小儿椎管内麻醉1

基 础 麻 醉 方 法：
1. 肌注： ① 肌注硫喷妥钠（10-15mg/kg），目前已较少使用。
② 1岁以内的小儿可选用单纯氯胺酮4-6mg/kg。
③ 对于1岁以上的小儿可选用氯胺酮4-6mg/kg加 度氟合剂。氯胺酮加安定。3岁以上的小儿用 profol 1. 灌肠： 国外常选用咪唑安定1mg/kg经直肠给药用于小 儿基础麻醉，国内很少使用。


适应证与禁忌证

硬膜外阻滞适合于任何年龄的小儿，包括未成熟的新生儿。 最适合于下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部位的手术。 特别是对伴有呼吸道感染、酮血症、营养不良、电解质紊 乱、高热、毒血症、肝肾功能不良、肠梗阻或未经禁食、 实施全麻有困难而需做剖腹探查的患儿更具有优点。 对肠梗阻腹胀或腹部巨大肿瘤有碍膈肌活动者，应先行静 脉或吸入全麻诱导并作气管插管后复合硬膜外麻醉。
CSEA 的 优 势
适应证和禁忌证

小儿手术应在基础麻醉或全麻的辅助下进行CSEA。 适应症：CSEA适用于腹部以下部位的手术，尤其适 合于有呼吸系统疾病、神经肌肉疾病的小儿和早产 儿。 禁忌症：CSEA和硬膜外阻滞及腰麻一样，对中枢神 经系统疾病、凝血功能障碍、穿刺部感染、脊柱畸 形、低血容量、局麻药过敏及小儿外伤等均为禁忌 症。
五、小儿腰-硬联合麻醉（CSEA）

1937年，Soresi等第一次提出腰-硬联合麻 醉（Combined Spinal Epidural Anaesthesia CSEA）,并由Coates等于1982年将CSEA用于 临床。 随着CSEA穿刺针的改进和穿刺技术的提高， CSEA在临床上应用越来越广泛。尤其在小 儿外科手术中，CSEA凭安全、有效、并发 症少的优势日益受到重视。

操作方法

确定针尖是否进入骶管有三个要点：
①针过骶尾韧带的突破感，即落空感，针尖粗钝时更 明显来自百度文库 ②注入空气无皮下气肿及捻发音； ③注入局麻药或生理盐水时无阻力。

欲留置导管时，可用去掉勺状面的18号硬 膜外穿刺针，置入普通的硬膜外导管。
适应证与禁忌证

适应证： 主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。 如腹股沟斜疝，睾丸固定术及尿道下裂。
小儿椎管内麻醉及其进展
主要内容：
一、小儿椎管内解剖 二、基础麻醉 三、小儿硬膜外阻滞 四、小儿骶管阻滞 五、小儿腰-硬联合麻醉（CSEA）
什么是小儿椎管内麻醉？

小儿椎管内麻醉是指：小儿出生至12岁 以内的椎管内麻醉。 小儿年龄范围：


出生后28天以内称新生儿， 1岁以内称婴儿， 2-3岁称幼儿， 4-12岁为儿童。 年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。

婴幼儿缺乏自 然生理弯曲的 保护机制，且 椎管短，麻醉 平面的控制远 较成人困难。
韧
带

小儿韧带富于弹性。 穿刺时层次感和刺破黄韧带的落空感较明显。


棘突明显，体表标志清晰，直入法易成功。
硬 膜 外 腔

小儿硬膜外腔含脂肪组织、淋巴管和丰富的血 管丛。 腔内间隙小，脂肪组织疏松，有利于局麻药的 扩散。 小儿硬膜外腔脊神经细，鞘膜薄，故局麻药中 毒和全脊麻的危险高于成人。


麻醉医师必须对小儿解剖生理特点有较全面的认识， 才能安全、稳妥地做好小儿椎管内麻醉。 小儿出生时平均体重3kg，以后随着生长发育，体重 逐渐增加。

1岁以内体重（kg）可按“月龄×0.6+3” 1岁以上体重（kg）可按“年龄×2+8”

推算出小儿预计体重（kg），再与小儿实际体重作 比较，即可大致确定其发育是否正常，作为麻醉时 参考。
一、小儿椎管内解剖

小儿出生时脊髓末端通常终止于L3水平，少数 小儿会延伸至L4水平。 随着年龄的增长脊髓逐渐移向头端，2岁时其 末端才能达到成人部位（L1）。 5-6岁小儿脊髓和成人完全一样，故腰麻的穿 刺点选择只能在L3/L4或L4/L5间隙。


小儿脊柱的生理弯曲
婴儿脊柱没有成 人脊柱的生理弯 曲，较为平直， 至5--6岁脊柱生 理弯曲度开始明 显。


用药浓度可按年龄选择，常用利多卡因浓度为6岁以下用1%， 7岁以上的用1.2-1.5%。
用药容量可根据患儿身长、体重计算，公式如下： 用药量（ml）=0.05ml×体重（kg）×阻滞节段

