科室核心制度培训

• 4. 术前讨论记录 • 要求记录参加讨论者的姓名及专业技术职 务、具体讨论意见及主持人小结意见，讨 论日期，记录者签名。记录者必须系本院 已经取得执业医师资格证的医师，同时必 须有上级医师签名。 • 5. 术前讨论要求
七、死亡病例讨论制度
• 1. 死亡病例讨论是医务人员总结经验、吸取教训，不断提 高业务水平的一个重要措施。为了进一步提高医疗质量， 规范医疗行为，特对我院死亡病例讨论作如下规定。 • 2. 所有死亡病例均须进行讨论 。 • 3. 讨论时限 • 3.1 一般死亡病例（包括单科病例及涉及多科的病例）， 应在患者死亡一周内完成。 • 3.2 意外死亡病例、有医疗纠纷的死亡病例、诊断不清的 死亡病例及突发公共卫生事件死亡病例应及时进行讨论。 • 3.3 尸检病例，应在病理报告做出后及时进行讨论。
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第三部分 邀请院外专家会诊/手术管理制度 1. 会诊范围 1.1 本院不能解决的疑难病例。 1.2 患方要求，主管医师、科主任同意。 1.3 指示性会诊。 2. 资质要求 2.1 邀请省内专家原则上限于湘雅一、二、三医 院及省人民医院、省儿童医院、省肿瘤医院等省 级三级甲等医院。
九、病历书写规范与管理制度
• 病历书写基本要求 • 病历书写应按照卫生部《病历书写基本规 范(2010年版本)》、《湖南省病历书写规范 与管理规定及病例（案）医疗质量评定标 准（修订版）》和《湖南省住院病例（案） 医疗质量评定增补标准（2012年）》中有 关质量要求进行书写。 • 所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书 写
• 入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院 后24h内完成；24h内入出院记录应当在患者出院 后24h内完成；24h内入院死亡记录应当在患者死 亡后24h内完成。 • 日常病程记录：首次病程记录应当在患者入院8h 内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写 病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2d 一次；对病情稳定的患者，至少3d一次；对术后 患者，术后前3d应每天一次。
五、危重病人抢救制度
• 1.抢救流程 • 要迅速到达患者身边询问病史和查体，快速做出 初步诊断，迅速开出医嘱 。 • 值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的 同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救 。 • 遇2人以上严重外伤、中毒等突发事件时，白班值 班医师要立即向科主任报告，夜班要向总值班报 告，由科主任或总值班负责协调组织人员参加抢 救。
• 3 护理质量标准 • 床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿漬、无血 漬。 • 卧位舒适，符合病情和治疗要求。 • 口腔清洁，妥善处理口腔粘膜溃疡、出血等。 • 皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味， 指、趾甲、须发等洁净。 • 满足进食的需求。 • 满足饮水、排泄的需求。 • 根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
• 法律责任： • 出现下列情况者，当事人承担全部法律责 任： • 1 违反病案管理制度、泄露患者住院资料、 造成侵犯患者隐私权者。 • 2 涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者。 • 3 遗制度 • 2. 护士交接班制度
十一、技术准入制度
• 1. 技术准入范围：本制度所称技术仅限于 医疗技术，是指医院及医务人员以诊断和 治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除 疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、 延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊 断、治疗措施。 • 2. 技术准入原则：医疗技术准入应当遵循 科学、安全、规范、有效、经济、符合伦 理的原则。
• 二级医师的直接上级医师属三级医师，原则上为 科主任 ； • 每周一次三级查房（个别科室可以二周一次三级 查房），病危病人每日至少查房一次，普通病人 每周查房2～3次。 • 对新入院病人首次查房：A、B型病人科主任应 24h查房，C型病人科主任应12h查房，D型病人 科主任应2h查房，紧急情况随叫随到并记录。D 型病人必须科主任亲笔记录科主任查房记录。
• 5. 在处理急、危、重患者时，应遵循就地抢救的 原则。 • 6. 严禁推诿拒收病人。 • 7. 病情涉及到多个科室的患者，如需住院治疗， 应按照“专病专治”原则 。 • 8.如首诊医师检查患者后，判断确实为他科疾患， 亦应书写病历，做必要的检查和处理，对危重抢 救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后 提请有关科室会诊或申请转科
• 9. 做好交接班工作 。 • 10. 因不执行首诊负责制而造成医疗差错、 医疗争议、医疗事故，按法律法规等有关 规定追究当事人责任 。
二、三级医师查房制度
• 1. 一级医师查房 • 所有管床医生属一级医师 ，一级医师应当 严格遵守《三次查房制度》 。 2. 二级医师查房 一级医师的直接上级医师属二级医师 ，本组 病人至少每日查房一次，查房时本组一级 医师、进修医师和实习医师应随同参加 。 3. 三级医师查房
六、术前讨论制度
