急诊分诊

意识障碍：
（4）先“开枪”再 “瞄准”
1. 询问病史，既往史 常见的如：糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏 迷、肝昏迷等；脑血管意外、药物中毒等。 2. 体位：一般取平卧位，头偏向一侧。如颅内压增高的病人抬 高床头30-450。 3. 保持呼吸道通畅 有假牙取下假牙，清楚呼吸道分泌物。 4. 药物中毒者 洗胃 5. 吸氧 保护脑组织 6. 建立静脉通道 维持循环功能 颅内压高的 7. 血糖测试作为常规，排除低血糖昏迷。 8. 观察神志瞳孔等变化 瞳孔扩大：有阿托品、东莨菪碱、颠茄 类、肾上腺素等；酒精中毒，一氧化碳中毒等。 瞳孔极度缩小：常见于有机磷中毒、吗啡中毒、脑桥损害等。 瞳孔不等大：颅底病变 9. 心电图，监测生命体征，观察意识障碍程度的转变；及时通 知医生。
1、最重要的专业思路与对策
—— 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再
“瞄准”，即：
判断、暂不诊断 对症、暂不对因 救命、暂不治病
所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病——〉 救人”的常规！
（1）先“开枪”再“瞄准”
A、呼吸困难
1. 了解病史，区分性质 ，观察呼吸频率节律的改变 2. 合适体位：端坐体位 呼吸微弱者安静休息减少活动 3. 保持呼吸道通畅：清除口腔呕吐物或分泌物 人工气道 必要时气管插管或气管切开 如：脑出血病人 酒精中毒病人 4. 给予有效吸氧 低流量1-2L/min：哮喘或慢阻肺 肺心病 中流量2-4L/min：心脑血管病人 高流量4-6L/min：严重的低氧血症 必要时用面罩 5. 建立静脉通路，遵医嘱用药 6.监测生命体征严密观察
狭义的ABCD 急救流程 —— 仅适用于心肺复苏：
B、呼吸：口对口人工呼吸 C、循环：胸外心脏按压 A、判断+气道：徒手开放气道 D、电击除颤+复苏药物（高级）
二类:危重病人
危重病人是指病情有可能在短时间内进展至一级， 或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病 人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定， 但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能 发展为一级。 如急性意识模糊或定向力障碍、复合伤、心绞痛 等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监 护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼 痛，也属于该级别。
第一次世界大战时，医疗物资缺乏，为应付大
量伤兵的救治，将此分类制度用于战场上伤兵的 处理。
分诊的发展2
战场上的医疗资源缺乏，对伤势严重者只能提 供舒适和尽量减轻其痛苦。诊治优先顺序应是中 等伤势切勿合并肢体残障者优先得到医药救治， 因为他们活命机会大，对保持战力有帮助。
非战争时的标准是病情越危急越优先获得救治， 以便增加病人的存活率。 20世纪60年代使用了分诊系统 1960年美国耶 鲁—新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；1964 年美国纽约医院开始有护士分诊。 名称：分诊，分流，检伤分类
腹疼病人---- 腹部九分法
2、最基本的五项急救首要措施 —— 适用于任何急危重症：
（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多 选平衡盐液和糖水）
三类:急症病人
★ 分 诊 护 士 的 评 估 具 有 高 度 的 灵 活 性 。
分诊程序
（二）分析与诊断
该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类 ,
以决定病人就诊的先后次序。 以提高危重患者筛选率为目的 体现一切以病人为中心
附： 卫生部
《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》 2011.09.07
濒危濒危危重病人危重病人先救命后治病先救命后治病确保病人确保病人cabcab遵守危遵守危重重轻的原则轻的原则危而不显危而不显随时观察及时救治随时观察及时救治急症病人急症病人先紧急处理后补办手续先紧急处理后补办手续医生到达前医生到达前酌情紧急处理酌情紧急处理抢救病人有抢救记录抢救病人有抢救记录需手术者做好手术准备需手术者做好手术准备护送病人并交接护送病人并交接非急症病人非急症病人分诊护士护送至相关科室分诊护士护送至相关科室病情复杂难以确定科别的病情复杂难以确定科别的按首诊负责制按首诊负责制需留观者住留观病房需留观者住留观病房120120转入的迅速接诊转入的迅速接诊与交通事故吸毒自杀等涉及法律问题者与交通事故吸毒自杀等涉及法律问题者应报告有关部门
