现代服务业申报材料

项目编号：______________________（受理单位填写）

湖北省现代服务业股权投资基金

合作项目申请报告

申请单位：__________________（签章）

地址：__________________

负责人：__________________

联系人：__________________

联系电话：__________________

电子邮箱：__________________

填报时间：年月日

填写说明

1、申请单位应认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式十份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）,同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。

2、申请主体为：（1）基金管理机构；（2）自聘管理团队的股权投资基金；（3）若基金管理机构和基金都尚未设立，由基金的主要发起人提出申请。

3、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。

申请材料清单

湖北省现代服务业股权投资基金合作项目申请书

武汉光谷科技金融发展有限公司：

根据《湖北省现代服务业发展基金管理办法（试行）》相关规定，本单位拟申请湖北省现代服务业股权投资基金对本单位管理的**基金（或本单位）予以参股支持**万元。现提出相关申请材料，请审阅。

联系人：

联系电话：

申请单位（签章）：

申请时间：年月日

承诺函

我单位郑重承诺，此次为申请与湖北省现代服务业股权投资基金/武汉光谷科技金融发展有限公司关联基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现《湖北省现代服务业发展基金管理办法（试行）》（武新规〔2015〕14号）及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。

特此承诺。

申请单位（签章）：

申请时间：年月日

表1：合作方案基本情况表

合作方案本文

此部分应包含但不限于以下内容：

一、基金概况（主要包括：基金名称、法定地址、组织形式、经营范围、募集金额、存续年限、出资人及出资方式、管理费用、收益分配等）

二、投资策略（主要包括：投资行业、投资阶段、投资地域、投资金额、退出策略、投资流程等）

三、基金管理（主要包括：内部管理架构、风险控制体系及投资决策委员会的构成等）

四、管理团队成员简历（主要包括：教育背景、专业领域、投资业绩、其他资源情况等）

五、储备项目情况及投资收益预测

六、其他需说明情况（主要包括：资源及优势分析等）

七、总结

表2：申请参股的机构的委托管理机构基本情况表

二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。

表3：申请参股的机构基本情况表

二、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。

三、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。

表4：申请参股的创投基金/委托管理机构高管人员情况表（有几人请填写几份）

一、自聘管理团队基金填写本基金高管人员

二、委托其他投资机构管理的基金需分别填写本基金及受托管理机构高管人员

表5：管理机构及团队过往管理的基金情况表

一、存续期：包含投资期和退出期分别是多少年。

二、投资策略：主要的投资行业、投资阶段、投资地域等信息。

三、已完成投资：已投资的总金额和项目数量等信息。

四、退出情况：已退出的项目数量和退出项目的收益情况，若基金存续期已结束，给出IRR值

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表6：管理机构及团队已投项目情况介绍表（典型投资案例）

填表日期：年月日

一、典型投资案例至少三个；

二、投资阶段是指在投资时点，企业所处的发展阶段，包括初创期、成长期、成熟期等；

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