局 麻 药 特 点：

利多卡因对组织刺激小，阻滞作用发生快，肌松 良好。

布比卡因麻醉效能比利多卡因强4倍，对感觉神经 阻滞比运动神经好，对呼吸和循环的影响小，透 过血脑屏障速度慢，其毒性较低，在血浆中约90% 与血浆脂蛋白结合，故血中浓度较低，体内药物 蓄积少，但有一定的心脏毒性，5-10分钟开始显 效，阻滞时间长达4-5小时以上，与利多卡因合用 肌松好。

禁忌证：
①穿刺部位皮肤感染； ②血液凝固异常； ③循环血量显著减少； ④脊髓脊膜膨出； ⑤合并有肺动脉高压和心脏病。
并 发 症
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
出血及血肿形成 全脊髓麻醉 局麻药中毒 穿刺部位疼痛 尿潴留 感染 下肢麻木、无力。（清醒后诉说下肢麻木或运动障 碍。）
第五部分：小儿腰-硬联合麻醉（CSEA）
CSEA的优势
众所周知，腰麻只需小剂量的局麻药就可以满足 手术需要，具有起效快，肌松好，简单可行等优 点，但由于单次给药，因而不能满足长时间手术 的需要，不能提供术后镇痛，联合EA是一种比较 安全、有效、并发症相对全麻来说较少的方法。
CSEA为长时间手术提供了良好的手术条件，而且 可以保留硬膜外导管进行术后镇痛。CSEA延续了 两者的优点，而避免了两者的缺点，降低了麻醉 失败率和并发症的发生率，

小儿硬膜外阻滞的管理

硬膜外阻滞时呼吸与循环功能所受干扰的性质和程度 都比蛛网膜下腔阻滞要轻，不良反应少 。

硬膜外阻滞用于高部位的手术时，应加强对呼吸的管 理，保持呼吸道通畅。
硬膜外阻滞期间保持血液动力学稳定，应避免手术初 期血容量不足，以致术中血液动力学波动较大。 经历长时间手术，应避免术中输液过量，预防肺水肿 的发生 。

CSEA 穿刺术

麻醉必须首先开放静脉通道。
穿刺点选择L3/L4或L4/L5间隙。患儿取侧卧位。 小儿皮肤到硬膜外腔的距离很短且变异大。 当硬膜外针到达黄韧带时行阻力消失试验。临床实 践证明空气阻力消失法优于生理盐水。



蛛网膜下腔用药


北美：Tetracaine (Amethocaine)、 英国：多选用 Bupivacaine。 重比重0.5%Bupivacaine的推荐用量：


<5kg的小儿0.5mg/kg， 5-15kg的小儿0.4mg/kg， >15kg的小儿0.3mg/kg。

小儿的麻醉平面不易测量，腰麻维持时间较成人 短。故70-80min后需追加硬膜外用药。
CSEA 和全麻的比较
全 麻 的 优 缺 点
全醉是我国小儿常用的麻醉方法，中等以上手术多采 用全麻。全麻有利于术中呼吸管理，安全性高，可控 性好，术中止痛和肌松完善，主动性强。 然而全麻用药不同程度加重了肝肾功能负担或损害， 致使麻醉恢复期延长，对中枢神经系统和全身各脏器 生理功能扰乱大，术后并发症多。
各年龄组用药配方：
(1)单用布比卡因：

未成熟新生儿用0.2%浓度， 新生儿用0.25%浓度， 较大儿童用0.375%-0.5%浓度，用量2-2.5mg/kg。
(2)利多卡因及布比卡因混合液：

2%利多卡因5ml+0.75%布比卡因5ml，按0.5-0.6ml/kg 计量，适用于1岁以上的小儿2-3小时以上的手术。 2%利多卡因5ml+0.75%布比卡因5ml+0.9%氯化钠5ml， 按0.7-0.8ml/kg计量，适用于1岁以内的婴幼儿 2-3小时以上的手术。
穿刺体位

与成人穿刺体位大致相同，为屈曲侧卧位， 但需要注意头后仰，保持气道通畅。 穿刺时应在监测RR、SPO2及HR的条件下进 行。

穿刺体位
二、基 础 麻 醉

小儿椎管内麻醉必须在基础麻醉或辅助 麻醉的配合下才能完成穿刺、置管和保 持术中小儿安静合作。

基础麻醉可使病儿麻醉前入睡，消除精 神创伤，为实施椎管内麻醉创造条件。


麻醉前准备
由于小儿在入室前不能合作，必须在完 善的基础麻醉或辅助麻醉的配合下，使 小儿在入室前达到安静或入睡。


各种急救设备准备齐全，如氧气、合适 的麻醉面罩、咽喉镜及气管导管等，以 便控制呼吸。
药物的选择与用量

小儿硬膜外阻滞常用药物为：

0.7%-1.5%利多卡因8-10mg/kg， 0.2-0.5%布比卡因2mg/kg， 0.1%-0.2%丁卡因1.2-1.5mg/kg 或用利多卡因和布比卡因混合液，利多卡因和丁卡因混合液。 用混合液时，剂量要相应减少。



