烟气污染自动检测数据有校性审核企业自查表
烟气出口(重点监控企业污染源自动监测设备现场核查表)
污染源自动监测设备现场核查表(一)核查单位：日期：
污染源自动监测设备现场核查表(二)
核查单位：日期：
1.设备运转率计算公式：设备运转率（%）=（实际运转小时数/总运转小时数）×100%
2.数据传输率运算公式：数据传输率（%）=（实际传输数据量/总数据量）×100%
固定污染源排放烟气连续监测系统现场审核评分表
（满分100分）
核查单位：（盖章）
一、CEMS系统组成的完全性（满分26分）
二、监测用房和仪器安装的规范性（满分32分）
三、数据采集系统准确性（满分6分）
四、通讯系统的畅通性及数据完整性（满分18分）
五、运行管理的规范性（满分18分）。
污染源现场检查表【范本模板】
附件2:
污染源自动监测工作质量现场检查表
一、固定污染源排放烟气连续监测系统现场检查评分
一、CEMS系统组成的完全性（满分66分)
二、监测用房和仪器安装的规范性（满分12分）
三、数据采集系统准确性(满分2分)
四、通信系统的畅通性及数据的完整性（满分7分）
五、运行管理的规范性(满分13分
)
总分: 评分人: 日期：
二、水污染源自动监测系统现场检查评分
一、WWMS系统组成的完全性（满分6分）
二、技术性能(满分21分)
三、监测用房和仪器系统功能要求及安装的规范性（满分43分）
四、通讯系统的畅通性及数据完整性（满分10分）
五、运行管理的规范性(满分20分）
注：F.S.为仪器满量程值.
总分：评分人：日期：
三、污染源运行维护单位现场检查评分。
表格模板-1烟气污染源自动监测数据有效性审核企业表格 精品
烟气污染源自动监测数据有效性审核企业自查表一、企业基本情况表
二、自动监测设备基本情况
企业名称：
三、现场安装情况
企业名称：
四、运行及维护
企业名称：
五、质量保证和质量控制企业名称：
六、稳定度
企业名称：
七、数据准确性
企业名称：
八、设备运行率
企业名称：
九、仪器技术档案
企业名称：
填表人：审核：批准：
十、烟气自动监测设备日常巡检维护记录表
设备巡检内容、情况、及处理情况说明
本次巡检人：本次巡检时间：负责人：
十一、烟气自动监测设备零漂、跨漂校准记录表
企业名称：
SO2分析仪校准
NO x分析仪校准
O2分析仪校准
流速仪校准
烟尘仪校准
十二、烟气自动监测设备校验测试记录
企业名称：
烟尘校验
SO2校验
NO x校验
O2校验
流速校验
温度校验
十三、烟气自动监测设备维修记录表
停机检修情况总结：
备注：
十四、易耗品更换记录表
十五、标准物质更换记录表企业名称：
十六、比对试验结果记录表
站点名称：测定日期：年月日
运营方代表：日期：年月日业主方代表：日期：年月日。
国家重点监控企业污染源烟气自动监测设备现场核查表
表1 国家重点监控企业污染源烟气自动监测设备现场核查表
表2 国家重点监控企业水污染源自动监测设备现场核查表
表3 水污染源自动监测系统现场审核评分表
注：F.S为仪器满量和值.
