重型颅脑损伤病人的观察及护理
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【病情观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。
2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。
3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。
4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。
5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。
【主要护理问题及相关因素】1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。
2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。
3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。
4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。
5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。
6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。
【主要护理问题及相关措施】1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。
昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。
给予高流量吸氧4-6L/min。
2.迅速建立静脉通路。
对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。
需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。
3.病情观察和记录。
按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。
4.确保病人安全。
密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。
妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。
5.加强营养。
评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。
颅脑损伤病人观察护理
颅脑损伤病人的观察及护理【摘要】通过108例颅脑外伤患者进行临床，方法是病情观察要点，如意识状态、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状、肢体活动和躁动；基础及并发症护理健康教育及心理护理。
施结论：严密观察生命体征，及时发现病情变化，实有效护理措施，给予临床的健康教育指导，是帮助患者进行最优康复的关键。
伤观【关键词】颅脑外察护理颅脑损失的病人，病情急、伤势严重、威胁生命。
如何做好颅脑损伤病人的观察及护理，是提高治愈率降低死亡率的关键。
护理上需要十分细心、周到全面、全神贯注及时发现病情变化，配合医生协助每位患者达到最佳康复。
1病情观察1.1观察病人的意识状态，观察意识是否清醒，意识障碍的程度和演变过程，通过病人对语言的回答，眼睛的活动，定位动作来判断病人是否清醒、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识障碍的程度，可协助辨别脑损伤的轻重，意识障碍出现的迟早和有无继续加重可作为区别原发性及继发性脑损伤的重要依据。
观察病人意识状态不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。
1.2瞳孔的变化，正常瞳孔直径为2.5-4.0mm，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大正圆，一侧瞳孔散大可能是原发性动眼神经损伤亦可能是颅内占位性病变或小脑幕切迹压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大，对光反射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，看瞳孔变化时应了解瞳孔变化的发展过程，病人的意识状态，生命体征和神经体征等是否异常，才能评价瞳孔变化的临床意义。
1.3生命体征体温、脉搏、呼吸及血压是生命维持的基本症状。
是机体内压活动的客观反映，是衡量集体状况的指标。
合称为生命体征。
生命体征受大脑皮质的控制。
正常状态下，应该维持在一定范围且互相之间有一定的关系和影响。
生命体征能反映身心的微小变异。
通过观察生命体征可以了解疾病发生、发展于转归。
为预防、诊断、治疗与护理提供依据。
生命体征是护理人员最常收集的也是基本的重要的资料具有重要的临床意义。
1.4颅内压增高的症状头痛，头痛的程度和性质，一般颅脑外伤患者具有头痛、呕吐。
重度颅脑损伤病人肢体康复护理要点及注意事项
重度颅脑损伤病人肢体康复护理要点及注意事项重度颅脑损伤后患者常出现各项合并症，常见的有肢体瘫痪、感觉障碍、认知障碍、植物状态等。
随着医学技术的不断提升，该疾病目前经过抢救后可以有效保证患者生命安全，但抢救成功后的患者常会遗留肢体功能障碍，最终对患者的生存质量产生直接影响。
对此，需要采取对应的康复护理措施进行改善。
现对相关内容进行如下介绍：1 急性期性期康复护理保持呼吸道的通畅，昏迷患者头偏向一侧，微抬下颌，双唇微开，确保呼吸道通畅及时清除患者的口、鼻等部位的分泌物；气管切开患者应每日行气管切开护理2次；及时评估患者做好气道湿化、雾化吸入；吸痰护理 ,避免因为分泌物影响患者呼吸而导致并发症。
1.1良肢位摆放指导1.重度颅脑损伤后患者需要长期卧床，因为损伤引起了大脑皮质高级中枢出现功能紊乱，所以会表现为姿势异常。
异常的卧位会导致患者运动功能障碍程度加重。
所以需要协助患者取合理的卧床姿势。
平卧时在两侧肩部和上臂下方垫软垫，保证充分前伸肩关节、肘关节和腕关节。
两侧臂和大腿下方垫软垫，以免出现髋关节外旋。
足跟垫软垫，保持双足中立位。
每隔2h为患者更换一次体位;健侧卧位：健侧在下，患侧在上，头部垫枕，上肢伸展位不超过90°，患侧肩胛骨向前外伸，前臂旋前，掌心向下，患侧下肢屈曲位、踝关节放长枕上; 患侧卧位：患侧在下，健侧在上，头部垫枕，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，肘伸展，掌心向上，下肢屈曲位，健腿屈髋屈膝向前放长枕上，健侧上肢放在胸前的枕上或躯干上(本卧位不适用脊髓损伤患者)1.2肢体按摩以促进血液循环和淋巴回流，每次训练前先按摩，以刺激功能活动、按摩时由轻到重，范围从小到大，先慢后快。
如患者存在深静脉血栓，禁止开展上述操作。
1.3关节活动度训练在患者病情恢复稳定后再进行训练。
早期以被动活动为主。
从大关节到小关节，循序渐进进行训练。
如患者伴发感觉障碍，注意不要过度牵拉，以免引起关节脱位或损伤周围软组织。
重型颅脑损伤
5.多器官功能不全
（1）呼吸功能不全：密切观察病人呼吸频率、深度、节律、声音、形态有无异常，动态监测病人的血气分析及 血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。积极控制肺部感染，合理使用抗生素，必要时使用呼吸机辅助呼 吸。
（2）急性肾衰竭 ：严密观察病人的尿量、颜色、记录24 h尿量，严密监测肾功能。重视可能导致肾功能衰竭 的各种因素，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，慎用甘露醇等肾脏排泄的高渗性脱水药及抗生素。
5.痫性发作：常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，注意观察发作部位、持续时间，并遵医嘱应用镇静药物， 防止受伤。
四、护理措施
用药护理： 1、控制脑水肿药物：20％甘露醇250ml，30分钟内滴完，保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外 渗引起的组织水肿、皮肤坏死。根据医嘱定期复查肾功能、电解质；甘油果糖250ml，需1～1.5h滴完。 静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。
四、护理措施
（六）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、 便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给 予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎 使颅内压进一步增高。
（七）维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血 管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清 醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。
重型颅脑外伤如何护理?
