肺结核

三、分型：
(一)、肺结核分为五型(1977年)
Ⅰ型：原发型肺结核
Ⅱ型：血行播散型肺结核 Ⅲ型：浸润型肺结核
Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核 Ⅴ型：结核性胸膜炎
1999年全国结核病会议分型
各型肺结核的特点
1. 原发型肺结核（Ⅰ型）
包括原发综合征及胸内淋巴结结 核。多见于儿童。
2. 血行播散型肺结核
一、化疗原则：
早期、联用、适量、规律、全程。
二、抗结核药物简介：
杀菌药：
全杀菌药：雷米封（H、INH）、 利福平（R、RFP） 半杀菌药：吡嗪酰胺（Z、PZA）、 链霉素（S、SM）
抑菌药：
乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉 素（K、KM），乙硫异烟胺和环丝 氨。
抗结核新药： 喹诺酮类药
药名 缩写 主要副作用 异烟肼杀菌剂 H， 周围神经炎，偶见肝功能 INH 损害 利福平 肝功能损害，过敏反应 R， 半杀菌剂 RFP 吡嗪酰胺 Z， 胃肠道不适，肝功能损害 抑菌剂 高尿酸血症 PZA 链霉素 S，SM 听力障碍，眩晕，肾功能 常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关 损害 发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用 乙胺丁醇 视神经炎 E，
1.指导休息与活动 ①肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核 病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔 积液者，应卧床休息。 ②恢复期可适当增加户外活动。 ③轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常 工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证 充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。 ④保持环境安静、整洁、舒适。
2.提供药物治疗知识 ①有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有 关治疗的知识 ②向病人解释药物不良反应，强调药物治疗 效果，激励病人坚持全程化疗。 ③督促病人按医嘱服药。
3.咯血的护理 ①守护并安慰病人，消除精神紧张。 ②告诉病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头 痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。 ③保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存 留的积血咯出。密切观察有无窒息的发生， 窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、 面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。如有窒 息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背 部，迅速排除在气道和口咽部的血块，必 要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管
二、记录程序
肺结核类型
病变范围及空洞部位
痰菌检查 活动性及转归 上0下 浸润型肺结核 ─── 涂(+)，进展期。
上(结核球)
病历分析
患者，女，23岁，发热 、咳嗽、盗汗、 乏力月余，一天前突然咯血200 m l 平素 身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。 其妹妹患肺结核，正在治疗中。
体格检查：Ｔ38℃ Ｐ100次/分 Ｒ20次/分 BP 120/80mmHg. 发育正常，营养中等， 消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛 间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常， 腹平软，肝脾未触及。胸片：
变质、干酪性坏死
【转归】
【临床表现】
一、症状 (一)全身症状（结核中毒症状）
1. 发热 2. 盗汗 4. 消瘦 5. 其它 (二)、呼吸系统症状
1.咳嗽 4.胸痛 2. 咳痰
3. 乏力
3. 咯血
5. 气急、呼吸困难
二、体征
如病变范围大时可在锁骨上 下，检查出异常体征。叩诊浊音， 听诊呼吸音减低，或听到支气管 肺泡呼吸音。咯血时可听到湿罗 音。
(三)初治与复治 四、咯血的治疗：
1. 止血药物
(1)脑垂体后叶素:
(2)普鲁卡因: (3)其它止血药
2、局部止血：纤支镜下局部喷洒 止血药物。 3、支气管动脉栓塞。
大咯血处理：
一次咯血２００ml以上，或２４ 小时咯血5００ml以上者为大咯血。
治疗原则:
迅速止血，防止气道阻塞。 （１）绝对卧床，患侧卧位
（四）潜在的并发症 咯血 1.病情观察 注意病人咯血的量、颜色、性质及出血的 速度；注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意 识状态等方面的变化；严密观察病人有无 烦躁不安。 2.休息与卧床 小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝 对卧床休息，协助病人取平卧位，胸部放 置冰袋，头偏向一侧，或取患侧卧位。尽 量避免搬动病人。
或病灶增多
好转期 吸收好转 稳定期 无活动性
缩小或闭合
菌量减少
或转阴
闭合或未闭合 阴性
【实验室检查】
一、结核菌检查：
痰中找到结核菌是确诊肺结核的主 要依据。 方法：1、涂片法 2、集菌法
3、培养法
4、聚合酶链反应(Polymerase Chain reaction P.C.R)
二、Ｘ线检查
是早期发现肺结核的主要方 法;