总分：
评分人：日期：
总分：
评分人：日期：
该表分“基本情况表”、“审核（考核）组成员名单”、“现场综合评价表”和“审批表”四部分组成。
1．表一“基本情况表”由排污企业负责填写。
2．表三中“联网报告”部分由环保部门信息中心或监控中心负责填写。
3．表三中“现场比对”部分由环保部门环境监测站负责填写。
4．表三中“现场审核”部分由审核（考核）组成员在现场检查后填写。
5．表三中“审核（考核）组意见”部分由审核（考核）组组长填写。
6．表四“审批意见”由责任环保部门有关处（科）室签署意见后报环保部门审批。
7．填写时一律使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改。
表四环保部门的审批意见。
国家重点监控企业污染源自行监测情况检查表
附表国家重点监控企业污染源自行监测情况检查表企业名称：□□污水处理厂工业企业型：类企业日期：填表填表人：环境保护部监测司年制2012．表1 国控工业企业基本情况表□十二五规划重金□重金属国□废气国省（自治区、直辖市地区（市、州、盟县（区、市、旗乡（镇街（村、门牌中心纬□□□□—□□□□□□□联系人□□□□□□□□□□□□邮政编码大中小微华能大唐华电国电中电投中石油中石化其□□□□行业代码□排水去向代码□□□□□□□□（□□□□□□□□□□□□□□□废表2 国控污水处理厂基本情况表省（自治区、直辖市地区（市、州、盟县（区、市、旗乡（镇街（村、门牌中心纬□□□□—□□□□□□□联系人□□□□□□□□□□□□邮政编码□工业生活混合处理设□工业废水集中处理设□□二□二级以□□□代码□□□代码排水去向代码□□□□□□□□□□□□□□废表3 自行监测开展情况表（废水）□一、手工监测开展情况：□□□□部分通□□□□厂区外公告栏（请写明发布途径否则视为未对外发布其他季年周月总量核算排污申报无其它用途□二、自动监测开展情况：□委□□□（请写明发布途径否则视为未对外发布其他年周月季总量核算排污申报无其它用途□表4 废水污染源自动监测设备基本情况表注：废水自动监测设备数量较多时可复印本页表格填写。
——12表5 自行监测开展情况表（废气）□一、手工监测开展情况：□——13□□部分通□□□□（请写明发布途径否则视为未对外发布其它年周月季总量核算排污申报其它用途无□二、自动监测开展情况：□委□□□——14（请写明发布途径否则视为未对外发布其他年周月季总量核算排污申报其它用途无□——15表6 废气污染源自动监测系统基本情况表注：①废气自动监测系统数量较多时可复印本页表格填写。
②采样方式的选项中不包括颗粒物和流速的采样方式。
——16填表要求及指标解释一、填表说明及注意事项1、检查表封面需由填表人签字。
2、【表1国控工业企业基本情况表】对国控废水企业、国控废气企业、重金属国控企业、十二五规划重金属企业需检查填写表1。
企业环保自查自纠表
企业环保自查自纠表企业名称：XXX公司填表日期：XXXX年X月X日一、污染物排放情况1. 是否存在未经过合法审批的污染物排放？2. 公司是否定期开展污染物排放监测？是否符合国家相关排放标准？3. 是否存在污染物超标排放的情况？若有，是否已及时采取控制措施？4. 公司是否存在乱排废水、废气、废渣等情况？二、环保设施运行情况1. 公司的环保设施是否得到有效运行和维护？2. 是否存在环保设施未按照规定定期维修、更换设备？3. 公司的污水处理设施是否符合要求，处理效果是否达标？4. 公司的废气处理设施是否达到排放标准？5. 公司的废渣处理设施是否达到要求，是否存在不当处理的情况？三、资源利用情况1. 公司是否存在浪费资源的现象？是否存在节约能源，减少耗水的措施？2. 公司是否存在资源回收再利用的情况？是否有相应的管理措施？3. 公司是否有推行绿色生产的计划？是否鼓励员工节约资源？四、环保宣传教育情况1. 公司是否开展环境保护宣传教育活动，提高员工的环保意识？2. 公司是否参与相关环保公益活动，推动环保事业的发展？3. 公司是否有相关环保奖励机制，鼓励员工积极参与环保活动？五、应急预案和紧急处理情况1. 公司是否建立了环境应急预案？是否进行过应急演练？2. 公司是否参与过环境突发事件的处理？是否采取了有效的控制措施？3. 公司是否配备了环保设备，用于应对环境突发事件？六、纠正措施和改进计划1. 根据自查情况，公司将采取哪些措施进行自我纠正？2. 公司是否制定了具体的环保改进计划？如何落实和推进？3. 公司是否定期进行环保自查自纠，保持环保工作的持续改进？以上信息本公司郑重承诺属实，如有虚假将承担法律责任。