重型颅脑外伤如何护理?目前，颅脑创伤在创伤中占据重要的作用，在治疗的过程中发现，重型颅脑外伤具有发病率高、伤情变化快、高致死率、多需急诊手术等。
在现实治疗中，重型颅脑外伤手术的发病率仅次于四肢，一旦发生很有可能会造成死亡。
所以，在手术之后如何对重型颅脑外伤进行护理，成为了患者康复治疗中最重要的一步。
今天，我们就一起来看看重型颅脑外伤要如何护理吧！1重型颅脑外伤的病因目前，重型颅脑外伤出现的原因是患者因为暴力直接或者间接地引起颅脑组织的损失，根据相关标准确定，患者伤后昏迷6个小时或再次昏迷的患者，就可以诊断为重型颅脑损伤。
即使患者醒过来也会有一些后遗症，比如说：意识障碍、头痛、恶心、肢体瘫痪等。
针对重型颅脑外伤患者的治疗原则还是以抢救为主，与此同时进行纠正休克、清创、抗感染及手术等。
2重型颅脑外伤的临床表现重型颅脑外伤的临床表现主要有意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、失语等。
在术后，由于头部组织创伤反应，最常出现的便是发热的现象。
如果损伤间脑或脑干，还可能会出现体温不升或者中枢性高热的情况。
术后，如果患者出现连日高温的情况，可能是因为患者伤口感染，引起并发症。
发热的原因还有一种可能，就是在颅内手术24小时之内，出现了血易或者脑水肿。
一般来说，脑水肿在术后24小时到72小时之内达到高峰。
所以在术后要在3天内要进行颅内压的检测。
一般术后，患者的意识障碍会加重，患者有可能会出现一侧瞳孔散大，对光反射消失。
或者出现一侧肢体瘫痪，影响患者正常运动。
而出现这种症状其实就是颅内血肿的晚期表现。
由于头部神经众多，再加上异常的脆弱，这就造成了颅内问题复杂多变，因此护理人员要具备较高的应急能力、敏锐的观察力以及高度的责任心，在患者康复进行治疗的过程中，要认真细致地检查，降低可能会发生的并发症。
3重型颅脑外伤的护理（1）保证呼吸道通畅。
一般来说，颅脑损伤的患者将会出现不同程度的意识障碍。
因此尽量将患者的头偏向一侧，采用侧卧位或者平卧位，这样做有助于患者病情的恢复，同时也可以帮助患者分泌物更好地排除分泌物，防止患者因为误吸分泌物导致呼吸系统堵塞，引起窒息。
重型颅脑外伤的观察与护理
重型颅脑外伤的观察与护理各种原因致伤的重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。
因此，重型颅脑损伤患者应严密观察脉搏、呼吸、血压及心电图变化，准确地对病情进行判断和评估，以便更好地掌握疾病的演变过程，采取有效措施。
故要求护士观察病情要认真、及时、准确；护理要细致、全面、周到，降低死亡率。
标签：重型脑外伤；观察；护理重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，其特点是：发病急、病情重、复杂多变、并发症多、病死率高，需要及时抢救，严密观察，精心护理。
因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到、全面。
现将我科收治重型颅脑外伤40例，总结观察护理体会如下。
1 临床资料2013年4月～2014年10月，我科收治重型颅脑外伤40例，非手术治疗13例，手术治疗27例，气管切开14例，康复出院26例，好转出院10例，死亡4例。
2观察2.1意识反应由于重型颅脑外伤患者受到伤害后都会不同程度有意识障碍，可以采用大声呼唤、交谈、适当的痛觉刺激等方面直接判断患者意识反应是否正常。
如果情绪躁动的患者突然安静下来，或有昏睡的现象，在排除了服用过镇静药物或抗癫痫药物的可能性后应高度怀疑病情正在恶化。
如果处于深度昏迷状态的患者表现了吞咽反射、抗拒动作等，则提示病情有所好转。
2.2瞳孔变化瞳孔的变化是观察病情变化，及时发现脑疝等颅压升高趋势的重要判断指标。
伤者一旦出现了一侧瞳孔一过性缩小，进而进入一侧，或左右两侧瞳孔均为进行性散大，且对光照反应慢或基本消失，可以初步判断为脑疝[1]。
再加上对侧肢体偏瘫，患者意识反应障碍程度加重，即可认定为脑疝。
观察时应使用聚光光源，患者在急性期時应每隔15～30min 观察一次瞳孔变化，并做好详细记录。
2.3生命体征观察血压从一个侧面反映了颅内压的变化情况。
通常血压有升高的趋势，脉搏跳动慢而有力，呼吸深而大，表明颅内压偏高，多为脑水肿、颅内血肿等症；呼吸次数显著减少，有叹息或抽泣样的呼吸声，表明患者的病情十分危急；身体发热，表明体温调节神经中枢障碍或体内感染。
颅脑损伤病人病情观察及护理
颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，假设不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。
护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的根底上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。
无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。
