特殊编制员工补充医疗保险选配表
基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表
基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表1、基本医疗保险缴费标准1.1 基本医疗保险缴费对象所有劳动者和雇主需按规定缴纳基本医疗保险费，同时，还向特定群体提供基本医疗保险费的补贴。
1.2 基本医疗保险缴费基数基本医疗保险缴费基数按国家规定的最低工资标准确定，并根据不同地区进行调整。
1.3 基本医疗保险缴费费率基本医疗保险缴费费率根据不同地区制定，一般为缴费基数的一定比例，低收入人群可享受缴费减免或补贴。
1.4 基本医疗保险缴费方式按月缴费，由个人和雇主共同承担。
2、基本医疗保险待遇2.1 门诊与住院医疗费用基本医疗保险可报销一定比例的门诊和住院医疗费用，报销比例根据不同医疗项目的实际费用进行确定。
2.2 医疗康复与药品费用基本医疗保险也可报销医疗康复和药品费用，报销比例和范围由国家规定。
2.3 生育医疗费用基本医疗保险还可报销一定比例的生育医疗费用，包括孕前检查、分娩和产后康复等。
3、补充医疗保险缴费标准3.1 补充医疗保险缴费对象补充医疗保险为个人自愿参加，补充医疗保险费由个人缴纳。
3.2 补充医疗保险缴费标准补充医疗保险缴费标准根据个人的收入和保险计划的不同而有所差异。
4、补充医疗保险待遇4.1 补充医疗保险可提供基本医疗保险未覆盖的医疗费用报销。
4.2 补充医疗保险还可提供额外的医疗服务，如专家门诊、特殊治疗等。
附件：1、基本医疗保险法2、基本医疗保险实施细则法律名词及注释：1、基本医疗保险：国家提供给劳动者和其他参保人员用于支付一定范围内的基本医疗费用的保险制度。
2、补充医疗保险：个人自愿参加、支付一定费用，以获得额外的医疗保障的保险制度。
3、缴费基数：用于计算个人和雇主基本医疗保险缴费金额的基础金额。
4、报销比例：基本医疗保险对医疗费用进行报销的比例。
5、保险计划：补充医疗保险所提供的不同保障项目和额度的方案。
职工医保参保登记表格模板
XX县职工医疗保险个人登记表
单位负责人：经办人：年月日
填写说明：
1、参保人员须用正楷书写,身份证号码是确认参保人的唯一标识,要认真填写,
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不得有错。
2、此表需粘贴免冠近期同底版小二寸红底证件照一张,本表一式两份,单位存档一份,另一份上报XX县社保中心医保科。
3、人员分类,按照项目在对应空格内打"√",事业单位专业技术人员选"干部",事业单位工勤人员选"工人"。
4、家庭详细地址,必须如实填写,按照XX市XX县XX镇XX村XX 组格式。
5、月缴费核定基数指参保人员按上年度第12月的全额应发工资；工资总额指上年全年工资,依照单位人事管理部门核定的金额数为准。
6、身份证复印件,需将身份证上有照片的一面,进行复印后,按身份证长宽尺寸准确裁剪后粘贴在相应位置。
2 / 2。
补充医疗保险附加被保险人申请表
补充医疗保险附加被保险人申请表
根据2016年公司补充医疗保险计划，凡有资格参保的员工可申报一名子女或失业配偶为附加被保险人，享受补充医疗保险。
附加被保险人条件：
1.主被保险人，即员工，有资格享受补充医疗保险计划。
2.附加被保险人只限一名，且只能为员工本人的合法子女或者配偶。
3.子女和配偶不可同时参保
4.子女：为出生满二十八天至十八周岁以下的子女
（全日制在校学生可扩展至二十三周岁或未参加工作的未婚子女）
5.配偶：没有工作的妻子或丈夫（年龄十八周岁至六十五周岁），只限失业人员，不包括退休人
员。
请用正楷书填写以下申请信息，以便及时办理保险事宜。
请在提交本申请时，提供户口本复印件（查验原件），及申请参保的子女出生证及准生证复印件（查验原件），或配偶的身份证及结婚证复印件（查验原件）。
本申请表一经提交后，在本参保年度（即2016年1月1日至12月31日），不可更换附加被保险人。
申请人确保所提供资料及信息真实准确，且提交申请的附加被保险人条件符合公司补充医疗保险政策。
公司将进行定期抽查，如发现虚假或不符合公司政策的申请信息，申请人承担一切后果（包括附加被保险人的全年保险费用和相关医疗报销费用，以及根据员工手册规定，最高处以申请人解除劳动合同的违纪处分等）
申请人：________________
日期：__________________。
医疗保险申请表
医疗保险申请表一、个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：邮政编码：家庭地址：二、家庭成员1. 配偶姓名：出生日期：联系电话：2. 子女信息（如有多个，请逐一填写）子女姓名：出生日期：关系：三、医疗保险计划选择请选择您希望选购的医疗保险计划（可选择多项）1. 基本医疗保险：包含医疗费用报销、门诊费用补偿等基本医疗保障。
2. 重大疾病保险：提供对某些重大疾病的高额保障，保障范围涵盖多种严重疾病。
3. 医疗意外保险：针对医疗事故或意外事故提供一定的经济赔付，包括住院费用、手术费用等。
4. 综合医疗保险：综合医疗保险计划包含了基本医疗保险、重大疾病保险和医疗意外保险的各项保障。
五、个人健康状况请填写以下内容，确保保险公司可以准确了解您的健康状况。
1. 过往疾病史：请列出您曾患过的疾病名称、就诊时间及持续周期。
2. 家族疾病史：请列出您的直系亲属（父母、兄弟姐妹等）是否患有高血压、糖尿病等重大疾病。
3. 过往手术史：请列出您曾接受过的手术名称、手术时间及医院名称。
六、投保声明1. 本人郑重声明以上填写的信息真实有效，如有任何隐瞒或虚假陈述，导致保险公司无法准确评估风险和核实投保信息的真实性，保险合同将被解除并丧失保险金获得权。
2. 本人了解医疗保险的具体保障范围和理赔条件，并愿意按照保险合同的要求缴纳保险费用。
3. 本人同意保险公司根据需要，随时调查和核实本申请表中提供的信息。
4. 本人同意保险公司根据法律法规要求，妥善保管并使用本申请表中的个人信息。
七、签名本人保证以上填写的信息真实有效，并同意接受保险合同的条款和条件。
签名：日期：。
