【工程通用表格】模板拆除工程检验批质量验收记录表

模板拆除工程检验批质量验收记录表02274

模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□020101□□应符合设计要求，或下表规定。

检查同条件试件试验报告。

②后张法预应力混凝土结构构件侧模在预应力张拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。

③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。

对照技术方案观察检查。

2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。

观察检查。

②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。

按拆模方案观察检查。

模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□020101□□说明：1、主控项目：①底模及其支架拆除时混凝土强度应符合设计要求，或下表规定。

检查同条件试件试验报告。

②后张法预应力混凝土结构构件侧模在预应力张拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。

③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。

对照技术方案观察检查。

2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。

观察检查。

②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。

按拆模方案观察检查。

模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□020101□□应符合设计要求，或下表规定。

检查同条件试件试验报告。

②后张法预应力混凝土结构构件侧模在预应力张拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。

③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。

对照技术方案观察检查。

2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。

观察检查。

②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。

按拆模方案观察检查。

模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□020101□□说明：1、主控项目：①底模及其支架拆除时混凝土强度应符合设计要求，或下表规定。

模板拆除工程检验批质量验收记录表

模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅲ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称施工单位随岳高速公路随淮段天河口应急物资仓库基础结构验收部位项目经理
基础垫层
武汉黄陂第二建筑工程有限公司
施工执行标准名称及编号
《混凝录第4.3.1条第4.3.2条第4.3.3条第4.3.4条第4.3.5条施工班组长监理(建设) 单位验收记录
施工质量验收规范的规定主控项目一般项目 1 2 3 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间后浇带拆模和支顶避免拆模损伤模板拆除、堆放和清运
专业工长(施工员)
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月
日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)：
年月
日

模板拆除工程检验批质量验收记录表1

结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
√
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
xx
施工班组长
xx
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
xx卫生院住院楼
分部（子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
混凝土条基
施工单位
腾冲万佳建筑公司
项目经理
xx
施工执行标准名称及编号
GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录

模板拆除工程检验批质量验收记录表

（建设单位项目专业技术担任人）：年月日
时间：二O二一年七月二十九日
凝土强度
√
合适要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
/
3
后浇带拆模和支顶
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
√
合Байду номын сангаас要求
2
模板裁撤、堆放和清运
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格,一般项目满足施工规范规定要求.
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
日期
模板裁撤工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行尺度名称及编号
模板装置与裁撤施工工艺尺度
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架裁撤时的混
模板裁撤报验申请表之樊仲川亿创作
时间：二O二一年七月二十九日
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我单位已完成了模板裁撤任务,现报上请予以审查.
附：模板裁撤工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期年月日
审查意见：
经现场检查,合适/不合适设计及施工质量验收规范要求,同意/不合意验收.
项目监理机构
总/专业监理工程师

(参考)模板拆除工程检验批质量验收记录表

主楼承台、地梁
施工单位
遂宁市中通实业集团建筑工程有限公司
项目经理
杨万学
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204－2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位
验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
沪蓉高速遂宁服务拓与基础分部
验收部位
主楼负一层梁、板、梯
施工单位
遂宁市中通实业集团建筑工程有限公司
项目经理
杨万学
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204－2002
张鸿
施工班组长
彭文全
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
沪蓉高速遂宁服务拓展区酒店工程
分部（子分部）工程名称
地基与基础分部
验收部位
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
2
模板拆除、堆放和清运

拆除工程检验批质量验收记录表

模板拆除报验申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期年月日
审查意见：
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4.3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
GB50204-2002
（Ⅲ）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位项Leabharlann 经理施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条