有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。
待病情相对稳定后适当延长间隔时间。
观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。
意识状态•目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反响正常，各种生理反射存在, 能正确答复下列问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物冷淡，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较缓慢，对物理刺激有反响，唤醒后可以答复下列问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力局部降低，对外界刺激反响迟钝。
瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确答复下列问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。
•昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确答复下列问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反响迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反响，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌*力消失或极度增强。
格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷评分•国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反响情况给予记分，总分15分。
重型颅脑损伤患者脑水肿的观察与护理
重型颅脑损伤患者脑水肿的观察与护理王育文 朱小莲 沈梅芬（苏州大学附属第一医院神经外科，江苏苏州２１５００６） 关键词 重型颅脑损伤 脑水肿 护理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｄｅｍａ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２２－２０６０－０２ 作者简介：王育文（１９７６－），女，江苏苏州，本科，主管护师，从事临床护理工作 通信作者：沈梅芬 急性外伤性颅内血肿、开放性脑损伤等需施行紧急开颅手术，术后常出现不同程度的继发性脑水肿，一般３～７ｄ内发展到高峰［１］，导致颅内高压、脑疝形成，成为重型颅脑损伤死亡的主要原因。
高质量的护理是患者度过脑水肿高峰期的重要保障。
笔者回顾了２０１０年６月～２０１２年６月我科收治的１８７例重型颅脑损伤患者的护理资料，对其脑水肿期在严密的病情观察的同时，及时控制脑水肿不利因素，收到良好效果，现报告如下。
１ 临床资料本组患者１８７例，其中男１２７例，女６０例。
年龄１４～７６岁，平均约４３岁。
按格拉斯哥昏迷量表评分（ＧＣＳ），所有病例ＧＣＳ评分为３～８分。
ＣＴ诊断：硬膜下血肿８９例，硬膜外血肿４８例，脑内血肿５０例。
其中合并颅底骨折１１８例，合并脑挫裂伤１５０例；手术治疗１３５例，保守治疗５７例。
治愈８８例，轻残６４例，中残２０例，去皮层生存５例，死亡１０例。
２ 护理２．１ 病情观察２．１．１ 意识的观察 意识障碍是反映颅脑损伤的重要标志，意识进行性加重是中枢神经系统继发性损伤的表现。
通过做口腔护理，观察吞咽反射，躲避动作，以了解意识的变化；通过每３０～６０ｍｉｎ观察和对各种刺激的防御反应、各种病理及生理反射来判断意识障碍程度；ＧＣＳ评分是反应意识状态的客观指标，通过每天３次进行睁眼、语言、运动情况的综合评定ＧＣＳ评分来及早诊断与处理脑水肿。
神经外科重症颅脑损伤患者的观察及护理措施
汇报人： 2023-12-25
目录
• 颅脑损伤概述 • 重症颅脑损伤患者的观察要点 • 重症颅脑损伤患者的护理措施 • 康复与心理护理 • 重症颅脑损伤患者的病情观察
与护理效果评价
01
颅脑损伤概述
定义与分类
定义
颅脑损伤是由于外界暴力作用于 头部，造成脑组织器质性损伤的 一种疾病。
肌力评估
对患者的肌力进行评估，了解肢体 功能状况。
感觉功能
了解患者肢体感觉功能是否正常。
03
重症颅脑损伤患者的护理措施
一般护理措施
01
保持病房安静、舒适， 减少外界刺激，保证患 者充分休息。
02
定时记录患者生命体征 ，观察意识状态、瞳孔 变化及肢体活动情况。
03
保持患者呼吸道通畅， 及时清理呼吸道分泌物 。
诊断
通过体格检查、影像学检查（如CT、MRI）和实验室检查等手段进行诊断，以 评估患者的病情和制定治疗方案。
02
重症颅脑损伤患者的观察要点
意识状态观察
01
02
03
意识状态
观察患者是否清醒，有无 昏迷、嗜睡等意识障碍表 现。
唤醒试验
通过呼唤患者姓名、询问 简单问题等方式，了解患 者意识状况。