企业负责人签字：________日期：________本自查表未经企业环保主管部门审核不得发布。
在线监测日常管理表格
在线监测⽇常管理表格第⼗四章污染源⾃动监测数据有效性审核企业表格第⼀节⽔污染源⾃动监测数据有效性审核企业⾃查表⼀、企业基本情况表⼆、在线监测设备基本情况企业名称：三、现场安装情况企业名称：四、运⾏与维护企业名称：五、质量保证和质量控制企业名称：六、稳定性企业名称：七、数据准确性企业名称：⼋、数据数量要求企业名称：九、设备运转率企业名称：⼗、仪器技术档案企业名称：填表⼈：审核：批准：第⼆节烟⽓污染源⾃动监测数据有效性审核企业⾃查表⼀、企业基本情况表⼆、⾃动监测设备基本情况企业名称：三、现场安装情况企业名称：四、运⾏及维护企业名称：五、质量保证和质量控制企业名称：六、稳定度企业名称：七、数据准确性企业名称：⼋、设备运⾏率企业名称：九、仪器技术档案企业名称：填表⼈：审核：批准：第三节⾃动监测设备运⾏与维护记录表⼀、⽔污染源⾃动监测设备运营维护⽇常巡检表企业名称：⽇期四、⽔污染源⾃动监测设备故障维修记录表五、标准溶液核查结果记录表运营⽅代表：⽇期：年⽉⽇业主⽅代表：⽇期：年⽉⽇设备巡检内容、情况、及处理情况说明本次巡检⼈：本次巡检时间：负责⼈：企业名称：SO2分析仪校准NO x分析仪校准O2分析仪校准流速仪校准烟尘仪校准⼋、烟⽓⾃动监测设备校验测试记录烟尘校验SO校验NO校验O校验流速校验温度校验九、烟⽓⾃动监测设备维修记录表停机检修情况总结：备注：⼗、易耗品更换记录表企业名称：⼗⼀、标准物质更换记录表⼗⼆、⽐对试验结果记录表站点名称：测定⽇期：年⽉⽇运营⽅代表：⽇期：年⽉⽇业主⽅代表：⽇期：年⽉⽇。
烟气污染源自动监测数据有效性审核企业自查表
烟气污染源自动监测数据有效性审核企业自查表一、企业基本情况表
二、自动监测设备基本情况
企业名称：
三、现场安装情况
企业名称：
四、运行及维护
企业名称：
五、质量保证和质量控制企业名称：
六、稳定度
企业名称：
七、数据准确性企业名称：
八、设备运行率企业名称：
九、仪器技术档案
企业名称：
填表人：审核：批准：
第三节自动监测设备运行与维护记录表
一、水污染源自动监测设备运营维护日常巡检表
企业名称：日期
二、水污染源自动监测仪校准记录表
三、水污染源自动监测仪校验记录
四、水污染源自动监测设备故障维修记录表
五、标准溶液核查结果记录表
运营方代表：日期：年月日业主方代表：日期：年月日
六、烟气自动监测设备日常巡检维护记录表
设备巡检内容、情况、及处理情况说明
本次巡检人：本次巡检时间：负责人：
七、烟气自动监测设备零漂、跨漂校准记录表
企业名称：
SO2分析仪校准
NO x分析仪校准
O2分析仪校准
流速仪校准
烟尘仪校准
八、烟气自动监测设备校验测试记录
烟尘校验
SO校验
NO校验
O校验
流速校验
温度校验
九、烟气自动监测设备维修记录表
停机检修情况总结：
备注：
十、易耗品更换记录表
企业名称：
十一、标准物质更换记录表
十二、比对试验结果记录表
站点名称：测定日期：年月日
运营方代表：日期：年月日业主方代表：日期：年月日。
废气国控企业自动监测数据有效性审核自查表
省市县被检查企业名称：安装点位名称：
检查
内容
检查
项目
检查要点
是否满足
规范要求
整改情况及
问题说明
是
否
一、
自动监测设备的安装验收
1、自动监
测设备
的安装
情况
a）排污口规范化情况
排污口是否符合《排污口规范化整治技术要求》的规定，应有足够大的采样平台便于监测人员采样监测，禁止布设直爬梯
二、
自动监测设备的运行
3、日常运 行管理
a）日常运行管理
的工作机制
责任环保部门、企业、委托运行单位是否对自动监测设备的日常运行进行监督、管理
b）与监控中心
的联网运行情况