(员工福利待遇)基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表精编
（员工福利待遇）基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表20XX年XX月峯年的企业咨询咸问经验.经过实战验证可以藩地执行的卓越萱理方案.值得您下载拥有基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表中山市基本医疗保险就医指南壹、住院起付额参保人每次住院需自付起付额。
起付额按不同等级医院确定：市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000 元；小榄人民医院、陈星海医院、黄圃人民医院等二级医院800 元；壹级及其他医院600 元；市外转院1200 元。
二、参保人转院就医参保人诊治疾病，应到我市定点医疗机构就医。
需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应转往下列指定医院：广东省人民医院、中山大学附属第壹医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第壹附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第壹附属医院、暨南大学医学院第壹附属医院、广州市第壹人民医院、南方医科大学珠江医院（已联网结算）、南方医科大学南方医院（已联网结算）、广州军区广州总医院（已联网结算）。
三、参保人转院手续由本市定点医疗机构转往市外医院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院（限传染病及皮肤病）中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，且经科主任、医务科审批同意后，方可转诊。
本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需24 小时向市社会保险经办机构备案。
未办理转院报批手续的，医疗费用自理。
四、报销市外住院医疗费用须提供的资料经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后壹个月内到社保局医保科报销，报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，仍需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。
03_企业补充团体医疗保险费率表
企业补充团体医疗保险费率表（一次交清）一、基本医疗补充保险责任单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-2539 46 54 62 69 26-35 45 54 63 72 81 36-45 56 67 78 89 100 46-55 71 85 99 113 127 56-60 90 108 126 144 162 在职人员61-64 113 135 158 180 203 退休人员112134157179202二、小额医疗补充保险责任1、免赔额：0 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-2552 62 73 83 94 26-35 61 73 85 97 109 36-45 75 90 105 120 135 46-55 96 115 134 153 172 56-60 121 145 170 194 218 在职人员61-64 152 182 213 243 273 退休人员2052462873283692、免赔额：100 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-2549 59 69 79 89 26-35 57 69 80 92 103 36-45 71 85 99 114 128 46-55 90 108 127 145 163 56-60 115 138 160 183 206 在职人员61-64 144 172 201 230 259 退休人员1942332723103493、免赔额：200 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-2546 56 65 74 84 26-35 54 65 76 86 97 36-45 67 80 94 107 121 46-55 85 102 119 136 153 56-60 108 130 151 173 194 在职人员61-64 135 163 190 217 244 退休人员183219256293329三、大额医疗补充保险责任单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-2516 21 25 30 36 26-35 18 24 29 35 42 36-45 22 30 36 43 53 46-55 29 38 46 55 67 56-60 36 48 58 70 85 在职人员61-64 45 60 73 87 106 退休人员618199118144四、超高额医疗保险责任最高给付限额：100000单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-2515 18 22 26 30 26-35 17 21 26 30 35 36-45 21 26 32 38 44 46-55 27 33 40 48 55 56-60 34 41 51 61 70 在职人员61-64 43 52 64 76 88 退休人员587086103119五、门（急）诊保险责任1、最高限额2000 免赔额300 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25207 244 269 300 347 26-35 241 