中医内科学核心笔记周仲瑛主编-(九版)

《中医内科学》各论提要（九版）肺系病证一、感冒病名首见北宋《仁斋直指方-诸风元代朱丹溪提出辛温、辛凉治法；明清感冒与伤风互称。

治则：解表达邪忌用补敛之品1. 风寒束表：辛温解表－荆防败毒散或荆防达表汤2.风热犯表：辛凉解表－银翘散或葱豉桔梗汤3. 暑湿伤表：清暑祛湿解表－新加香薷饮附：体虚感冒4. 气虚感冒：益气解表－参苏饮、玉屏风散（表虚自汗）5. 阴虚感冒：滋阴解表－加减葳蕤汤二、咳嗽刘河间提出咳与嗽有别。

医学心语论病理。

素问：由皮毛先受邪气而致。

五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

外感咳嗽宣肺散邪为主；内伤咳嗽祛邪扶正，标本兼治。

外感咳嗽1. 风寒袭肺：疏风散寒、宣肺止咳－三拗汤合止咳散2. 风热犯肺：疏风清热、宣肺化痰－桑菊饮3. 风燥伤肺：疏风清肺、润燥止咳－桑杏汤（凉燥杏苏散）内伤咳嗽4. 痰湿蕴肺：燥湿化痰、理气止咳－二陈平胃散合三子养亲汤5. 痰热郁肺：清热肃肺，豁痰止咳－清金化痰汤6. 肝火犯肺：清肺泻肝、顺气降火－黛蛤散合加减泻白散7. 肺阴亏耗：滋阴润肺、化痰止咳－沙参麦冬汤三、哮证朱丹溪首创病名；明虞抟医学正传区别哮与喘1. 发作期1）冷哮：温肺散寒、化痰平喘－射干麻黄汤或小青龙汤2）热哮：清热宣肺、化痰定喘－定喘汤或越婢加半夏汤3）寒包热哮：解表散寒，清化痰热－小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减4）风痰哮证：祛风涤痰，降气平喘－三子养亲汤加味5）虚哮证：补肺纳肾，降气化痰－平喘固本汤加减附喘脱危证：补肺纳肾，扶正固脱－回阳急救汤合生脉饮2. 缓解期1）肺脾气虚证：健脾益气，补土生金－六君子汤加减2）肺肾两虚证：补肺益肾－生脉地黄汤合金水六君煎加减四、喘证1．实喘1）风寒壅肺：宣肺散寒－麻黄汤合华盖散加减若汗出而喘不平，用桂枝加厚朴杏子汤寒饮内伏，复感外寒引发者用小青龙汤2）表寒肺热：解表清里，化痰平喘－麻杏石甘汤3）痰热郁肺：清热化痰，宣肺平喘－桑白皮汤4）痰浊阻肺：祛痰降逆，宣肺平喘－二陈汤合三子养亲汤5）肺气郁痹：开郁降气平喘—五磨饮子2．虚喘1）肺气虚耗：补肺益气养阴－生脉散合补肺汤（补中益气汤）2）肾虚不纳：补肾纳气—金匮肾气丸合参蛤散3）正虚喘脱：扶阳固脱，镇摄肾气—参附汤送服黑锡丹五、肺痈金匮要略首提病名；备急千金要方之苇茎汤清热排脓1. 初期：疏散风热、清肺化痰－银翘散2. 成痈期：清肺解毒，化瘀消痈－千金苇茎汤合如金解毒散若热毒瘀结，咯浓浊痰，腥臭味重，合犀黄丸3. 溃脓期：解毒排脓－加味桔梗汤若形证俱实，胀喘不得卧，大便秘结，脉滑数，可加桔梗白散，峻驱其脓。