已通过验收的自动监测设备，是否与责任环保部门联网；监控部门对企业自动监测设备的日常运行进行实时监督
c）存在问题企业
的整改情况
对存在问题的企业，责任环保部门是否对其下达整改要求并督促整改，企业完成整改并提交整改材料后，由责任环保部门组织整改验收，并做好档案记录
g)开展比对监测情况
环境监测部门每季度是否对企业自动监测设备的运行情况开展至少一次比对监测，并编制比对监测报告；按照《污染源自动监测设备比对监测技术规定（试行）》（总站统字〔2010〕190号），计算结果、评价标准的引用、所下结论均应正确无误
二、
自动监测设备的运行
3、日常运
行管理
h)开展监督考核情况
监测站房是否有空调、不间断电源、灭火设备、给排水设施等，环境条件是否满足仪器设备正常工作的要求
2、自动监
测设备
的验收
a）工作规范性
自动监测设备验收工作机制是否科学合理，应包括管理部门、监察、监测、监控、信息等多部门的不同分工和共同参与，且应按照《国家重点监控企业污染源自动监控设施验收规程》的规定开展验收工作
企业环保自查自纠表格
企业环保自查自纠表格（注：本表格仅供参考，具体情况可根据企业实际情况进行调整）一、企业基本情况企业名称：__________________法定代表人：__________________联系方式：__________________单位地址：__________________二、企业环境管理制度建设序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 是否建立了环境管理制度是/否2 是否设置了环境管理部门或环保专职负责人是/否3 是否建立了环保培训制度是/否4 是否建立了环保考核评价机制是/否5 是否建立了环保投诉处理机制是/否三、环境保护设施建设和运行情况序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 废水处理设施是否建设完善是/否2 废气处理设施是否建设完善是/否3 废气、废水排放是否符合国家排放标准是/否4 固体废物处理设施是否建设完善是/否5 噪音、振动等环境污染防治措施是否完备是/否四、生产过程环境保护措施执行情况序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 生产过程中是否存在不合理废弃物排放行为是/否2 生产过程中是否存在不合理能源消耗行为是/否3 生产过程中是否存在违规使用环境污染物质情况是/否4 是否采取了节能减排措施是/否5 是否采取了清洁生产措施是/否五、环境风险防控情况序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 是否进行了环境风险评估是/否2 是否建立了紧急预案是/否3 是否进行了环境事故演练是/否4 环保设施是否定期维护、检修和管理是/否5 是否建立了环境信息公开制度是/否六、企业环保宣传教育情况序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 是否开展了环保宣传教育活动是/否2 是否建立了环保志愿者团队是/否3 是否举办了环保知识培训讲座是/否4 是否举办了环境文化活动是/否5 是否开展了环保宣传展览是/否七、其他环保方面问题序号检查内容是/否整改措施完成时间复查情况1 企业环保设施是否规范使用是/否2 环保违规行为发生情况是/否3 环保相关投诉情况是/否4 其他环保方面问题是/否八、备注__________________________________________________________________企业自查人员（签字）：______________审核人员（签字）：______________时间：______________整改情况（公章）：______________此表格仅供参考，具体情况可根据企业实际情况进行调整。
企业自行监测监督检查情况报告模板及评分表
排污单位自行监测监督检查报告模板排污单位自行监测监督检查报告2018年第XX季度**区（县）环境监测站2018年月—1—一、检查工作概况具体抽查时间及参加人员等抽查基本情况。