刺激反应
评价结果的分析与应用
分析观察指标和护理 效果评价结果，找出 护理过程中的不足和 问题。
将评价结果应用于临 床实践中，为患者提 供更加科学、有效的 护理服务。
根据评价结果调整和 改进护理措施，提高 护理效果和质量。
THANKS
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观察症状
注意患者有无头痛、呕吐 、视乳头水肿等颅内压增 高症状。
急性特重型颅脑损伤患者的临床观察与护理
急性特重型颅脑损伤患者的临床观察与护理【摘要】目的本研究将对急性特重型颅脑损伤患者的临床治疗以及护理情况展开分析讨论。
方法选择我院神经外科2009年1月——2012年12月所收治的100例急性特重型颅脑损伤患者作为研究对象，利用随机数字法将其均分成观察组与对照组，两组患者均行常规检查与治疗，对照组的患者在治疗过程中给予常规护理，观察组患者在对照组的基础上给予优质护理，对两组患者的护理效果进行比较。
结果所有患者经过治疗后，其病情得到了明显的改善，两组患者的治疗效果以及护理满意度存在明显差异，具有统计学意义，ρ0.05。
1.2 诊疗方法本研究的所有患者在入院后均行头部ct检查，其结果显示，在所有患者中，有8例患者表现为弥漫性轴索损伤，16例患者表现为颅内水肿以及原发性脑挫伤以及脑损伤，20例患者表现为颅内血肿合并脑挫伤，30例患者表现为颅内血肿，26例患者表现为脑挫伤。
在本研究的所有患者中，有59例患者行手术治疗，41例患者行非手术治疗，在条件允许的情况下，对此类患者采用亚低温来进行治疗。
1.3 护理方法1.3.1 对照组①对患者进行全面监测：急性重型颅脑损伤患者在入院之初，其病情较为危重，随时都有可能出现变化，例如颅内引流量的突然增多或减少，肢体肌力下降、呼吸不规则等情况。
因此，在对此类患者进行临床护理的过程中，必须要对患者的各项疾病指标以及机体指标进行有效的监测，一旦发现异常情况就必须对患者进行及时有效的处理，并告知主治医师对患者进行急救。
②生命体征的观察：由于急性重型颅脑损伤患者具有病情复杂、复合伤较多等特点，对患者的生命体征进行持续监测，不仅可以对患者的伤势变化有一个较为全面的了解，而且还可以为患者的抢救赢得时间。
③意识观察：在对继发伤和原发伤的发展以及发生进行判断的过程中，意识判断是最为可靠的指标之一。
一般情况下，重型颅脑损伤患者均存在或多或少的意识障碍，对于此类患者可以采用疼痛刺激、呼唤、对话等方式来对患者的意识障碍程度进行判断。
颅脑损伤病人的病情观察与护理
颅脑 损 伤病 人 的病 情观 察 与护 理
魏青春
关键词 ： 脑损伤 ； 理 ； 颅 护 健康 教 育
２ ４ 肢 体 活动 情 况 ．
注 意 观 察 有 无 自主 活 动 ， 动 是 否 对 称 ； 活
收缩 ， 低脑血流量 。 降
损伤病人 ， 据他们不 同的临床表现 ， 取具体 的护理措施 ， 根 采 通
过 精 心 护 理 ， 得 良好 的 效 果 。 取 １ 临床 资 料
本 组 病 人 ， １ ２例 ， ４ 男 ３ 女 ８例 ； 龄 ３岁 ～ ６ 年 ８岁 ； 祸 １０ 车 １ 例 ， 落伤 ４ 例 ， 他 ２ 坠 ６ 其 ４例 。 本 组 均 有 昏 迷 史 ， 痛 呕 吐 １２ 头 ６ 例 ， 孔散大 ４ 例 ， 性 脑脊液 、 鼻漏 ３ 瞳 ６ 血 耳 ３例 ， 体 束 征 阳 性 椎
２ 病 情 观 察
液 量 不 宜 过 多 或 过 快 ， 免 加 重 脑 水 肿 与 肺 水 肿 。 长期 昏迷 病 以 人 采 用 鼻 饲 供 给 营 养 ， 予 高 蛋 白 、 热 量 、 维 生 素 和 易 消 化 给 高 高
的流 质 饮 食 ， 物 量 由少 到多 ， 每 次 ５ ～ １ ０ｍＬ开 始 ， 食 从 ０ｍＬ ０ 适 应 后 增 至 ２ ０ｍＬ ２ ０ｍＩ， ｈ ３ｈ１ ， 日总 量 １５ ０ｍＬ ０ ～ ５ ２ ～ 次 每 ０ ～
卧位 ， 以利 于 口腔 内分 泌 物 或 呕 吐 物 排 出 ， 持 头 与 脊 柱 在 同 一 保
直 线 上 ， 部 过 伸 或 过 屈 均 会 影 响 呼 吸 道通 畅 以及 颈 静 脉 回流 ， 头 不 利 于 降低 颅 内压 ， 躁 不 安 病 人 加 床 档 ， 防 坠 床 。 烦 以 ３ １２ 鼻 管 吸 氧 持 续 或 间 断 吸 氧 ， 改 善 脑 缺 氧 ， 脑 血 管 ．． 可 使
重型颅脑损伤病人的病情监测及护理
在ｌ 临床 护 理 中 还 要 注 意 饮 食 调 节 、 疼痛护理和心理疏导 ， 尽 可 能
排 除 影 响 便 秘 的诸 多 因素 ， 以期 发 挥 最 大 疗 效 ， 促 进 病人 康 复 。
参考文献 ：
Ｅ １ ］ 丁俊 琴 ， 赵莉 ， 高欣华 ， 等． 骨折患者便秘发生情况调查 与分析 Ｅ Ｊ ］ ． 护士 进 修 杂 志 ， ２ ０ ０ ３ ， １ ８ （ ４ ） ： ３ ５ ４ ． Ｃ ２ ］ 邵红霞， 姜海波． 骨 折卧床 病人 便秘 的舒适护 理［ Ｊ ］ ． 护 士进修 杂
属骨伤科医院 ； 何 美 容 单位 ： ５ １ ０ ２ ４ ０ ， 广 州 中 医药 大 学 附 属 骨 伤 科 医 院 。