4. 恢复期：清养补肺－沙参清肺汤或桔梗杏仁煎六、肺痨宋代许叔微《普济本事方》明确病因为“肺虫”元代葛可久《十药神书》收载十方，治疗肺痨第一部专著朱丹溪滋阴降火；明代虞抟医学正传提出“杀虫”“补虚”1）肺阴亏损：滋阴润肺－月华丸2）虚火灼肺：滋阴降火－百合固金丸合秦艽鳖甲散3）气阴耗伤：益气养阴－保真汤或参苓白术散加减4）阴阳两虚：滋阴补阳－补天大造丸七、肺胀内经首载病名《丹溪心法》：痰挟瘀血碍气而病；《证治汇补》分虚实。

1）痰浊壅肺：化痰降气，健脾益肺—苏子降气汤、三子养亲汤（小青龙汤）2）痰热郁肺：清肺化痰，降逆平喘—越婢加半夏汤或桑白皮汤3）痰蒙神窍：涤痰、开窍、熄风－涤痰汤（安宫、至宝丹）4）阳虚水泛：温肾健脾、化饮利水－真武汤合五苓散5）肺肾气虚：补肺纳肾、降气平喘－平喘固本汤、补肺汤若喘脱，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹，病情稳定可常服皱肺丸八、肺萎肺叶萎弱不用金匮要略首载病名1、虚热证：滋阴清热、润肺生津—麦门冬汤合清燥救肺汤加减2、虚寒证：温肺益气--甘草干姜汤或生姜甘草汤心系病证一、心悸《内经》病因：宗气外泄，心脉不同，突受惊恐，复感外邪病名首见于《金匮》《伤寒》提出治则及炙甘草汤等《医学正传》认为尚与与肝胆有关，并区分惊悸与怔忡《医林改错》补充瘀血可致心悸，并记载血府逐瘀汤治疗1）心虚胆怯：镇惊定志、养心安神－安神定志丸（虎磁朱）痰热内扰，胃失和降，致心神不安者，用黄连温胆汤2）心血不足：补血养心，益气安神—归脾汤气血两虚，血不养心，心动悸而脉结代用炙甘草汤热病后期，损及心阴而致心悸者用生脉散益气养阴3）阴虚火旺：滋阴清火、养心安神－天王补心丹或朱砂安神丸（如阴虚火旺，相火妄动，见五心烦热、梦遗腰酸者，予栀柏地黄丸）病情严重，汗出肢冷，面唇青紫，喘不得卧者，重用人参、附子，加服黑锡丹以回阳救逆4）心阳不振：温补心阳、安神定悸—桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤5）水饮凌心：振奋心阳，化气行水、宁心安神—苓桂术甘汤（真武汤）6）心血瘀阻：活血化瘀、理气通络－桃仁红花煎7）痰火扰心：清热化痰，宁心安神—黄连温胆汤8）邪毒犯心：清热解毒，益气养阴--银翘散合生脉散二、胸痹病名首见《金匮》，“阳微阴弦”创立了瓜蒌薤白白酒汤等明清《玉机微义》鉴别心痛与胃脘痛《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛1）心血瘀阻：活血化瘀，通脉止痛－血府逐瘀汤加减2）气滞心胸：疏肝理气，活血通络－柴胡疏肝散加减3）痰浊闭阻：通阳泄浊，豁痰宣痹－瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤4）寒凝心脉：辛温散寒、宣通心阳－枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减5）气阴两虚：益气养阴，活血通脉－生脉散合人参养荣汤6）心肾阴虚：滋阴清火、养心和络－天王补心丹合炙甘草汤加减7）心肾阳虚：温补阳气、振奋心