（4）先“开枪”再“瞄准”
腹痛
1. 腹痛伴休克者，积极组织抢救，开通静脉通道，输血输液，补充 营养，维持水电解质平衡。 2. 禁食及胃肠减压。不能确诊者，禁饮食、禁热敷、禁灌肠，禁用 止痛药，禁止活动。 3. 对症处理 病因明确者解痉止痛；必要时做心电图。 4. 必要时做好术前准备。 5. 密切观察病情变化。意识、生命体征、腹痛性质的改变、有无新 体征的出现。 听诊肠鸣音>10次/分，但音调不特别高亢，为肠鸣音活跃，见于 急性胃肠炎或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮高亢见于 机械性肠梗阻；如听诊时肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性 肠梗阻。
非急症病人是指病人目前没有急性发 病症状，无或很少不适主诉，且临床判断 需要很少急诊医疗资源的病人。
处理原则
1.濒危 危重病人 2. 急症病人
先救命后治病——确保病人CAB 遵守危-重-轻的原则 危而不显—— 随时观察及时救治
先紧急处理后补办手续 医生到达前 酌情紧急处理 抢救病人有抢救记录 需手术者做好手术准备 护送病人并交接 分诊护士护送至相关科室 病情复杂难以确定科别的 按首诊负责制 需留观者住留观病房 120转入的迅速接诊 与交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，
概论
分诊的概念
急诊护士根据病人的主要症状和体 征，区分病情的轻重缓急及隶属专科， 进行初步诊断并安排救治的过程。
分诊的发展1
分类的意思；此字在17、18世纪用于羊毛和咖啡 分类上。
分诊的起源 triage由法文而来，是挑选、选择、
战地分诊 法国战争时开始将此字用在野战医院， 用来区分因战争所导致的伤口程度。美国内战也 开始将此字用在战场上伤患损伤程度的分类。
（2）先“开枪”再“瞄准”
B 、大出血
如：上消化道大出血病人 严重外伤或内脏损伤病人 1.了解病史和既往史 立即彻底止血 2. 建立静脉通路，快速补液扩容 如出现休克，两条通路抗休克 3. 体位 绝对卧床休息，平卧并将下肢抬高，保证脑部供血 4. 保持呼吸道通畅 头偏向一侧，必要时应用负压吸引器，吸氧 5. 监测生命体征严密观察 6. 急查血型与配血 或术前准备 7. 指导禁饮食 8. 进一步处理：有效止血，口服或静脉给予止血药，若确诊食 管静脉曲张破裂出血，立即应用三腔管，鼻腔插入 9. 抢救工作应忙而不乱，减轻患者的紧张情绪 咯血病人同上
分诊目的
用最少资源提供最好服务 决定治疗优先权
分诊的种类
院前分诊及灾难分诊
---关键：指挥 协调
院内分诊 ---关键：必要的急救措施
分诊护士的职责
1.仔细登记不漏项 2.分清轻重最重要 3.及时报告保卫处 4.关心病人的焦虑 5.耐心回答各种问题 6.控制环境和秩序
分诊流程中的具体工作
卫生部日前公布《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意 见稿）》。卫生部拟将急诊科从功能结构上分为红黄绿“三区”， 将病人的病情分为“四级”，从而提高急诊病人分诊准确率，保 障急诊病人医疗安全。 征求意见稿提出，急诊病人病情的严重程度决定病人就诊及 处置的优先次序。急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而且 要分流病人，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。 病人病情评估结果分为四级：一级是濒危病人，二级是危重 病人，三级是急症病人，四级是非急症病人。 急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。红区即抢 救监护区，适用于一级和二级病人处置。黄区即密切观察诊疗区， 适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变 化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应 被立即送入红区。绿区即四级病人诊疗区。
是指病人目前明确没有在短时间内危及生命或严 重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。 病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性 很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊 处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体 征异常者，病情分级应考虑上调一级。
各医院最纠结最易产生纠纷
四类:非急症病人
分诊的发展3----急诊护理分诊现状