已核发排污许可证的企业数量、实际检查企业数量、抽查比例、抽查企业的地区、行业分布情况。
自行监测开展情况（依托自身力量开展监测和委托监测情况，自动监测运维情况，存在的主要问题……等检查基本情况）二、台账资料检查情况现场抽查台帐资料的概况（检查台帐的数量、内容，台帐整理的规范程度、完整程度），台帐存在的主要问题。
三、现场检查情况总得分较为规范、基本规范、不规范企业数量及占比。
（1）监测方案制定情况自行监测方案制定情况、方案内容完整情况、监测点位、指标、频次、监测方法、执行标准的合理情况等，统计存在问题的企业数量及占比多少。
单项得分较为规范、基本规范、不规范企业数量及占比。
（2）自行监测开展情况按方案开展监测情况、监测原始记录情况、实验室环境及仪器设备使用维护情况、试剂消耗情况、人员持证及培训情况等，—2—自动监测的运维情况及记录，运维单位及人员的资质情况等，统计存在问题的企业数量及占比多少。
单项得分较为规范、基本规范、不规范企业数量及占比。
对社会检测机构实验室的现场检查情况。
（3）监测信息公开情况从如实公开监测结果情况、监测结果上报全国污染源监测数据管理系统情况、监测信息公开的完整性和及时性情况等，统计存在问题的企业数量及占比多少。
单项得分较为规范、基本规范、不规范企业数量及占比。
四、存在的主要问题（1）监测方案制定情况（2）自行监测开展情况（3）监测信息公开情况五、相关要求及反馈对被抽查单位存在问题提出的相关要求以及被抽查单位针对检查组相关要求提出的具体反馈等。
六、结论与建议—3—附表1**区（县）排污单位自行监测监督检查现场检查汇总已核发排污许可证企业数：检查企业数：抽查比例： %—4——5——6——7—附表2**区（县）排污单位自行监测监督检查现场检查汇总—8—排污单位自行监测监督检查现场评分表区（县）企业名称：所属行业：—9——10——11——12—。
国控重点污染源企业自行监测检查评分表和数据有效性审核现场检查评分表[1]
![国控重点污染源企业自行监测检查评分表和数据有效性审核现场检查评分表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/0bd0e8c1da38376baf1faeb8.png)
检查期间有长时间异常或无故停运、不能实时传输数据的，扣3分；
（8）自动数据记录
数据报表内容是否完整：污染物的排放浓度、流量、排放总量的小时数据及统计报表（日报、月报、季报）；能够保存至少前推1年时间内的历史数据
3
1）无数据报表和历史数据的，扣3分；
2）数据报表和历史数据不完整的，扣2分；
（9）缺失、异常数据的标记和处理
5
1）未提供监督考核报告的，扣5分；
2）监督考核报告不规范、不完整的，扣3分；
（7）存在问题企业的整改情况
对存在问题的企业，责任环保部门应对其下达整改要求并督促整改，企业完成整改并提交整改材料后，由责任环保部门组织整改验收，并做好档案记录
5
1）存在问题的企业无整改落实档案资料的，扣5分；
2）整改落实档案资料不完整的，扣3分；
5
1）未提供比对监测结果表或报告的，扣5分；
2）比对监测结果表或报告中存在错误的，扣3分；
（6）监督考核情况
责任环保部门每季度应当对企业自动监测设备的运行情况开展至少一次监督考核，并出具监督考核报告；对一套设备的一次有效性审核，完整的报告资料包括：企业自检报告、现场核查表、比对监测结果表、考核组成员名单、监督考核结论；根据企业自检报告、现场核查表、比对监测结果表，监督考核的结论应正确无误
5
1）未按规定和要求开展监督检查并填写检查表的，扣5分；
2）监督检查频次不足的，扣2分；
3）监督检查结果表填写不正确、不完整的，扣3分；
（4）监控中心的监控情况
对已通过验收的自动监测设备，应与责任环保部门联网；监控部门对企业自动监测设备的日常运行进行实时监督，能够提供各套现场端的设备运转率、数据传输率等结果
5
VOCs整治第一阶段企业自查表
11
是否在设施现场和操作场所公示VOCs治理设施的工艺流程、操作规程和维护制度。
是
12
是否记录燃烧温度等关键技术指标。
是
13
是否记录吸附剂、除湿剂的装填量、更换周期、采购发票、转移处置。