阳－参附汤合右归饮加减三、不寐病名首见于《难经》；《金匮》酸枣仁汤治则：补虚泻实，调整阴阳（病机：阳盛阴衰，阴阳失调）1）肝火扰心：疏肝泻火、镇心安神－龙胆泻肝汤2）痰热扰心：清化痰热、和中安神－黄连温胆汤加减3）心脾两虚：补益心脾，养血安神－归脾汤加减4）心肾不交：滋阴降火，交通心神—六味地黄丸合交泰丸5）心胆气虚：益气镇惊，安神定志—安神定志丸合酸枣仁汤加减四、癫狂《内经》病名；提出节食和服生铁落的治法张仲景：心虚而血气少，邪乘于阴则为癫，邪乘于阳则为狂明代区分癫狂；王清任创制癫狂梦醒汤治疗瘀血发狂癫病1）痰气郁结：理气解郁、化痰醒神－逍遥散合涤痰汤2）心脾两虚：健脾益气、养心安神－养心汤合越鞠丸加减狂病3）痰火扰神：镇心涤痰、清肝泻火－生铁落饮4）：痰热瘀结：豁痰化瘀、调畅气血－癫狂梦醒汤5）火盛伤阴：滋阴降火、安神定志－二阴煎合琥珀养心丹五、痫证《内经》“胎病”《证治汇补》提出阳痫、阴痫分证方法，并明确治则发作期以开窍醒神为主；恢复休止期以祛邪补虚为主发作期：1）阳痫：及以开窍醒神，继清热涤痰熄风--定痫丸2）阴痫：及开窍醒神，继温化寒痰，顺气定痫-五生饮合二陈汤休止期3）肝火痰火：清肝泻火、化痰宁心－龙胆泻肝汤合涤痰汤加减4）瘀阻脑络：活血化瘀，熄风通络—通窍活血汤5）脾虚痰盛：健脾化痰—六君子汤6）肝肾阴虚：滋阴养肝，填精益髓－大补元煎六、痴呆髓减脑消，神机失用1）髓海不足：补肾益髓，填精养神－七福饮加减2）脾肾两虚：补肾健脾、益气生精－还少丹加减3）痰浊蒙窍：豁痰开窍、健脾化浊—洗心汤加减4）瘀血内阻：活血化瘀、开窍醒脑—通窍活血汤加减5）心肝火旺：清热泻火、安神定志---黄连解毒汤七、厥证气机逆乱，气血阴阳不相顺接《内经》：a突然昏倒，不知认人事；b肢体和手足逆冷《金匮》《伤寒》论厥，主要以手足逆冷为主明代《医学入门》区分外感发厥与内伤杂病厥证1．气厥1）实证：开窍、顺气、解郁－五磨饮子加减2）虚证：补气、回阳、醒神－生脉散、参附汤、四味回阳饮2．血厥1）实证：平肝潜阳、理气通瘀－羚角钩藤汤或通瘀煎加减2）虚证：补养气血－急用独参汤灌服，继用人参养营汤3.痰厥：行气豁痰－导痰汤4.食厥：和中消导--食后未久盐汤探吐，再用神术散合保和丸脾胃病证一、胃痛《兰室秘藏》首立“胃脘痛”《医学正传》指出前人所谓心痛多为胃脘痛；《医学真传》提出“通则不痛”治则：理气和胃止痛1）寒邪客胃：温胃散寒、行气止痛－良附丸加减2）饮食伤胃：消食导滞、和胃止痛－保和丸加减3）肝气犯胃：疏肝解郁、理气止痛－柴胡疏肝散加减4）湿热中阻：清化湿热、理气和胃—清中汤加减5）瘀血停胃：化瘀通络、理气和胃－失笑散合丹参饮6）胃阴亏虚：养阴益胃---益胃汤7）脾胃虚寒：温中健脾、和胃止痛－黄芪建中汤二、痞满病位在胃①实痞1）饮食内停：消食和胃，行气消痞—保和丸加减2）痰湿中阻：除湿化痰，理气和中—二陈平胃汤3）湿热阻胃：清热化湿，和胃消痞—泻心汤和连朴饮4）肝胃不和：疏肝解郁，和胃消痞—越鞠丸合枳术丸②虚痞1）脾胃虚弱：补气健脾，升清降浊—补中益气汤加减2）胃阴不足：养阴益胃，调中消痞—益胃汤加减三、噎膈膈始见于《内经》；噎始见于《诸病源侯论》唐宋以后噎膈并称。