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ３— ０ １ —０ ５ ）
破坏 ， 取得 了 满 意疗 效 。该 疗 法 疗 效 确 切 、 易 于接 受 ， 便于推广 。
（ 本文编辑 郭海瑞）
重 型颅脑损 伤是交通 、 工 伤 事 故 以及 跌 倒 、 坠落 、 自然 灾 害
手 捏 胸 大 肌外 侧 缘 等 方 法 ， 观察病人反应 ， 同时 可 观 察 病 人 肢 体
等 引起 的 常 见 损 伤 。由 于 脑 组 织 损 伤 和 血 管 的 破 裂 ， 继 发 脑 水 肿 及大小不等的出血灶或血肿 形成 ， 绝 大 多 数 出 现 不 同程 度 的 意识障碍 ， 病情复 杂、 变化 快 ， 常 因 颅 内压 力 增 高 引 发 脑 疝 而 危 及 生命 。因 此 ， 做 好 对 病 人 的病 情 监 测 ， 及 时有效地 进行抢 救 、
部 按 摩 护 理 复 合 中药 穴 位 贴 敷 疗 法 发 挥 了 中 医药 治疗 的 优 势 和
重型颅脑损伤患者的护理
重型颅脑损伤患者的护理1.1 气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。
急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。
对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。
定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。
每次吸痰时间≤15s，并避免剧咳。
对痰液黏稠者，应给予持续湿化。
严格无菌操作。
酌情每2h一次翻身、拍背。
同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物。
决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液。
1.2 脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法。
静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压，而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。
紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。
(1)渗透性脱水：20％的甘露醇，剂量为1.5～2.0g／kg静脉滴注。
甘露醇要在15～20min内静脉点滴完毕，必要时加压推注，注意勿外渗。
在注射后的10～20min即有降压作用，一般持续4～6h。
与呋塞米合用，可提高脱水作用。
(2)葡萄糖：常用10％、25％和50％葡萄糖溶液，可静脉滴注，其脱水效果不如甘露醇，但有营养和改善脑细胞代谢的作用。
(3)利尿性脱水药：通过增加肾小球过滤，减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用，使脑组织和全身脱水，降低颅内压。
脱水效果不如渗透性脱水剂，且易引起水及电解质平衡紊乱。
颅脑损伤的临床表现与护理措施
颅脑损伤的临床表现与护理措施颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。
其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。
颅脑损伤严重危害生命安全，科学的护理措施，能实现患者的康复进程，远离疾病困扰。
一、临床表现1、一般表现（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。
意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。
（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。
（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。
如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。
2、特殊表现（1）新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。
婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。
小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。
婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。
常有延迟性意识障碍表现。
小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。
（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。
