易损斑块的识别和治疗

易损斑块的药物治疗
已证实可以稳定斑块的药物 他汀类 抗血小板药物 Β受体阻滞剂 ACE I
可能对稳定斑块有益的药物 抗生素 PPAR激动剂 抗氧化剂 雌激素
hs-CRP的变化(mg/dl)
Nasu k, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:689 –96
炎症与斑块稳定
“寂静”AS斑块向破裂斑块转变
激活的巨噬细胞、T细胞和肥大细胞在 斑块破裂部位的炎症反应。
1995年PK Shah等人提出巨噬细胞浸润 到斑块中可能通过释放基质金属蛋白 酶（MMPs）引起斑块的破裂。
可鉴别富含脂质的斑块与富含纤维的斑块。 局限：临床上受心跳和呼吸的影响，检查成功率<80%。
磁共振显像技术：
优点：能区分斑块成份，可标记VCAM-1、ICAM-1、 MMP、血小板等，进行分子水平的标记，识别易损斑块。
局限：受心率，呼吸影响大，管径小的血管成像差。
目前对易损斑块的检测技术
有创性
25
术
后 20
天
内
心 肌
15
缺
血 发
10
生
率
5
术后30天内心肌缺血发生率
安慰剂47/247(18.9%)
47 %
氟伐他汀27/250(10.9%)
p=0.016
0
0 5 10 15 20 25 30 手术后天数
心血管死亡与非致死性心梗联合发生率
15
心
源
性 12
死
亡
和
非9
致
死
性 心
6
梗
发
生 率
3
%
安慰剂25/247(10.1%)
此外半胱氨酸蛋白酶可能也起作用。
他汀稳定斑块的机制
内皮功能失调
炎症/免疫激活
抑制
凝血/血小板活化
抑制
斑块破裂/血栓阻塞血管
富含脂质的动脉斑块
应当注意的是，血小板不仅在破裂后血栓形成中起作用，在激 发炎症，促进AS病变发生发展过程中也起重要作用。所以抗血小 板治疗是个重要措施，如阿司匹林、GPIIb/IIIa阻断剂 。
IVUS（血管内超声）
EEM Area Lumen
Area
(EEM area — Lumen Area)
组织虚拟学血管内超声－IVUS VH
辨识斑块性质,发现易损斑块; 准确检测斑块钙化; 指导支架种类和长度的选择; 明确药物治疗效果
深绿色、浅绿色、白色和红色分别代表纤维性、脂肪性、钙化性斑块和坏死组织。
mg/l
390
380 基线
氟伐他汀 治疗12个月后
Nasu K, et al. J Am Coll Cardiol Intv.2009;2:689-96.
他汀对斑块的影响不仅与降低LDL-C有关， 也与降低CRP有关
REVERSAL
氟伐他汀60mg研究
Nissen SE et al. JAMA 2004;291:1071-1080
中位37天
手术 至少1个月
安慰剂＋ 阻滞剂
安慰剂＋ 阻滞剂
主要终点:术后30天内发生心肌缺血 次要终点:术后30天内心血管死亡与非致死性心梗联合发生率
DECREASE III study group. N Engl J Med 2009;361:980-9.
他汀稳定斑块减少心脏事件
30
DECREASE III研究氟伐他汀中位术前应用37天明显改善心脏预后
Nasu K, et al. J Am Coll Cardiol Intv.2009;2:689-96.
稳定斑块比逆转斑块更重要
DECREASE III
研究设计
497名患者，平均年龄65.7岁，所有患者入选时均未应用他汀
入选患者随机 分为
氟伐他汀80mg/日＋ 阻滞剂
氟伐他汀80mg/日＋ 阻滞剂
IVUS 优点：良好的血管穿透性，能够提供血管壁的详细结构图像，敏感性达
到80-90%。已获批准用于临床。 局限：检查的分辨率仅100um,难于区分纤维帽厚度小于70um的易损斑块。
冠脉内激光相干断层显像：
优点：空间分辨率最高的技术，检测脂质核心、钙化、巨噬细胞浸润与 病理结果高度相关
局限：需暂时中断血流，增加操作风险，费用昂贵，局限于研究，未在 临床推广。
他汀治疗对斑块的影响
稳定性心绞痛患者，氟伐他汀60mg/日逆转斑块
斑块＋中膜体积（mm3)*
斑块体积变化
450
CRP变化明显
440
440.2
基线 治疗后 变化率
430
P<0.0001
420
LDL-C 144.9 98.1 32.3%
mg/dl
410
403.8
hsCRP 2.05 1.07 48%
400
N=175
主要终点
术后均给 30天MACE*(心源 性死亡、MI, TVR
40mg/日 的)发生
阿托伐他汀
所有入选病人均正在接受他汀慢性治疗（>30天）
PCI术前和术后8、24小时采集血样测CK-MB，肌钙蛋白I, hs－CRP
*MACE主要不良心血管事件 Germano DiSciascio 58th ACC Annual Scientific Session March 29-31,ORLANDO TVR 靶血管再次血运重建
失代偿：管腔狭窄
正常血管
轻度CAD
中度CAD
Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.