治以开郁理气，滋阴润燥1）痰气交阻：开郁化痰、润燥降气－启膈散2）瘀血内结：破血行瘀、滋阴养血－通幽汤3）津亏热结：滋阴养血、润燥生津－沙参麦冬汤加减4）气虚阳微：温补脾肾—补气运脾汤四、呕吐病机：胃失和降，气逆于上病名首见《内经》；《金匮》指出不能见吐止吐。

1）外邪犯胃：疏邪解表、化浊和中－藿香正气散2）饮食内停：消食化滞、和胃降逆－保和丸3）痰饮内阻：温中化饮、和胃降逆－小半夏汤合苓桂术甘汤4）肝气犯胃：疏肝和胃、降逆止呕－左金丸合半夏厚朴汤5）脾胃虚寒：温中健脾、和胃降逆—理中汤加减6）胃阴不足：滋养胃阴，降逆止呕—麦门冬汤五、呃逆病机：胃气上逆动膈，气逆上冲《内经》称呃逆为哕，认为是中上二焦病变《景岳全书》确定呃逆病名；《证治汇补》提出治疗法则治则：理气和胃，降气平呃1）胃中寒冷：温中散寒、降逆止呕－丁香散2）胃火上逆：清胃泄热、降逆止呃－竹叶石膏汤加柿蒂、竹茹如大便秘结，脘腹痞满，可合用小承气汤3）气机郁滞：顺气降逆、和胃降逆－五磨饮子4）脾胃阳虚：温补脾胃止呃－理中汤+呉芋、丁香5）胃阴不足：养胃生津、降逆止呃－益胃汤合橘皮竹茹汤加减六、腹痛通则不痛《内经》提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛《金匮》拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂1）寒邪内阻：散寒温里、理气止痛－良附丸合正气天香散2）湿热壅滞：泄热通腑、行气导滞－大承气汤3）饮食积滞：消食导滞、理气止痛—枳实导滞丸加减4）肝郁气滞：疏肝解郁，理气止痛—柴胡疏肝散加减5）瘀血内停：活血化瘀、和络止痛—少腹逐瘀汤加减6）中虚脏寒：温中补虚、缓急止痛－小建中汤七、泄泻脾病湿盛---运脾化湿病位在肠（一）暴泻1）寒湿泻：芳香化湿，解表散寒—藿香正气散感受暑湿，或饮食不慎引起泄泻，用纯阳正气丸湿邪较重，用胃苓汤2）湿热泻：清热燥湿、分利止泻－葛根黄芩黄连汤3）食滞泻：消食导滞、和中止泻－保和丸（食滞重化热枳实导滞丸）（二）久泻4）脾胃虚弱：健脾益胃、化湿止泻－参苓白术散若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸若久泻不止，中气下陷，用补中益气汤5）肾阳虚衰：温肾健脾、固涩止泻－四神丸6）肝气乘脾：抑肝扶脾－痛泻要方加减八、痢疾气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司《景岳全书》“凡治痢疾，最当察虚实，辩寒热…”刘河间：调气则后重自除，行血则便脓自愈1）湿热痢：清肠化湿、调气和血－芍药汤加减2）疫毒痢：清热解毒、凉血除积－白头翁汤合芍药汤3）寒湿痢：温中燥湿、调气和血－胃苓汤4）阴虚痢：养阴和营、清肠化湿—驻车丸5）虚寒痢：温补脾肾、收涩固脱－桃花汤合真人养脏汤6）休息痢：A发作期：温中清肠、调气化滞－连理汤B缓解期：a脾胃虚弱：补中益气、健脾升阳--补中益气丸b寒热错杂：温中补虚、清热化湿---乌梅丸c瘀血内阻：活血祛瘀、行气止痛---少腹逐瘀汤九、便秘《内经》认为大小便与肾关系密切；《伤寒》称为“阳结”、“阴结”、“脾约”《圣济总录》将证治分类概括为寒、热、虚、实（一）实秘1）热秘：泻热导滞、润肠通便－麻子仁丸（肝热用更衣丸）如燥热不甚，通而不爽，无其它症状，用青麟丸2) 气秘：顺气导滞－六磨汤3) 冷秘：温里散寒、通便止痛—大黄附子汤(二) 