285 314 350 405 36-45 293 346 381 425 492 46-55 386 455 502 560 648 56-60 489 577 636 709 822 在职人员61-64 579 683 753 839 973 退休人员7509201090126014302、最高限额2000 免赔额500 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25162 192 211 236 273 26-35 190 224 246 275 318 36-45 230 272 299 334 387 46-55 303 358 394 440 509 56-60 384 454 500 557 646 在职人员61-64 455 537 591 660 764 退休人员650800928102311703、最高限额2000 免赔额800 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25129 152 167 187 216 26-35 150 177 195 218 252 36-45 182 215 237 264 306 46-55 240 283 312 348 404 56-60 305 359 396 442 512 在职人员61-64 360 425 468 522 605 退休人员500620740831947赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25227 268 296 330 382 26-35 265 313 345 385 446 36-45 322 380 419 467 541 46-55 425 501 552 616 713 56-60 538 635 700 780 904 在职人员61-64 637 751 828 923 1070 退休人员99111521259139315985、最高限额5000 免赔额500 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25179 211 232 259 300 26-35 208 246 271 302 350 36-45 253 299 329 367 425 46-55 334 394 434 484 560 56-60 423 499 550 613 710 在职人员61-64 500 590 650 725 841 退休人员8009271011111612776、最高限额5000 免赔额800 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25142 167 184 205 238 26-35 165 195 215 239 277 36-45 201 237 261 291 337 46-55 264 312 344 383 444 56-60 335 395 436 486 563 在职人员61-64 396 468 515 575 666 退休人员65575582190510327、最高限额10000 免赔额300 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25240 283 312 348 403 26-35 280 330 364 406 470 36-45 340 401 442 493 571 46-55 448 528 582 649 752 56-60 568 670 738 823 954 在职人员61-64 671 792 873 974 1128 退休人员10401209132214631679赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25188 222 245 273 317 26-35 220 259 286 319 369 36-45 267 315 347 387 448 46-55 352 415 457 510 591 56-60 446 526 580 647 749 在职人员61-64 528 623 686 765 886 退休人员8399721060117113419、最高限额10000 免赔额800 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25149 176 194 216 251 26-35 174 206 226 253 293 36-45 211 250 275 307 355 46-55 279 329 362 404 468 56-60 353 417 459 512 594 在职人员61-64 418 493 543 606 702 退休人员6857908619481083六、大额门（急）诊补充保险责任赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-2531 38 45 52 60 26-35 41 50 60 68 79 36-45 57 70 84 96 111 46-55 77 94 113 129 149 56-60 113 139 167 190 220 在职人员61-64 145 177 213 243 282 退休人员106130156179207七、小额门（急）诊补充保险责任1、免赔额 300 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25155 183 202 225 260 26-35 190 224 246 275 318 36-45 224 264 291 325 376 46-55 386 455 502 560 648 56-60 489 577 636 709 822 在职人员61-64 579 683 753 839 973 退休人员4005006007008002、免赔额500 单位元赔付比例年龄段 50% 60% 70% 80% 90% 16-25122 144 158 177 205 26-35 149 176 194 216 250 36-45 176 208 229 255 296 46-55 303 358 394 440 509 56-60 384 454 500 557 646 在职人员61-64 455 537 591 660 764 退休人员300380460540620。