为了预防局麻药的中毒反应，在局麻药中加入1:40万肾上腺素。
操作方法

对不合作的患儿在氯胺酮或氯胺酮+度氟合剂（用于1 岁以上）基础麻醉下，保呼吸道通畅，充分给氧。

穿刺时选择侧卧位，对于清醒儿及年长儿也可选用俯 卧位，臂部垫高。
穿刺前先摸准骶骨和骶裂孔，在穿刺点与皮肤约成40º 角向头端进针，穿过骶尾韧带，向骶管推进2-3mm即可。


蛛 网 膜 下 腔

小儿蛛网膜下腔血管特别丰富，脑脊液循环快。
婴幼儿脑脊液的含量 为4ml/kg，其中 50%在蛛网膜下腔。
成人脑脊液的含量 为2ml/kg，只有 25%在蛛网膜下腔。


因而，局麻药在脑脊液中的稀释度婴幼儿要大于成人。 小儿腰麻维持时间相对比成人短，麻醉药物易排泄。

循 环 功 能
麻醉开始时平面较高，而平面消失亦较快，更适合于脐以下手术。

局麻药用量

局麻药在骶管腔扩散受年龄、体重、身长、用药量、用药浓 度及注药速度等诸多因素的影响 。

个体差异较大，局麻药切勿过量，用药浓度应适宜 。
利多卡因：新生儿用0.5-0.7%， 体重小于8kg者用1%， 8-20kg者用1.5%。 布比卡因一般用0.19-0.25%。


并发症
①血压降低：由于小儿交感神经系统发育相对不完善和血管阻力
低 而稳定，小儿在CSEA麻醉中较成人更易保持血流动力学稳定。
并发症及处理（2）
4.
硬膜下阻滞：发生率虽不高，但颇值得警惕，因此， 试验量一般不宜省略。 全脊髓麻醉：主要表现为呼吸抑制或麻痹、心动过 缓、血压下降。如能及时发现并立即施行人工通气， 其它症状可予以对症处理 。 其它并发症：如穿刺部位感染等，严格无菌操作即 可避免 。
5.
6.

第四部分：小儿骶管阻滞
四、小儿骶管阻滞

解剖和生理特点：

骶管实际是硬膜外间隙的终末部，骶管阻滞亦属于硬膜外阻滞 。 小儿骶裂孔大，标志清楚，穿刺突破感明显。 新生儿骶骨较狭窄、平直，容易穿刺到蛛网膜下腔。 小儿骶管容积很小，仅1-5ml。




由于硬膜外腔组织疏松，从骶管给药易向胸腰部硬膜外腔扩散，平 面扩散较广。新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上腹部手术。

小儿循环代偿能力较大，术中血压较易维持平稳， （除非麻醉平面过高）。 小儿末梢血管发育较差，循环功能的调节能力较小， 对循环容量不足主要靠心脏代偿。 应用椎管内麻醉时，虽然交感神经同样被阻滞，但血 压下降没有成人明显。


循环功能较易维持稳定，是小儿椎管内麻醉的 优点之一，但操作及管理技术要求相对较高。



并发症及处理（1）
1.
出血：可注入生理盐水3-5ml，2-3分钟后如果出血停止或缓解， 可继续进行操作，否则应更换穿刺点或更改麻醉方法。
2.
局麻药毒性反应：轻度一般均能自愈，或用安定、咪唑安定，硫 喷妥钠处理。偶尔可见抑制型，临床表现为心 动过缓，心血管虚脱、呼吸抑制等。
3.
穿刺时出现异感：数分钟内消失可继续注药，否则应更改 麻醉，以免术后出现神经后遗症。一旦 出现神经后遗症重且持久时可立即静注 氢化可的松或地塞米松治疗
第三部分：小儿硬膜外阻滞
三：小儿硬膜外阻滞

小儿硬膜外阻滞的适应证、穿刺层次与成人基 本相同。硬膜外的判定与成人不相同。 但小儿皮肤至硬膜外腔的距离较短，黄韧带较 薄，负压又不明显，判断穿刺成功多凭落空感， 所以需要熟练的穿刺技术。

特 点

小儿硬膜外腔特点：脂肪组织、淋巴管及血管 丛较丰富，腔内间隙较小，麻醉平面容易升高。 故穿刺点较成人低。﹙低 1-2间隙﹚ 小儿硬膜外腔神经干较细，鞘膜薄，较成人的 麻醉作用出现快。