虚秘4）气虚：补脾益肺润肠通便－黄芪汤；气虚脱肛用补中益气汤5）血虚：养血滋阴润燥通便－润肠丸；如津液已复，而大便干躁，用五仁丸6）阴虚：滋阴增液润肠通便—增液汤加减7）阳虚：补肾温阳润肠通便---济川煎肝胆病证一、胁痛病名首见《内经》；《伤寒》设胸满胁痛者，予小柴胡汤《景岳全书》情志、饮食、房劳有关；区分胁痛外感与内伤1）肝郁气滞：疏肝理气－柴胡疏肝散2）肝胆湿热：清热利湿－龙胆泻肝汤如胁肋剧痛，呕吐蛔虫，用乌梅丸，如湿热煎熬，砂石阻滞胆道，致胁肋剧痛，痛及肩背，用硝石矾石散3）瘀血阻络：活血祛瘀通络止痛—血府逐瘀汤或复元活血汤加减4）肝络失养：养阴柔肝理气止痛－一贯煎二、黄疸肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色引发以身黄、目黄、小便黄；其中以目睛黄染为主要特征《内经》提出病名与主症；《伤寒》分“五疸”（黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸），并创制茵陈蒿汤等方剂治疗元代罗天益《卫生宝鉴》将阳黄与阴黄辩证施治系统化《医学心语》创制茵陈术附汤，为治疗阴黄的代表方（一）阳黄1）热重于湿：清热通腑、利湿退黄－茵陈蒿汤2）湿重于热：利湿化浊运浊、佐以清热－茵陈五苓散合甘露消毒丹3）胆腑郁热：疏肝泄热、利胆退黄—大柴胡汤加减4）疫毒炽盛：清热解毒、凉血开窍－《千金》犀角散（二）阴黄1）寒湿阻遏：温中化湿、健脾和胃－茵陈术附汤加减2）脾虚湿滞：健脾养血，利湿退黄—黄芪建中汤加减（三）黄疸消退后的调治1)湿热留恋：清热利湿—茵陈四苓散加减2)肝脾不调：调和肝脾、理气助运—柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减3)气滞血瘀：疏肝理气、活血化瘀—逍遥散合鳖甲煎丸三、积聚正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊《内经》首提病名《难经》积、聚区别，“积者五脏所生，聚者六腑所成”治则：坚者削之、结者散之、逸者行之、衰者补之聚证1）肝气郁结：疏肝解郁、行气散结－逍遥散2）食滞痰阻：理气化痰、导滞通便－六磨汤积证1）气滞血阻：理气消积、活血散瘀－柴胡疏肝散合失笑散加减2）瘀血内结：祛瘀软坚、佐以扶正健脾－膈下逐瘀汤3）正虚瘀结：补益气血，活血化瘀—八珍汤合化积丸四、鼓胀肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内病名首见《内经》《诸病源候论》认为与水毒有关1）气滞湿阻：疏理肝气、运脾利湿－柴胡疏肝散合胃苓汤2）水湿困脾：温中健脾、行气利水－实脾饮3）水热蕴结：清热利湿、攻下逐水－中满分消丸合茵陈蒿汤4）瘀结水留：活血化瘀、行气利水—调营饮加减5）阳虚水盛：温补脾肾、化气利水－附子理苓丸或济生肾气丸6）阴虚水停：滋肾柔肝，养阴利水—六味地黄丸合一贯煎五、头痛《伤寒》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛见证《东垣十书》分外感头痛与内伤头痛《丹溪心法》补充痰厥头痛和气滞头痛，提出引经药《医林改错》补充瘀血头痛太阳：羌活、蔓荆子、川芎（头后部，下连于颈）阳明：葛根、白芷、知母（前额及眉棱）少阳：柴胡、黄芩、川芎（头两侧，连及耳部）厥阴：吴茱萸、藁本（巅顶，或连于目系）少阴头痛连齿；太阴头痛多感晕沉，腹泻自汗。