（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。
二、护理措施1、临床症状的观察护理护理人员在对患者进行治疗和护理的过程中，要充分了解和掌握患者的受伤原因及病情的发展。
在治疗过程中还要对患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体活动情况进行观察和记录，此过程中要对患者是否存在颅内出血、脑疝、休克等症状给予记录。
重型颅脑损伤的观察和护理
流行病学和影响因素
流行病学特征
重型颅脑损伤发病率逐年上升，男性 高于女性，青少年和壮年为高发年龄 。
影响因素
影响因素包括环境因素（如交通安全 状况）、个体因素（如饮酒、佩戴安 全头盔）等。
病理生理变化
颅内压升高
脑缺血缺氧
由于颅内出血、水肿等原因，导致颅内压 升高，可能引发脑疝危及生命。
颅脑损伤可能导致脑血管痉挛、狭窄，引 发脑缺血缺氧，进一步加重脑损害。
指标。
案例三：康复期患者的综合护理
康复锻炼
在康复期，护士需要根据患者的具体情况制定个性化的康复锻炼计划，包括肢体功能锻炼 、语言训练、认知训练等，帮助患者尽快恢复生活自理能力。
心理支持
重型颅脑损伤患者常常出现焦虑、抑郁等心理问题，护士需要给予患者关心和鼓励，同时 进行心理疏导，帮助患者树立信心，积极面对康复过程。
止进一步损痰、氧疗等，防止肺部感染。
营养支持
根据患者胃肠道功能，制定合 理的营养支持方案，如肠内营 养、肠外营养等。
康复训练
针对患者具体情况，制定个体 化的康复训练计划，包括肢体 功能训练、语言训练、认知训
练等。
预后评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
01
通过评估患者的睁眼反应、语言反应和运动反应，了解患者的
染等并发症。
B
C
D
心理护理
重型颅脑损伤患者往往伴有焦虑、恐惧等 心理问题，需要给予关心和支持，帮助患 者建立信心，积极配合治疗。
营养支持
根据患者的营养需求，制定合理的饮食计 划，保持水电解质平衡，增强患者抵抗力 。
04
康复护理和预后评估
康复护理
体位管理
保持患者良好的体位，避免头 部剧烈晃动，减轻颅内压，防
重型颅脑损伤的临床观察与护理
Ｃ ｉ ｉａ Ｉ ｓ ａ℃ ｌｎ ｃ ｌ ｅ ｅ ｒｈ
中 国 民 族 民 间 医 药
Ｃ ｉｅｅ ｊｕ ｎ ｌｏ ｔｎ ｍｅ ｉｉｅ ａ ｄ ｅ ｎ ｐ ａｍａ ｙ ｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｆｅｈ ｏ ｄｃｎ ｎ ｔ ｏ ｈ ｒ ｃ ｈ ・１ ３ ・ ５
３ 护 理
２月一 ７ ８岁 ，多为青壮年 ，原因为车祸 、坠跌伤 、斗殴等 ， 大部分为颅骨 骨折 、脑 挫裂 伤 、颅 内血 肿继 发脑 疝 的重 型 颅脑损伤 。其中脑 挫裂 伤 ３ ７例 ，颅盖 骨折 ２ ５例 ，颅 底 骨 折１ ２例 ，颅 内廊 肿 ８例 ，原 发 性 脑 干 损 伤 ３例 ， 出 现 脑 疝 症 状 ９例 。 １２ 症 状及 检查 人 院时 昏迷 ３ ． ８例 ，再 昏迷 或 昏迷加 深 者 ７例 ，瞳孑 变 化 ２ Ｌ ９例 ，生命体 征 改变 较 明显 ２ 例 ，偏 １ 瘫或单瘫 １ ２例 ，呕 吐 ２ ０例 ， 出现 病 理 反 射 征 １ 。 ８例 １３ 治疗情 况 ：受伤 至入院时 间 ０５～１ 时 ，在本 院治 ． ． ７小 疗 ４ 例 ，治愈 ３ ８ ９例 ，死亡 ９例 ，行手术 治疗 ２ ７例 。有 后 遗症 ６例 ，其 中重瘫 ２例 ，轻瘫 １例 ，视力减退 ２ ，语 言 例 不清 １ 。 例
度 的责任心 、同情 心 去接 近、关心 、鼓励 他们 ，增 强战 胜 疾病 的信 心和 勇气 ，并 积极做 好患 者亲 属 的工作 ，争 取他 们 的多方 配合 ，使之早 日康复 。
（ 收稿 日期 ：２ １． ５ １ ） ０ ００ ．２
１１ 一般资料 我院 ２０ ． ０６年 １月— ２ ０ ０ ９年 １ 共 收 治 重 ２月 型颅脑损伤病人 ５ ７例 ，其 中男 性 ４ ６例 ，女性 订 例 ，年 龄
特重型颅脑损伤患者的观察及护理
使 脑 水 肿 加 重 ， 内 压 增 高 ， 时 常 引 起 肺 部 感 染 。因 此 保 持 颅 同 呼吸道通畅对颅脑损 伤患 者至关 重要 。呼 吸道有 分泌物 时 ， 应 及 时 清 除 口 、 呼 吸 道 的 分 泌 物 ， 持 氧 饱 和 度 在 ９ ％ 以 鼻 维 ７ 上 。痰 液 黏 稠 时 可 间断 雾 化 吸 入 ， 昏迷 深 、 时 间 内 不 能 清 对 短
醒、 咳嗽 反 射 差 或 消 失 者 应 尽 早 行 气 管 切 开 ， 组 ６ 本 ６例 患 者 行 气 管 切 开 ， 气 管 切 开 患 者 吸 痰 时严 格 无 菌 操 作 ， 作 要 轻 对 动
我院 １９ ９ ９年 ９月 一２ ０ ｏ ５年 ７月 共 收 治 特 重 型 颅 脑 损 伤
制 ， 身及护理操作 时避 免牵拉 引流 管 ， 流管 应保 持通 畅 ， 翻 引 防止扭曲 、 塞 、 压 、 落。 阻 受 脱