模板拆除工程检验批质量验收记录表

模板拆除工程检验批质量验收记录表A：GB50204-2002(2011年版)；B：DB29-54-2003（Ⅲ）A-59 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理专业分包单位专业分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求A第4.3.1条2后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间A第4.3.2条3后浇带拆模和支顶应按施工技术方案执行A第4.3.3条4模板及支架拆除期限、顺序和安全措施必须符合设计和施工技术方案要求B第10.8.2条一般项目1 避免拆模损伤A第4.3.4条2 模板拆除、堆放和清运A第4.3.5条施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理单位验收结论专业监理工程师：年月日填表说明主控项目：1、底模及其支架拆除时的混凝土强度应符合设计要求；当设计无具体要求时，混凝土强度应符合表4.3.1的规定。

检查数量：全数检查。

检验方法：检查同条件养护试件强度试验报告。

表4.3.1 底模拆除时的混凝土强度要求构件类型构件跨度（m）达到设计的混凝土立方体抗压强度标准值的百分率（%）板≤2 ≥50＞2，≤8 ≥75＞8 ≥100梁、拱、壳≤8 ≥75＞8 ≥100悬臂构件—≥1002、对后张法预应力混凝土结构构件，侧模宜在预应力张拉前拆除；底模支架的拆除应按施工技术方案执行，当无具体要求时，不应再结构构件建立预应力前拆除。

检查数量：全数检查。

检验方法：观察。

3、后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。

检查数量：全数检查。

检验方法：观察。

4、模板及支架拆除期限、顺序和安全措施必须符合设计和施工技术方案要求。

检查数量：全数检查检查方法：观察、对照设计文件、施工技术方案检查一般项目：4、侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。

检查数量：全数检查。

检验方法：观察。

模板拆除工程检验批质量验收记录表

模板拆除工程检验批质量验收记录表
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
模板及支架分项
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
《铁路混凝土工程施工技术指南》铁建设[2010]241号
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1节
2
后张法预应力构件底模时的混凝土强度
一般
项目
1
拆除非承重模板时，混凝土表面及棱角损伤
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：年月日

模板拆除工程检验批质量验收记录表63361

√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4.3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
GB50204-2002
（Ⅲ）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条
模板拆除报验申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期年月日
审查意见：
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表

模板拆除工程检验批质量验收记录表

2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3ห้องสมุดไป่ตู้4条
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50202-2015
（Ⅲ）
A—24
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条

模板拆除工程检验批质量验收记录表

模板拆除报验申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查位（章）
项目经理
日期年月日
审查意见：
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
GB50204-2002
（Ⅲ）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4.3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日

模板拆除检验批质量验收记录通用表格

/
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
全/#
3 后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
全/#
一般
1 避免拆模损伤
项目
2 模板拆除、堆放和清运
第4.3.4条第4.3.5条
全/# 全/#
检验批容量
90m2
检验批部位基础
板拆除
轴模
《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002（2011版）
检查记录
检查结果
/
/
/ / / / 共90处，全部检查，合格90处 / 共90处，全部检查，合格90处共90处，全部检查，合格90处共90处，全部检查，合格88处共90处，全部检查，合格84处
/ / / / √ / √ √ 98% 93%
施工单位检查结果
监理单位验收结论
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求；检查评定合格
验收项目
底模构件类型及
构件跨度（m）
其
支
≤2
架
拆
板
＞2，≤8
主控项目
1
除时的混凝梁、拱、壳
＞8 ≤8
土
＞8
强
度悬臂构件
－
设计要求及规范规定
达到设计的混凝土立方体抗压强度标准值
的百分率（%） ≥50
最小/实际抽样数量
/
/
≥75
/
≥100
/
≥75
/
≥100
全/#
≥100
模板拆除检验批质量验收记录通用表格
01020202 1
01020302
02010102

模板拆除工程检验批质量验收记录表

GB50204-2002
（Ⅲ）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4.3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√施工Leabharlann 位检查评定结果专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
模板拆除报验申请表
令狐采学
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期年月日
审查意见：
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表

模板拆除工程检验批质量验收记录表

GB50204-2002
（Ⅲ）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
模板拆除报验申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表承包单位（章）来自项目经理日期年月日
审查意见：
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4.3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。