附录A10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表
附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。
湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。
2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。
附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表医院名称：编号：备注：第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。
附录A18：湖南省省直参保人员意外伤害审批表湖南省省直参保人员意外伤害审批表附件1：湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表附录A19：湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表附录A20：生育津贴（一次性生育补助金）申领表生育津贴（一次性生育补助金）申领表注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）湖南省工伤职工停工留薪期申请表附件2湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表供养亲属基本情况证明兹有本村村民，男/女，年月日生，身份证号码：，系工亡职工的供养亲属，家住本村小组，联系电话：，邮政编码：。
医疗补充保险投保人员清单(自动生成版)
身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19
班级
师大附小 1年1班
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 5 王策 高嘉怡 李佳楠 王思瑶 于爱晨 王晓萌 王俐元 孟子惠 江珊 甘琳 王畅 王珊珊 杨慧欣 张桐 张乃予 王佳宁 李雨奚 李悦 宋雨桐 李维婷 赵妍 丁瑶 李怡颖 霍玥君 付雨波 金恩如 尹逸卓 王子琪 张馨彤 王乃卉
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19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19950216 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 男 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
直机关事业单位补充医疗保险新增人员申报表
省直机关事业单位补充医疗保险新增人员申报表
备注：1、如实填写表格信息，并附带公务员考试录用审批表、公务员调动审批表、公务员登记表、事业单位岗位聘用人员备案表、事业单位人员调动审批表、单位人事部门证明、职工工资报表、机构编制管理证等人事变动资料原件和复印件；
2、实行企业化管理的工作人员以及省直机关事业单位中企业编制的人员、劳保福利实行统筹办法的合同制工人、临时工、季节工、兼职代课教员不在申报范围；
3、此表一式五份，其中申报单位、人力资源社会保障厅、省编办、财政厅和省级医保经办机构各一份。
省直机关事业单位补充医疗保险新增单位申报表
备注：1、如实填写表格信息，并附带组织机构证、机构编制管理证、单位成立批文、法人代表证书、职工花名册等资料原件和复印件；
2、实行企业化管理事业单位不在申报范围；
3、此表一式五份，其中申报单位、人力资源社会保障厅、省编办、财政厅和省级医保经办机构各一份。
上海市职工保障互助会综合补充医疗、意外互助保障计划一览表
上海市职工保障互助会综合补充医疗、意外互助保障计划一览表类别B类参保对象参加上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）的在职职工，且参保人数不少于单位在职职工总数的75%。
在职职工总数在8人及以下的单位须100%参保。
缴费金额（每份）男性95元；女性110元。
每人限1份。
保障期限办妥参保手续次日零时起至一年保障期满日的24时止。
首次参保“住院类”执行30天、“重病类”执行60天免责期、“意外类”无免责期。
10天宽限期内续保取消免责期。
保障责任一、住院补充医疗保障（一）住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗1、医保统筹基金支付范围内的个人自负医疗费，按60%比例给付保障金；2、医保附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按70%比例给付保障金。
（二）门诊大病治疗分类自负的门诊大病费用、医保统筹和附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按50%比例给付保障金。
以上二项累计最高给付限额4万元。
二、重大疾病保障免责期后被保障人首次确诊患下列十二类重大疾病，且必须经本市二、三级医院住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。
（具体定义见释义）三、女性特种重病保障免责期后被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付1万元保障金（原位癌给付5000元保障金）。
四、意外伤害、重残保障1、意外重残保障给付45000元保障金；2、意外伤害保障最高给付15000元的保障金。