• 1. 术前讨论的方式 • 1.1 三、四类手术病人实行科主任主持下的全科医生参与 的术前讨论。 • 1.2 二类手术病人实行上级医师主持下的本组医生参与的 术前讨论。 • 2. 术前讨论的时间 • 在术前准备基本完成后，正式手术之前。 • 3. 术前讨论的内容 • 术前诊断及依据、手术抉择及指征、术前准备情况及病人 耐受手术能力的评估、手术计划（关键步骤、难点、并发 症的防范等）、麻醉抉择及注意要点、术中、术后特殊注 意事项、手术组人员安排。
• 2.3 对治疗反应不佳、效果不满意者； • 2.4 应用新技术、新疗法或拟施行重大手术的患 者； • 2.5 出现异常或严重并发症的患者； • 2.6 涉及多科疾病需多科协同诊治的患者； • 2.7 发生院内感染的患者； • 2.8 有医疗争议或医疗纠纷的病例； • 2.9 其它六类病人； • 2.10 指示性会诊。
• 3 违反本制度，科室准予医务人员超出其专 业能力开展医疗技术给患者造成损害的， 由科室承担相应的法律和经济赔偿责任； 未经批准，医务人员擅自临床应用医疗技 术的，由医务人员个人承担相应的法律和 经济赔偿责任 。
十二、分级护理制度
• 1. 目的 • 分级护理指根据病人的病情，确定特级护 理或一、二、三级护理，进行病情观察和 治疗护理，并根据日常生活（ADL）评定给 予基础护理。 • 2.护士应对病人进行ADL评定，并提供相应 的护理。
• 4.三级查房目的：是为了解决病人的诊断、 治疗、预后的问题，更主要的它是一种更 科学、更规范、更标准的提高业务水平， 具备严谨地对疾病的诊断、治疗的逻辑思 维的很好途径。因此必须坚决端正三级查 房态度，各级医务人员均应主动积极参与 。
三、疑难病例讨论制度
• 1. 门诊病人疑难病例讨论 • 门诊病人就同一病情连续三次就诊于同一 医师或同一专科，诊断仍不明确或病情加 重或存在严重医疗纠纷隐患者为疑难病例 。 • 门诊病人疑难病例讨论分专科讨论和全院 讨论 • 2. 住院病人疑难病例讨论
八、查对制度
• 1. 为提高医疗工作质量，确保病人安全， 防止医疗事故、差错的发生，特制定本制 度，各科室必须严格执行。 • 2. 临床科室查对制度 • 执行医嘱时要进行“三查七对 ”： • 2.1 三查：备药后查；服药、注射、处置前 查；服药、注射、处理后查。 • 2.2 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓 度、时间、用法。
十三、手术分类分级管理制度
• 1. 为加强手术分级管理，提高医疗质量，促进医 疗技术和手术医生的健康有序发展，根据《湖南 省各级综合医院手术分类及批准权限规范》和国 务院《医疗机构管理条例》，特制定我院《手术 分类分级管理制度》 。 • 2. 手术分类 • 2.1 一类手术：简单小型手术。 • 2.2 二类手术：小型手术及简单中型手术。 • 2.3 三类手术：中型手术及一般大手术。 • 2.4 四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新 开展手术、多科联合手术。
• 4. 参加人员 • 4.1 单科死亡病例讨论原则上由科主任组织全科 医生参加，其中一级医师、二级医师、三级医师、 质控员及护士长必须参加。 • 4.2 对涉及到多学科死亡病例、意外死亡病例、 有医疗纠纷的死亡病例、诊断不清的死亡病例及 突发公共卫生事件死亡病例等由科主任或医务科 负责组织，邀请相关科室人员参加，被邀请参加 讨论的人员应具备副主任医师职称及以上职称。
• 3. 各级人员参加手术范围：根据医生专业 技术水平，从事专业工作时间与职责限定。 • 4. 手术批准权限：包括决定手术时间、指 征、术式、手术组成员的分工等。
十四、临床输血管理制度
• 1. 为保障临床输血管理科学化、规范化、制度化， 根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临 床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结 合我院实际情况，特制定本制度。 • 2. 医院成立“临床输血管理委员会”，由主管医 疗副院长任主任委员，成员由医务科、输血科、 麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、 手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同 负责临床合理用血日常管理工作。
• 凡入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病 例，住院期间相关检查有重要发现可能导 致诊疗方案的重大改变，应进行科室疑难 病例讨论。病情复杂疑难或者本院本地区 首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要 多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论 的其他情况，应报告医务科组织全院疑难 病例讨论。
四、会诊制度
• • • • • • • • 第一部分 院内会诊制度 1. 会诊形式 1.1 科间普通会诊 1.2 院内紧急会诊 1.3 全院会诊 2. 会诊范围 2.1 疑难病例1周内不能确诊者； 2.2 危重病例，需要相关科室协助治疗者；
• 在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆 时，值班医师要迅速报告上级医师和科室 主任到场处理 • 紧急处理后尽快完成入院记录、首次病程 记录、抢救记录等资料 。 • 2.保障措施 • 切实落实首诊负责制 • 强化医务人员的告知意识
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强化医师的主导地位 强化科主任领导和医师分级负责制度 强化院内会诊制度 加强转科患者管理 患者或其家属要求转院或转科时，要全面 权衡并尽量满足其要求 。