呼吸机的临床应用

4、闭合环路通气（Closed loop ventilation， CLV）：又称伺服-控制通气模式（Servocontrolled modes）。 5、容量保障压力支持:Volume assured pressure support，VAPS in 8400STi and T Bird ventilator; 又称为压力扩增 Pressure augmentation, PA in Bear 1000 ventilator。
• 3、压力支持自主通气（PAV） 即是为患者提供与其自主呼 吸产生的气道压成比例的压 力支持，是患者自主呼吸能 力的扩大。
• 闭合环路通气模式(CLV)：闭合环 路(closed loop)是自动控制学的术 语，与自动反馈控制(servocontrolled)意义相同,也就是说此类 模式是全自动控制或智能通气模式。 呼吸机模拟医生实施机械通气的全 过程，自动监测各项指标，分析结 果并及时自动调整呼吸机参数。
• ①无创通气病人常有憋闷感 • ②人机配合协调需有积极的心态并 经相当时间的适应过程； • ③死腔量较大； • ④经常发生漏气；
• ⑤特别是遇呕吐等时如不及时 发现易发生窒息等并发症； • ⑥应用不当或配合不佳反可增 加氧耗量加重心衰。 • 故应严密观察，如有必要及时 改用常规正压通气
2. 控制通气或/和辅助通气：
1、自动模式的支持通气与控制 通气间的转换是双向的，当患者有 连续2次的触发时呼吸机会自动从 控制通气转回支持通气；
• 2、窒息通气在启动后即以控制模 式通气，同时发出报警，即使患者 以后有触发功能呼吸机也不会自动 转换回支持模式。
• 近20年，机械通气模式的研 究和发展趋势主要是保留和 扶持自主呼吸。与机械通气 相比有以下优点：
• 综合近年文献属CLV模式的有： VAPS、PRVC、VS、MMV（每分 指令通气）、ASV、PAV等。
• 另尚处于研究开发的气道闭合压控制 压力支持(pressure support controlled by airway occlusion pressure)，简称 P0.1控制模式 (P0.1 control mode) ,以知 识为基础系统(knowledge-based system),机械通气的模糊逻辑控制 (fuzzy logic control of mechanical ventilation)和神经调节通气辅助 (neurally adjusted ventilatory assist )。
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• 5、深吸气呼吸（SIGH） • 6、压力调节容量控制通气 • 7、容量保证压力支持通气
临床常用机械通气模式有：
1、辅助-控制通气（A-CV）， 2、同步间歇指令通气（SIMV）， 3、压力支持通气（PSV），
4、 SIMV+ PSV， 5、 小潮气量低PEEP（1.6～ 1.7kpa）容许性高碳酸血症 的开放肺通道通气， 6、呼气末正压通气（PEEP） 等。
3 、 间 歇 指 令 通 气 （ Intermittent mandatory ventilation, IMV）： • 这是一种控制通气与自主呼吸相结 合的通气模式；在两次正压通气之 间，允许病人自主呼吸，自主呼吸 时呼吸机提供大流量气流。
• 现多用同步间歇指令通气 （Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）： 指机械通气是在病人的触发下 进行的，可减少人机对抗。因 允许病人自主呼吸存在，有利 于呼吸肌功能的锻炼，常用于 撤机过程中。
• 因定容型与定压型各有优缺点，因 此研制双重控制模式（dual control modes)希望兼备两者优点, 但从物理学上同时进行双重控制又 不可能可行的方法仅有以下两条：
1、每次呼吸先以定压型（如PSV
模式），不足的容量再以定容 型补充（如定容型辅助-控制通
气VA-CV模式），此即VAPS模式。
•6、所谓自动模式（auto mode)即是尽量多地用支持通 气（压力或容量支持PS或 VS），并以控制通气如压力 控制或容量控制（PC或VC） 作后备保证通气安全
7、 压力支持通气（PSV）加 窒息通气(apnea ventilation)
• 自动模式与压力支持通气 （PSV）加窒息通气（apnea ventilation)的区别：
控制通气即机械控制通气（CMV）也 称间歇正压通气（Intermittent positive pressure ventilation, IPPV）,呼吸机按 预调参数送气，病人不能控制呼吸机 的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机 承当。主要用于无自主呼吸的病人。
辅助通气 • 由病人触发呼吸机通气，呼吸 频率由病人控制，其他参数预 先设置，呼吸机承当了大部分 呼吸做功，用于有自主呼吸但 呼吸较弱的病人。
呼吸机的临床应用及通气策略
重症医学科 刘丹平
机械通气的目的
改善肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 减少氧耗和呼吸肌疲劳 改变压力-容量关系 1.防治肺不张 2.提高顺应性 3.阻止进一步损伤 促进肺和气道的恢复 防止并发症
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一.呼吸机应用适应证 二.呼吸机使用禁忌证（相对） 三.按通气类型分为 四.机械呼吸模式简介 五.通气方式 六.呼吸参数的调节及通气策略 七.机械通气治疗的注意事项 八.机械通气的撤离 九.机械通气并发症
7、容量支持Volume support,VS in Servo 300/300A Ventilator; 又称为可变式压力支持Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator; 8、自动模式auto mode in Servo 300/300A Ventilator; 又称为可变式压力支持/可变式压力控制Variable pressure control,VPC/ Variable pressure support ,VPS in Venturi Ventilator;
1、降低胸内压使血流动力学较少受 正压通气影响，增加各重要脏器灌 注；
2、改善和促使萎陷的肺泡复张，增 加呼吸效率； 3、便于患者活动，通过主动咳嗽改 善气道分泌物的廓清； 4、有较好的通气/血流（V/Q）比例； 5、便于撤机。