以上两项合计最高给付限额6万元。
补充医疗保险相关表格
月
日
该同志在集团公司工作时间为 标准为 人力资源部意见 元。
年，按规定当年应享受限额报销
签章：
年
月
日
经核实，该同志实际报销的金额为
财务部意见
元。
签章：
年
月
日
备注
补充医疗保险门诊、 补充医疗保险门诊、急诊限额报销审批表
所在单位 岗位 （职位） 性别 集团公司 工作时间
姓名
所在单 位意见 签章： 年 月 日
根据《贵州省机场集团有限公司补充医疗保险管理办法（试行）》的有关 规定，经审核，该同志符合规定的票据金额为￥ 医疗急救站意见 （大写：人民币 元）。
签章：
年
基本医疗保险基金补缴情况表(、表十)
单位名称（公章）： 社会保险登记证编号： 其中 序号 姓名 公民身份号码 性 缴费人员 别 类别 补缴原 因 补缴起止时间 月 职工缴费 应缴金额 其中 其中 个人应缴 单位应缴 数 工资基数 合计 基本医疗 大额互助 金额合计 基本医疗 大额互助 公务员补 金额合计 基金应缴 资金应缴 基金应缴 资金应缴 助资金应 壬 癸 1=2+5 2=3+4 3 4 5=6+7 6 7 8
甲
乙
丙
丁
戊
庚
辛
累计
--
--
--
--
--
-社保经办机构申报岗： 核审日期： 年 月 日 社保经办机构（盖章）：
单位经办人： 填表日期：
单位负责人：
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尊敬的员工，
为了保障您的健康和福利，我们公司提供全面的员工医疗保险计划。
为了申请医疗保险，请您填写以下申请表格，并将其提交给人力资源部门。
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请在下面选择您希望加入的医疗保险计划：
1. 基本医疗保险计划：
- 保险费用：每月$100
- 医疗保险范围：包括基本医疗费用、住院费用、手术费用等。
2. 综合医疗保险计划：
- 保险费用：每月$150
- 医疗保险范围：包括基本医疗费用、住院费用、手术费用、药物费用等。
保险受益人信息：
请提供您希望指定的保险受益人信息：
1. 受益人姓名：
2. 与您的关系：
3. 联系电话：
4. 电子邮件：
申请声明：
请在下面签名并声明您的申请信息的真实性：
我声明以上填写的信息真实准确，并同意按照公司的医疗保险政策参加医疗保险计划。
申请人签名：__________________
日期：__________________
请将填写完整的申请表格提交给人力资源部门。
如有任何问题，请与人力资源部门联系。
感谢您的合作！
人力资源部门。
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员工医疗保险申请表员工医疗保险申请表尊敬的员工，为了保障您的健康和福利，我们提供了员工医疗保险计划。
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请确保您提供的信息准确无误，以便我们能够及时为您办理医疗保险。
个人信息：1. 姓名：_____________________2. 员工编号：_________________3. 部门：_____________________4. 职位：_____________________5. 联系电话：_________________6. 电子邮件：_________________7. 家庭地址：_________________8. 出生日期：_________________9. 性别：_____________________10. 婚姻状况：________________医疗保险信息：1. 是否已经参加过医疗保险计划？（是/否）_________________2. 如果是，上家保险公司名称：____________________________3. 保险单号：_______________________4. 保险起始日期：___________________5. 保险终止日期：___________________6. 是否有任何健康状况需要特别说明？（是/否）_______________如果是，请在下面提供详细信息：_____________________________________________________________________________紧急联系人信息：1. 姓名：_____________________2. 与员工关系：_________________3. 联系电话：_________________4. 电子邮件：_________________5. 家庭地址：_________________申请人声明：我在此确认所提供的信息是准确和完整的，并同意遵守公司的员工医疗保险政策和规定。
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特殊编制员工补充医疗保险选配表
一、方案选配
1、以上保险方案为在职员工配偶或子女选择保险时，主被保人（员工本人）必须在保险范围内。
即：员工本人必须在第1或第2项中任选其一，方可为家属及本人选择其他可选项。
2、投保重大疾病时，年龄超过50周岁需要填写健康告知书，同时提供近半年内的体检报告。
3、投保重大疾病时既往症除外。
二、保费
1、以上保费标准作为参考，保险公司根据我公司提交的选配方案，可能对保费进行重新核算，保费金额以保险公司最终审核确认金额为准。
2、作为团体险投保，保险公司仅为公司出具一份团体保费总额发票。
3、公司承担1200元/人/年的保费，员工选择方案中超出1200元部分，由员工个人承担。
4、个人承担部分由公司代收代缴，员工以现金方式交至公司财务，公司出具收款收据。
三、填报要求
1、表中“选项”部分，选择项请填写“√”，非选择项请填写“×”，表中应无内容空白项。
2、员工自选方案若包括子女、配偶选项，需按要求填报附表“2016年企补人名清单（子女）”、“2016年企补人名清单（家属）”。
3、本表及附件，请于2016年1月13日前，交综合管理部李舟处。
注：如有疑问，请联系综合管理部：李舟，68406976。