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。

否认烟酒等不良嗜好。

3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分 BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。

皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。

胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范围，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。

四肢无畸形，活动可。

神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

胆石症外科病历范文

胆石症外科病历范文(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除胆石症[病例摘要]患者，男性，38岁。

主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。

现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。

一天前出现寒战、发热，体温达39。

左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。

既往史：既往有右上腹疼痛发作史。

个人史：有烟酒嗜好。

家庭史：家庭成员无类似疾病记载。

体格检查：体温39。

5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。

急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。

双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。

心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱、四肢无畸形。

双膝腱反射存在。

克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。

右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。

右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。

肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：１．血常规：WBC18。

5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。

（参考值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。

２．腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。

胆总管直径2。

0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2。

3CM及2。

0CM，后方伴声影。

胆囊增大10X6CM。

３．腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。

初步诊断：胆总管结石[诊断依据]突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。

体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。

中医胆囊结石完整病历模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除中医胆囊结石完整病历模板篇一：胆囊炎病历模版胆囊炎姓名XXX性别X年龄X岁籍贯省XX县（市）民族X族住址XXX婚姻X婚工作单位XXX职业XX入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查t ° cp 次/ 分R 次/ 分bpmmhg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

胆囊结石手术病历病程记录范文

胆囊结石手术病历病程记录范文英文回答：I underwent a cholecystectomy for gallbladder stones. The procedure was performed under general anesthesia. The surgeon made four small incisions in my abdomen to insert the laparoscope and other surgical instruments. The gallbladder was then carefully dissected from the liver and removed through one of the incisions. The surgery lastedfor about two hours.After the surgery, I was taken to the recovery room where I woke up from anesthesia. I experienced some painand discomfort in my abdomen, which is normal after the procedure. The nurses provided me with pain medication to help manage the pain. I was also given intravenous fluidsto prevent dehydration.I stayed in the hospital for two days after the surgery. During this time, I was closely monitored by the medicalstaff. They checked my vital signs regularly and made sure I was recovering well. I was encouraged to walk around and do breathing exercises to prevent complications such as pneumonia.On the second day, I was able to start eating a light diet. I started with clear liquids and gradually progressed to solid foods. The nurses also taught me how to care for my incisions and change the dressings. They emphasized the importance of keeping the incisions clean and dry to prevent infection.I was discharged from the hospital on the third day after the surgery. The doctor prescribed pain medication and advised me to take it as needed. I was also given instructions on when to follow up with the surgeon for a post-operative check-up. The doctor explained the potential complications and signs of infection that I should watch out for.In the following weeks, I gradually resumed my normal activities. I experienced some mild discomfort and fatigue,but overall, my recovery was smooth. I made sure to follow the doctor's instructions regarding diet and exercise to prevent any recurrence of gallstones.中文回答：我接受了胆囊结石的胆囊切除手术。

中医胆囊结石完整病历模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除中医胆囊结石完整病历模板篇一：胆囊炎病历模版胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查t°cp次/分R次/分bpmmhg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

胆囊结石入院病历

入院病历【1】姓名：.. 籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：..病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。

现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。

无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。

上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。

随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。

近8天前上述症状加重。

为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。

家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。

体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。

各浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。

鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。

鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。

牙龈无红肿溢脓。

伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。

胆囊结石首次病程记录(精选.)

住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:2014年2月25日 11:00 首次病程记录患者*** 女 43岁已婚系**** ..民因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。

一、病史特点：1、患者为中年女性已婚牧民。

病史长，起病隐匿。

2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。

无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。

上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。

随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。

近8天前上述症状加重。

为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院。

4、查体：BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇无发绀。

咽喉部无充血。

颈软，气管居中。

胸廓对称。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

双肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿二、初步诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发）三、诊断依据：1、患者为中年女性已婚 ..民。

病史长，起病隐匿。

2、因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉。

3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）, 腹部平住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

胆道结石病历

胆道结石病历
患者XXX，女，37岁，因上腹部剧痛、恶心、呕吐1天，于XX 年XX月XX日入院。

患者平素体健，无慢性疾病史。

进入急诊室时，腹部检查发现上腹部明显压痛伴有反跳痛，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温37℃，呼吸频率16次/分，血常规及生化检查正常。

腹部CT检查显示胆囊内结石，胆管稍扩张，以及胆囊、胆管壁增厚。

诊断为胆道结石并行胆绞痛排石术。

手术过程顺利，术后并发症少。

术后第2天开始给予口服消炎药、止痛药及胆囊保护药物。

第7天拔除胆管引流管，患者无不适。

出院前详细讲解胆道结石术后注意事项和饮食禁忌，并复查B超，未见异常。

随访6个月，患者无不适和再次发作。

胆囊结石病历模板

此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

胆囊结石入院录

郎溪县中医院入院记录姓名陈宗月性别女年龄43Y 科室外病区二床号28 住院号30425 民族汉婚否已职业农住址皖郎溪发病节气出生地皖郎溪入院日期2013-07-13 记录日期2013-07-13 病史陈述者本人主诉：反复右上腹胀痛不适两年余再发一天余现病史：患者于两年前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，以胀痛为主，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所对症治疗缓解（具体药物不详），后反复发作，多次于当地诊所治疗。

一天在再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胆囊炎伴结石”收住。

刻下：右上腹阵发性绞痛，牵引肩背，恶心呕吐，口干而苦，大便秘结，小便短赤。

舌红、苔黄腻，脉弦滑。

既往史：一般健康情况：良好；否认食物及药物过敏史。

输血史：无血型：未知。

外伤手术史：无传染病史：否认肝炎、结核、血吸虫病史。

预防接种史：常规接种。

其他：无个人史：出生生长于原籍。

无疫水、疫区接触病史，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。

无吸烟，饮酒史。

月经、婚育史：已婚家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查T：36.7℃P：70次/分R:20次/分 BP：164/92mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。

皮肤黏膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

浅表淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结头部及器官：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

颈部：柔软不亢，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓正常，未见明显反常呼吸运动。

双侧乳头对称。

胸壁无静脉曲张及压痛。

双侧乳头对称。

腹部：视：全腹未见膨隆，两侧对称，腹壁静脉未见明显显露，腹式呼吸存在。

未见肠型、蠕动波及异常搏动。

无手术疤痕。

触：腹壁柔软，右上腹有轻压痛，无反跳痛，Murphy征（±），未触及包块及异常搏动。

胆囊结石病历模板

主诉:频频右上腹闷痛半年之五兆芳芳创作现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右腰背部，伴发烧畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可减缓.此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状频频产生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可恶化.近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发烧等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显恶化，今为完全诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院.辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调.既往史:否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否定有药物食物过敏史，预防接种史不详.团体史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活任务条件一般，否定毒物、放射性物质接触史.无烟酒等不良嗜好.婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健.家族史:否定有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格查抄T 36℃P 86次/分R 19次/分BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体协作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋凑趣未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无惨白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无排泄物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出.舌红少苔，脉细弦而数.帮助查抄：肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均.血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常.肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常.腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张 2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常.血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝概略抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺乏住院医师：主治医师：。

胆囊结石 入院病历(精选.)

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胆囊炎伴结石住院病人记录

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