是
14
排气筒数量是否符合要求：
1、采用燃烧法（含直接燃烧、催化燃烧和蓄热燃烧法等）治理VOCs废气的，每套燃烧设施允许设置一根VOCs排气筒，
是
4
废弃物是否密闭：
漆渣、更换的VOCs吸附剂以及含油墨、有机溶剂、清洗剂的包装物、废弃物等含VOCs的危险废物，产生后必须马上密闭，或存放在不透气的容器、包装袋内，贮存、转移期间不得打开。
是
5
所有可能产生VOCs的生产场所和工段是否设置废气收集系统，将废气收集到位并导入废气治理设施。
是
6
集气管路是否标明废气走向。
2、采用其他方法治理VOCs废气的，一个企业一栋建筑只允许设置一根VOCs排气筒。
否
15
是否设置其他任何排放口及出风口。
否
16
排气筒设置是否符合《固定源监测技术规范》（HJ／T397）要求：包括采样口和采样平台，配备固定电源，设置固定安全的人员通道。
是
所有含VOCs的原辅材料在储存、转运、回收、废弃、处置过程中必须密闭。
是
3
所有产生VOCs的生产车间（或生产设施）是否密闭：
禁止露天和敞开式涂装、流平、干燥作业（船体等大型工件涂装及补漆确实不能实施密闭作业的除外，但需在环境影响评价文件中专门分析）。不能密闭的部位要设置风幕、软帘或双重门等阻隔设施，减少废气排放。正常生产状态下，密闭场所的门窗处于打开状态或破损视同未达到密闭要求，需要打开的，必须设置双重门。
燃气安全企业自查表格模板
燃气安全企业自查表格模板燃气安全企业自查表格模板一、基本信息1. 企业名称：___________________________2. 企业地址：___________________________3. 法定代表人：________________________二、组织管理1. 是否建立了燃气安全管理制度，并进行了宣传培训？（是/否）2. 是否成立了燃气安全管理部门，并明确了职责和人员配备？（是/否）3. 是否对员工进行了燃气安全教育培训，并做好培训记录？（是/否）4. 是否建立了燃气安全事故应急预案，并进行了演练？（是/否）5. 是否定期开展燃气安全检查和评估，并做好相关记录？（是/否）三、设备管理1. 是否对燃气设备进行了合理布局，并做好相关标识？（是/否）2. 是否对燃气设备进行了定期维护和检修，并做好相关记录？（是/否）3. 是否建立了燃气泄漏检测系统，并定期进行检测和维护?（是/否）4. 是否定期对燃气设备和管道进行安全隐患排查，并做好整改记录？（是/否）5. 是否建立了燃气设备备品备件库，并做好管理？（是/否）四、用气安全1. 是否建立了用气安全管理制度，并进行了宣传培训？（是/否）2. 是否对用户开展了用气安全宣传教育，并做好相关记录？（是/否）3. 是否定期对用户进行用气设施安全检查，并做好记录和整改？（是/否）4. 是否建立了用户用气统计和监控系统，并进行了定期检查和维护？（是/否）5. 是否及时处理用户所报告的燃气设备和用气安全问题？（是/否）五、危险化学品管理1. 是否建立了危险化学品管理制度，并进行了宣传培训？（是/否）2. 是否对危险化学品进行了合理储存和管理，并做好相关标识？（是/否）3. 是否定期对危险化学品进行安全性检查和评估，并做好相关记录？（是/否）4. 是否对危险化学品进行了定期消防演练，并做好记录？（是/否）5. 是否建立了危险化学品事故应急预案，并进行了演练？（是/否）六、其他1. 是否定期开展安全隐患排查，并及时整改？（是/否）2. 是否建立了安全管理档案，做好安全事故记录和防范措施？（是/否）3. 是否建立了安全奖惩制度，并执行？（是/否）4. 是否进行了安全管理的内部审核和外部检测？（是/否）以上信息仅供参考，企业在自查过程中可根据自身情况进行相应的修改和补充。
附表1环境空气质量自动监测自查表
附表1 环境空气质量自动监测自查表
站点所在地及名称省市县监测站
注：1、“检查要点”每一条款中含有多个检查项的，若其中有一项为“否”，则在“是否满足规范要求”一列中填“否”。
2、“检查要点”中黑体字的条款，为重点自查项目。
3、“检查要点”中的技术指标，按现行有效的标准执行。