患 者 的愈 后 密 切 相 关 ， 通 过 Ｇ Ｓ评 分 系 统 依 据 睁 眼 、 言 可 Ｌ 语 及运 动三 方 面 的反 应 评 定 ， 昏迷 患 者应 观察 昏迷 的 程 度 ， 对 对
２ 病情 观察
袋悬 挂 于 床 头 ， 引流 管 的 开 口需 高 出侧 脑 室 平 面 １ ～ １ ｒ， ０ ５ｃ ｎ
以维 持 正 常 的 颅 内 压 。术 后 患 者 头 部 的 活 动 范 围 应 适 当 限
２１ 意识障碍 ．
意 识 障 碍 的程 度 是 判 断 病情 的 主 要 指 标 ， 与
．３ １ ． ０１
特重 型 颅脑 损伤 患 者 的观 察及 护 理
孔 飞
（ 浙江 省杭 州 市中 医院 ， 江 杭 州 ３ ０ ０ ） 浙 １ ０ ７
重型颅脑损伤病人的护理
初步诊断：1.重型颅脑损伤：（1）急性 硬膜下血肿并脑疝；（2）颅骨骨折；2.肺 挫裂伤；3.上消化道出血。入院后立即予 完善各项术前准备，送至手术室在全麻下 行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切 开术，术毕送ICU监护，于4月3日回病房。 现病人神志昏迷，颈项强直，四肢强直， 肌力Ⅰ级。T 41 C，P 147次/分，R 23次/ 分，Bp96/50 mmHg，痰液多且粘稠，骶尾 部Ⅱ 压疮，每日尿量超过7000ml。
伤后即送当地卫生院救治，主要予伤口包扎止血处理，后呼我院 “120”接送入我科继续治疗。入院查体：GCS评分4分，神志处于深昏 迷状态，双侧瞳孔不等大等圆，左侧Ø约7mm，右侧Ø约5mm，光反射消 O 失；T 36 C，P 65次/分，R 8次/分，Bp101/50mmHg；四肢肌张力增高 ，肌力Ⅲ级。脑膜刺激征（+），病理反射（++）。头颅CT示：1.左侧 额颞部硬膜下血肿；2.右枕骨骨折；3.左肺挫裂伤。
O
3.密切观察病人的病情变化：观察神志、瞳孔、生命体征及四肢的活动情况 ，并做好记录； 4.向家属讲解手术的必要性及重要性，做好心理指导，缓解病人家属焦虑的 情绪，以配合医护人员的工作； 5.做好各项术前准备，如剃光全头，交叉配血，插尿管等，通知手术室，送 病人至手术室行手术； 6.及时、准确做好记录。
术后
1.遵医嘱使用甘露醇125～250ml快速静滴，交替iv速尿20mg，每日3～4
次，注意观察病人的尿量，用药效果，并做好记录；
2.抬高床头15～30 ，予病人持续氧气吸入； 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。定时翻身拍背，注意湿化
O
气道，遵医嘱雾化吸入，必要时中心吸痰或使用呼吸机；
4.使用物理或药物降温的方法降低病人的体温，如冰敷、冰枕、冰冻输液 、温水擦浴、im安乃近等，必要时使用冬眠亚低温治疗，密切观察降温效 果并记录；
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重型颅脑损伤病人的观察及护理
作者：武小荣
来源：《家庭护士》2008年第04期
中图分类号：R473.74
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0897—02
重型颅脑损伤病情复杂、预后差、死亡率高，做好重型颅脑损伤病人的观察和护理对疾病的预后、降低死亡率有重要作用。
我院2006年1月—2006年12月共收治60例重型颅脑损伤病人，现将该病的观察与护理介绍如下。
1临床资料
1．1一般资料本组重型颅脑损伤病人60例，男40例，女20例；年龄4岁～80岁；脑挫裂伤36例，颅脑骨折18例，颅脑血肿18例，原发性脑干损伤6例，出现脑疝症状6例。
1．2症状检查入院昏迷34例，再昏迷或昏迷加深者10例，瞳孔变化30例，生命体征变化较明显26例，偏瘫或单瘫10例，呕吐32例，出现病理反射征16例。
1．3治疗情况受伤至入院0.5 h～16 h在本院治疗50例，有10例转上级医院，治愈40例。
行手术治疗8例，有后遗症9例(其中重瘫3例，轻瘫2例，视力减退2例，语言不清2例)。
2临床观察
2．1观察意识状态意识障碍是脑损伤病人最常见的变化。
大多数颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍(且反映病情程度)。
因此，应观察颅脑损伤后病人的意识状态、昏迷程度。
可通过对话、呼唤、给予适当刺激以及对病人的记忆力、计算能力来判断病人意识程度，以便对病情作出正确估计。
2．2观察瞳孔瞳孔是反映病情变化的窗口，瞳孔大小、形态、光反射的敏感程度在颅脑损伤昏迷中具有重要诊断价值。
一般在昏迷最初几个小时内瞳孔大小及其对光的反射情况对诊断脑疝和颅内血肿具有价值。
如小脑幕切迹疝时，最初瞳孔缩小后散大，对光反射消失，若不及时抢救，出现脑疝，对侧瞳孔亦出现同样变化；瞳孔散大出现早晚与血肿的部位有密切关系，如颞部血肿，瞳孔散大较早；额部血肿，瞳孔散大较晚。
熟练掌握观察瞳孔变化的方法，及时发现病情变化，有助于进一步判断病情。
一般情况下1h～2 h观察1次，必要时15 min～30 min观察1次，并准确记录，发现病情变化，应立即通知医生。