• 但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力 常已降低，需要扶持、帮助；为此 开发的新通气模式有： • 1、双水平压力支持通气 （BIPAP）， • 2、气道压力释放通气（APRV），
5、持续气道正压(Continuous
positive airway pressure, CPAP)：
• 用于有自主呼吸的病人，起辅助呼 吸的作用。病人通过持续正压气流 或启动按需活瓣系统进行吸气，正 压气流大于病人吸气气流；同时对 呼出气流给予一定的阻力，使吸气 期和呼气期的气道压均高于大气压。
• 呼吸机技术上的发展、商业上的利 益和竞争导致了通气模式名称上的 不一致，形成一式多名现象，带来 了概念上的紊乱和学术交流上的困 难。下面对此作一归纳整理，仅供 参考。
• 同步间歇指令通气（Synchronous intermittent mandatory ventilation， SIMV）： • 又称间歇按需通气（ intermittent demand ventilation ，IDV） • 或间歇辅助通气（ intermittent assisted ventilation，IAV）。
• 3、CPAP是使患者在持续正压 的条件下进行完全自主呼吸；
• BIPAP 和APRV则是使患者在两个 压力水平上交替进行自主呼吸，在 高、低压力水平自主呼吸是完全保 留的，APRV实际上是低压力时间 很短的BIPAP的一种特殊类型；当 然也可将BIPAP看成是在CPAP基 础上加压力控制通气，以定压通气 扶持自主呼吸。
五.通气方式
I、辅助呼吸
• • • • 1、压力支持通气（PSV）； 2、间歇强制通气（IMV）； 3、同步间歇强制通气（SIMV）； 4、同步间歇强制通气+压力支持通气 （SIMV+PRESS SUPPORT）
II、机械控制呼吸
• 1、间歇正压通气（IPPV） • 2、持续正压通气（CPAP） • 3、呼气末正压呼吸（PEEP） • 4、间歇正负压呼吸（IPNPB）
3、双相气道正压:Biphasic positive airway pressure,BIPAP or BiPAP in Dräger Evita 4 Ventilator; BiVent in Servo 300 or 300A Ventilator; BiLevel or DuoPAP in PB-840 Ventilator
2、压力支持通气（Pressure support ventilation，PSV）： 又称吸气压力支持（Inspiratory pressure support，IPS）； 在Dräger Evita 4 呼吸机中称为辅助 自主呼吸（Assisted spontaneous breathing，ASB）。
一.呼吸机应用适应证
急慢性呼吸衰竭
• 肺水肿 • ARDS • 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷 胸
呼吸中枢控制失调
• 呼吸酸碱平衡失调 • 肺通气弥散功能障碍 • 重度一氧化碳中毒
二.呼吸机使用禁忌证 （相对） • 大咳血、呼吸道阻塞、窒息； • 肺大泡有发生气胸或纵隔气 肿可能者。
三.按通气类型分为
• 据2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄 牙的412个内科、外科ICU调查发现临 床医生最常用的通气模式仍是A-CV、 PSV、SIMV、SIMV+PSV ；我国国内 急诊、ICU也是如此。此现象说明许多 通气新模式尚有待进一步研究证明其 确切效果。
4 、 压 力 支 持 通 气 (Pressure support ventilation, PSV)：
• 仅使用于存在自主呼吸的病人，吸气 时呼吸机开始送气并使气道压迅速升 高到预置值，并维持这一水平；当自 主吸气流速降低到最大吸气流速的 25%或预置值时，停止送气，病人开 始呼气。
• 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定， 压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功 由病人自己完成，反之呼吸机承当了 大部分呼吸做功。 • 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮 气量病人做功较少，相同的吸气强度 获得较大的潮气量。常单独或与其他 模式配合用于撤机。
• CLV呼吸机采用了高精度传感器、快 速反应的阀门系统和微电脑三大先进 技术能快速自动监测阻力、顺应性、 内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量 (VT)、有效潮气量(VA)、每分通气量 (VE)等微电脑对输入参数、监测参数进 行综合分析，并形成输出参数对呼吸 机进行调控。此即是CLV工作流程。
• 2、每次呼吸均以定容型（如 PCV 或 PSV模式）通气，通过 持续监测患者的肺胸顺应性， 自动地逐步调整吸气压来维持 潮气量的恒定，此即PRVC和容 量支持技术（VS）的工作原理。
四.机械呼吸模式简介
1.无创正压通气：
为经鼻或面罩流量触发压力支持通 气，避免了气管插管或气管切开及 其并发症。因此具有减少痛苦，保 持上呼吸道的正常生理功能、正常 进食、讲话等优点；
6、压力调节容量控制 Pressure regulated volume control,PRVC in Servo 300 or 300A Ventilator; 又称为可变式压力控制Variable pressure control ,VPC in Venturi Ventilator; 适应性压力通气Adaptive pressure ventilation,APV in Hamilton Ventilator； 自动流量 auto-flow in Dräger Evita 4 Ventilator; 容量控制+Volume control + in PB-840 Ventilator
•定压型呼吸机 •定容型呼吸机
定压和定容呼吸机优缺点比较
定压型通气
优点：人机协调性好，流速波更有利于气体在肺 内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相 关肺损伤（VALI） 缺点： 不能保证恒定的潮气量
定容型通气 优点：能保证恒定的潮气量
缺点：不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺 损伤（VALI）