4、根据环境保护部“关于实施《环境空气质量标准》（GB3095-2012）的通知”要求，今年分期实施所涉及城市的相关站点，以《环境空气质量标准》和
《空气质量新标准第一阶段监测实施方案》（环办〔2012〕81号）中的量化指标和要求进行自查。
5、自查内容请如实填写，以便上级环保部门掌握整体情况。
6、《规范》：指《环境空气质量自动监测技术规范》（HJ/T193-2005）。
填报时间填报人员
附表2 地表水环境质量自动监测自查表
站点所在地及名称省市县监测站
注： 1、“检查要点”每一条款中含有多个检查项的，若其中有一项为“否”，则在“是否满足规范要求”一列中填“否”。
2、“检查要点”中黑体字的条款，为重点自查项目。
3、自查内容请如实填写，以便上级环保部门掌握整体情况。
填报时间填报人员
附表3 废气国控企业自动监测数据有效性审核自查表
企业人员签字：填报人签字：填报日期：年月日
附表4 废水国控企业自动监测数据有效性审核自查表
省市县被检查企业名称：安装点位名称：
企业人员签字：填表人签字：填报日期：年月日。
企业落实大气污染防主体责任自查和整改表
3
污染付费
按规定缴纳排污费（税）；对造成环境损害的依法承担责任。
中华人民共和国大气污染防治法》第九十八、九十九、一百、一百零一、一百零八、一百二十三条。
4
服从监管
配合生态环境部门检查，如实提供情况；配合行政执法措施。
符合排污许可制度的申请排污许可证并按排污许可要求排污，遵守排污许可证允许排放的污染物总量要求。
中华人民共和国大气污染防治法》第十八、十九、二十、一百二十三条。
9
防范突发
制定突发环境事件应急预案，防范和应对突发环境污染。
中华人民共和国大气污染防治法》第七十八、一百零八条。
填表说明：
根据自查内容，全部符合要求的填“是”；不符合或部分符合要求的需要填写“存在问题”；有存在问题才需填写“整改措施（方案）”。
企业落实大气污染防主体责任自查和整改表
企业名称（盖章）： 填表时间： 年 月 日
序号
自查项目
自查内容
法律依据
是否符合
存在问题
整改措施（方案）
责任人
完成整改时间
备注
1
生产规范
不使用、不生产严重污染环境的淘汰工艺、设备和产品。
《中华人民共和国大气污染防治法》第七、二十七、一百零一条。
2
排放达标
保证污染设施正常运行，确保污染物稳定达标准排放，禁止通过偷排、篡改或者伪造监测数据、以逃避现场检查为目的的临时停产、非紧急情况下开启应急排放通道、不正常运行大气污染防治设施等逃避监管的方式排放大气污染物。
7
监测保证
企业按照国家有关规定和监测规范，对排放的工业废气进行监测，并保存原始监测记录。其中，重点排污单位应当安装、使用大气污染物排放自动监测设备，与环境保护主管部门的监控设备联网，保证监测设备正常运行并依法公开排放信息。
表一环境保护大检查企业自查申报表
表一环境保护大检查企业自查申报表
（一）企业基本信息
填报单位（盖章）：法人代表（签字）：填报日期：
（二）建设项目情况
（三）废水排放情况
注：排放去向填写接入XX污水处理厂处理或直接排放XX水体。
（四）废气排放情况
(五）危险废物产生、贮存与处置利用情况
表二第季度环保大检查园区检查情况表
表三第季度建设项目情况汇总表
表四第季度集中式饮用水水源地保护区隐患排查情况统计表
备注：1.水源地级别分为县级以上和乡镇。
2.水源地类型分为河流型、湖库型和地下水型。
表五第季度环境保护大检查情况调度表。
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烟气污染源自动监测数据有效性审核企业自查表一、企业基本情况表（安监部填报）
二、自动监测设备基本情况（生产技术部填报）
企业名称：
三、现场安装情况（检修部填报）企业名称：国电宣威发电有限责任公司
四、运行及维护（检修部填报）企业名称：国电宣威发电有限责任公司
五、质量保证和质量控制（检修部填报）企业名称：国电宣威发电有限责任公司
六、稳定度（生产技术部填报）
企业名称：
七、数据准确性（安监部填报）
企业名称：
八、设备运行率（安监部、检修部填报）企业名称：国电宣威发电有限责任公司
九、仪器技术档案（生产技术部填报）
企业名称：
填表人：审核：批准：2010年10月19日星期二。