2．3观察生命体征颅内压病人增高可伴有典型的生命体征变化，即“二慢一高”病，脉搏洪大有力且缓慢，呼吸深慢、血压升高，尤其是收缩压增高、脉压差大。
对生命体征的观察应注意：①测定次序应先测呼吸，后测脉率，最后测血压，目的是避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性；②测定的时间应按伤情而定，特别是伤后24 h～48 h内，每15 min～30 min记录1次，48h后根据病情可延长记录时间；③分析各项数据的动态变化，对呼吸应特别注意节律及深浅的变化，凡出现间歇性呼吸，均为危机征兆。
2．4观察神经体征注意病人有否肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况，有无病理反射及定位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上不出现一侧化的体征而代之以脑干受压(如明显呼吸抑制、循环紊乱、双侧锥体束征)和小脑病征(可出现肌张力减退、键反射减弱、共济失调等且常伴有颈强直)。
2．5观察颅内压增高头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”。
病人出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝先兆，颅内压增高的呕吐呈喷射状，视神经盘水肿为颅内压增高的重要体征。
3护理
3．1体位颅脑损伤病人床头应抬高15°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。
保持头部与躯体在同一轴线上，头偏向一侧，有利于呼吸通畅，便于口腔内分泌物自然流出。
3．2呼吸道的护理重型颅脑损伤病人昏迷时，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。
因此，保持呼吸道通畅至关重要。
故应适时给予病人翻身、叩背、气管内喷药或予气管插管，必要时行气管切开，并做好气管切开的护理。
防止缺氧和预防肺部感染，可采取以下措施：①取仰卧位，头部抬高30°，以利于呼吸；②用生理盐水30 mL、糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素8×104U、地塞米松5 mg超雾化吸入，每天3次；③持续低流量吸氧，改善肺泡通气状况；④按需吸痰，每次吸痰不宜超过15 s；⑤病人清醒后应鼓励其深呼吸，给予咳嗽并更换体位、叩背，以利痰液咳出；⑥保持室内空气清新，室温控制在32℃～34℃，湿度在40％～60％。
3．3留置导尿管的护理为了防止泌尿系感染，应保持尿管通畅，根据膀胱充盈及尿液的多少定时开放或关闭尿管，一般情况下2 h～3 h开放1次，尿袋每日更换1次，每天用碘伏棉球擦洗尿道外口2次；同时观察尿液的颜色、量，如有絮状物可用生理盐水250 mL、庆大霉素16×104u行膀胱冲洗，每天2次，并及时报告医师，同时留取标本送检。
3．4正确降温冬眠疗法是通过药物和物理相结合的方法使病人体温降低，脑组织代谢减少，降低脑耗氧量，改善细胞膜通透性，增加脑组织对缺氧、缺血的耐受力，从而减轻脑水肿，降低颅内压。
给冬眠药物半小时后可采用综合性物理降温措施。
戴冰帽可防止颅内出血或减少出血，在体表大血管处敷冰袋，降温速度应以每小时下降1℃为宜，肛温降到32℃～34℃即可，过低易引起心律失常、低血压及凝血功能障碍等并发症。
冬眠低温疗程一般3d～5d，期间应严密观察病人生命体征并记录。
若收缩压低于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，应停止冬眠疗法。
物理降温时冰袋须加布套并适时更换部位，注意观察冷敷处皮肤，肢体末端及耳廓处血液循环情况，辅以局部皮肤按摩以免冻伤。
3．5加强基础护理，防止并发症的发生①意识不清，瘫痪和长期卧床者易并发压疮，应给予定时翻身，对受压部位进行按摩；②昏迷病人多因呼吸功能差，长期卧床而易并发坠积性
肺炎，应给予翻身、叩背、气管内给药、雾化吸入及更换体位，有利于痰液的排出，对呕吐病人则应将头偏向一侧，以防引起引入性肺炎和肺梗死；③保持病人大便通畅，防止因便秘导致或加重颅内出血，可给开塞露肛注或番泻叶5g～10g煎服或缓泻剂口服；④固定好安置在病人身上的各种管道，防止病人入睡后或躁动时误拔或脱落而发生意外；⑤确保脑脱水剂的有效应用；⑥加强营养，对昏迷病人一般禁食不超过72h，72 h后可鼻饲高营养液，能进食者应鼓励病人尽量多食各种高营养成分的食物，但饮食应适量为好。
⑦加强消化道护理，早期预防胃出血，给予鼻饲饮食，维持氮平衡，提高病人机体组织的修复能力。
3．6心理护理颅脑损伤病人多见于青中年人，伤后病人清醒后出现悲观、自卑、抑郁、急躁、孤僻、易激动等情绪，这些情绪变化对康复不利。
为此护士应针对不同的心理进行有效心理护理，对病人负责，同情、关心、鼓励病人，增强其战胜疾病的信心和勇气，并积极做好病人家属的工作，争取他们的配合，使病人早日康复。
作者简介武小荣(1971－)，女，主管护师，本科，从事临床护理工作，工作单位：033400，山西省中阳县人民医院。
(收稿日期：2008—03—10)。