3.宣传结核病的传播与预防知识 ①有条件者，病人应单居一室，痰涂片阳性者需 住院治疗，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风 每日用紫外线消毒。 ②注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人 打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。在咳嗽或打喷嚏 时用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放入污物袋中 焚烧处理。痰液需经灭菌处理，如用5%～12% 的甲酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液 后用流水清洗双手。 ③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同座共餐 时使用公筷。
• 化疗方法：
– 两阶段疗法：提高疗效，减少副作用
• 强化阶段（1-3月） 杀菌药2 + 抑菌药 1 • 巩固阶段（12-18月）杀菌药 1 + 抑菌药1
– 间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等
• 化疗方案：高效，安全，简便
– 初治涂（＋）： 2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3 – 初治涂（－）： 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3； – 复治涂（＋）：2SEHRZ/6HRE
三、化疗方法：
（一）两阶段治疗法： １.强化治疗阶段： 2～3月。
２.巩固治疗阶段： 至疗程结束。
（二）短程化疗和“常规”化疗 短程化疗 总疗程６～９个月。此方案 必须采用包括异烟肼和利福平两 种或两种以上的杀菌药在内的 ３～5种药物联用。
例如：2HRZS/4HR
常规化疗或标准化疗 总疗程12～18个月。
（２）建立两条静脉输液途径：止 血、补液。
（３) 高流量吸氧。
（４）保持呼吸道通畅，防止血块 阻塞气道，造成窒息。
五、手术治疗
适应症 ：
１.直径大于３cm的结核球与肺癌难 以鉴别时。 ２.复治的单侧纤维厚壁空洞。长 期内科治疗无效，持续排菌。 ３.单侧毁损肺伴支气管扩张，反 复咯血或继发感染者。 ４.合并支气管胸膜瘘或结核性脓 胸，内科治疗无效。
– – – – – 世界头号传染病 我国现结核病患者居全球第2位 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率 农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高 大部分病人未发现
【概述】
肺结核(pulmonary tuberculosis) 是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特 异性感染的传染病； 其主要病理改变是: 结核结节， 干酪坏死和空洞形成； 其主要临床表现是: 低热、乏力、 盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。↘ ↗Fra bibliotek结果判断：
48～72小时测量皮肤硬节直径
(二)、判 断
阴性 (一) 无硬结或硬结平均直径
＜5mm者。
弱阳性(＋) 硬结直径平均5～9mm。
阳性 (＋＋)硬结直径10～19mm。 强阳性(＋＋＋)硬结直径＞20mm。或局
部有水疱，坏死者。
临床意义
1.阳性意义:
(1) 成人 P.P.D试验5U阳性，只说明 有结核感染。 (2) P.P.D试验1U强阳性，说明体内 有活动性结核病灶。 (3) 3岁以下儿童5U P.P.D试验强阳 性，应视为有新近感染的活动性结核病 灶。
4.应用垂体后叶素的护理 冠心病、高血压病人及孕妇忌用。 静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、 便意、心悸、面色苍白等不良反应。 5.饮食与排便的护理 大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量 凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维 素食物，以保持大便通畅。
End
也是肺结核分型的重要依据。
三、结核菌素试验
①旧结核菌素(OT）
（Old
tuberculin).
②结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D). (purified protein derivative)
PPD 5U 1U 0.1U
OT 1：2000 1：10000 1：100000
PPD与OT单位换算
(1) 急性血行播
散型肺结核(急性粟 粒型肺结核)
双肺对称分布， 大小相等，密度均 匀的粟粒样结节。
2) 亚急性和慢性 血行播散型肺结 核
双肺上中部分 布为主的大小不 等，密度不均匀， 新、旧病灶同时 存在的结节状或 小斑片状阴影.
三、 浸润型肺结核
浸润型肺结核是继发型肺 结核的主要类型，肺部有渗出、 浸润及或不等程度的干酪样病 变，也可见空洞形成，结核球 和干酪性肺炎。
渗出为主的病变 渗出为主的病变
→
↗ ↗
空洞
↗
结核球
4、慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)
空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚， 病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的 高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进 展反复交替发生。
↗
↖
5、结核性胸膜炎（Ⅴ型）
分期：
活动 病灶 空洞 痰菌
进展期 新出现病灶 新出现或扩大 阳性
【病因和发病机制】 一、病原菌
结 核 菌
二、传染源
三
传 播 途 径
四、免疫与变态反应
结核病的免疫主要是细胞免疫， 第Ⅳ型变态反应（迟发型）。
五、初感染与再感染
“科赫”(Koch)现象。
【病理】
一、结核病的基本病变主要有三 种：渗出、增殖、变质
增殖、.结核结节，是结核病
病理形态上特征性改变
2.阴性意义:
(1) 无结核感染；
(2) 变态反应前期； (3) 免疫系统暂时受到抑制；