急诊---精神文明的窗口 分诊工作---反应医院的技术水平 和服务态度 国外---有限的急诊资源得到合理配置 欧美等国严格实行预检分诊制度 1.通过经济杠杆的调节 2.引导树立正确的就诊观念 国内---北京朝阳医院 最早实行分诊 2011年 卫生部要求将分诊作为一项制度 是一个渐进的过程
（3）先“开枪”再“瞄准”
C1、心悸 、心律失常 ；胸疼
1. 绝对卧床休息 ，安慰消除焦虑。 2. 有效吸氧 3. 心电图，心电监护 4. 适当镇痛、镇静 心梗病人遵医嘱应用吗啡，杜冷丁；冠心 病心绞痛者舌下含服硝酸甘油；怀疑肺栓塞者根据病情立即 采取解痉镇痛和溶栓措施。 5. 建立静脉通路，遵医嘱应用药物。洋地黄---兴奋迷走神经； 异搏定---钙通道阻滞剂 ；胺碘酮---延长动作电位间期，通 过肾上腺素能效应发挥作用；心得安--β肾上腺素受体阻滞剂。 6. 电除颤 室颤---非同步直流电除颤 7. 密切观察生命体征，积极做好抢救准备。
分诊流程中的具体工作（5-10分钟）
接诊 要求：危重病人准备接诊
一般病人主动接诊
方法：望闻问切法
分诊 要求：判断病人的严重程度
判定病人所属专科 方法： 病情分级法
护理处理
分诊程序
分诊的具体程序是护理评估、分析与诊断、计 划、实施及评价。亦称为SOAPIE方法。
评估：收集资料 评价轻重 调整秩序
客观信息内容: ① 测量T, P ,R, Bp; ② 应用望、触、叩、听的检查方法进行全身体 格检查或局部体检
2. 护理评估方法
快速目测(望）： ① 病人的体表 ② 病人的意识 ③ 病人的皮肤 4 病人的体位
倾听主诉（闻）：了解来院急诊的原因 引导问诊（问）：有目的的提问 分诊体检（切）：生命体征 腹部体征 辅助检查：标本送检 有预见能力
诊断：区分缓急 分配区域 通知人员 计划：须提供的护理措施 如：三大常规 血糖 心电图 实施: 加速就诊 沟通信息 评价： 候诊病人1小时/次 急症15分钟/次 病情变化重新评估
分诊程序（一）护理评估
护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。 评估分为初步评估与进一步评估两个级别。 (1)初步评估的重点是: ① 气道通畅情况; ② 呼吸情况; ③ 循环情况。 (2)进一步评估: 主要包括收集主观信息与客观信息 主观信息内容: ① 自然情况: 姓名、年龄、地址、等情况。 ② 主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、 部位与范围、程度、病程、持续时间、相关 症状以及好转与恶化的因素 ③ 既往史与过敏史
（4）先“开枪”再“瞄 准”
抽搐：全身性抽Hale Waihona Puke 变现为突然意识模糊或丧失，呼吸暂停或
不规则，双目凝视，四肢强直，口吐白沫甚至小便失禁。
1. 询问病史 有无外伤史、脑部疾病或全身性疾病； 有无伴随症状：血压增高、头疼、意识丧失、脑膜刺激征等； 儿童有无发热等。 2. 就地抢救，儿童让家长不要把孩子抱在怀里，更不要乱摇乱 晃，因为振动会加重症状；包好的压舌板放入口内，防止舌 咬伤；床上加护栏，以防跌伤；解开衣扣，专人守候。 3. 保持呼吸道通畅 ，平卧头偏向一侧，防误吸；及时吸氧。 4. 在给氧、防护的同时，尽快制止发作；遵医嘱静推安定：1-2 分钟发生疗效。
分析与诊断
一类:濒危病人
指病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救 生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源 进行抢救。 如：气管插管病人、无呼吸或无脉搏病人、急性 意识障碍病人以及其他需要采取挽救生命干预措施病 人。这类病人应立即送入急诊抢救室。
广义的ABCD “万用” 急救流程 —— 适用于任何急危重症：
3. 非急症病人
应报告有关部门。
4. 及时观察病情，必要时重新评估，在临床工作中不断积累经验
分诊程序之
计划与实施
1. 根据分诊标准规定或医嘱 ,计划并实施必要 的检查与护理措施。 2. 选择、护送病人到合适的治疗区。
3. 选择通知合适级别的医生为病人治疗。
（四）分诊程序--- 评价
分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评 估 ,判断病情类别 ,排列就诊次序 ,还需要对那些等待就 诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性 或病人病情变化情况。必要时 ,•需要对病情进行重新 评估、分类、更改就诊次序。
A. 判断+气道 (Assessment+Airway open)： 快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B. 呼吸 (Breathing) ：给氧+人工呼吸 C. 循环 (Circulation)：心脏+血管+血液 D. 评估 (Diagnoses)：抢救过程中不断检 查和床旁持续监测生命八征 （T,P,R,BP ;C,A,U,S神志 瞳孔 尿量和 皮肤粘膜）