重度 CAD
冠脉造影的局限性
3.1 mm
3.1 mm
3.1 mm
3.1 mm
Am J Cardiol. 2001;88:16K-18K
目前对易损斑块的检测技术
无创性
多排螺旋计算机断层(MSCT)： 优点：可显示冠脉主干和主要分支血管近段的斑块，
易损斑块的血清学标记物
炎性标志物
IL-6 IL-8 hs-CRP sCD40L MCP-1 TNF-a PAPP-A
氧化应激
MPO Lp-PLA 2
易损斑块的药物治疗
他汀拥有最多的循证医学证据
他汀治疗对斑块的影响
ESTABLISH: ACS患者，阿托伐他汀20mg逆转斑块进展
10
6
个 月
5
间
平0
他汀稳定斑块减少心脏事件
MACE发生率％
无MACE发生率 (%)
主要终点：30天内MACE的发生率
阿托伐他汀
安慰剂
10 9 8
7 P=0.045
6 5 4 3.4（6/177） 3 2 1 0
阿托伐他汀
100
9.1（15/175）
80
MACE
48%
60
P=0.045
40
20
安慰剂
0 1 2 3 7 14 21 30
39.6
(n=349)
最严重10mm节段斑
块体积平均值, mm3 (n=319)
平均总斑块体积, mm3 (n=349)
65.1 212.2
24个月随访 绝对变化
38.6
- 0.98
相对变化 (%)
NA
59.0
- 6.1
- 8.5
197.5
- 14.7
- 6.7
Nissen SE .et al. JAMA. 2006;295:1556-1565
Nissen SE et al. JAMA 2004;291:1071-1080
REVERSAL: 只有CRP降低组,斑块体积才可能发生逆转
10
+8mm3
8
6
4
2
0
-2
-4
LDL CRP
+2mm3
LDL CRP
- 1mm3
LDL CRP
- 2mm3
LDL CRP
Nissen, Ganz NEJM 2005; 352:29-38
抑制炎症反应，改变斑块组份
纤维脂肪体积较基线下降60%
氟伐他汀治疗前
氟伐他汀治疗后
hs-CRP较基线下降48%， 与纤维脂肪组织的变化显著相关
纤维脂肪组织体积变化（mm3)
虚拟组织学超声
纤维组织 坏死核心
纤维脂肪组织 钙化成份
纤维脂肪体积:80.1mm3 32.5mm3(p<0.0001)
纤维组织体积:146.5mm3 163.3mm3(p<0.0001)
较基线变化率（%）
高敏C反应蛋白
5
3%
0
-5
-10
-15 P<0.001
-20
-25
-21%
-30
-35
白介素-6 -4%
P<0.001
-33%
氟伐他汀80mg/d (n=250) 安慰剂 (n=247)
DECREASE III study group. N Engl J Med 2009;361:980-9.
REVERSAL研究 －只有强化降脂才能阻止斑块进展？
• 阿托伐他汀组LDL-C较基线下降46.3%，普伐他汀组LDL-C较基线下降25.2%
• 阿托伐他汀80mg组- 0.4%，与基线相比无显著差异，显示阿托伐他汀可阻断
动脉粥样硬化的进展
•普伐他汀40mg组与基线相比有显著进展（P=0.001)
ARMYDA-RECAPTURE
阿托伐他汀抑制PCI术后CRP的增高
CRP值12
2.5
2.1 ± 6.7
2
1.5
1
0.5
0
阿托伐他汀
3.0 ± 9.5
安慰剂
Germano DiSciascio 58th ACC Annual Scientific Session March 29-31,ORLANDO
冠脉内温度表法：
优点：以冠脉内导管温度测定为基础，安全、结果重复性好。可评价斑 块内的炎性细胞成分。
局限：不能测定纤维帽厚度和脂质池容积，不能对易损斑块做综合评价.
血管内径
可准确的观察血栓，但图像只是管腔的表面，不能充分地探测斑块成份 的细微变化
IVUS对易损斑块的判断
斑块内低回声区面积>1mm2 斑块内低回声区占斑块的面积百分比>20% 斑块纤维帽厚度<0.7mm 偏心性斑块 斑块内无回声
易损斑块的识别和治疗
临床实践
冠脉事件在动脉粥样硬化发展的早期即可 发生。 59%的病人发生第一次心梗时血管狭窄程 度是小于50%的。
易损斑块－心血管事件的元凶
Circulation 1995;91:2844
如何识别易损斑块
动脉粥样硬化的发展－动脉重构
进展 (Progression)
血管代偿性扩张，维持血管 管腔的直径
PCI术后天数
他汀短期治疗使患者显著获益
研究
他汀
观察终点 OR 95%CI NNT
DECREASE III 氟伐他汀
心源性死亡或 非致死性心梗
0.48
0.24-0.95
19
ARMYDARECAPRURE
阿托伐他汀
主要不良心血 管事件
0.52
0.20-0.82
17
DECREASE III研究
氟伐他汀显著降低高敏C反应蛋白和白介素-6
随机
术前12小时负荷给 予阿托伐他汀80mg
术前2小时再次 给予40mg N=210
术前12小时负荷给 予安慰剂80mg 术前2小时再次 给予40mg N=210
68 例患者排除
- 药物治疗 (N=30) - 冠脉搭桥 (N=38)
30 天
PCI 阿托伐他汀
N=177
冠脉造影 N=352
PCI 安慰剂
均
百 分
-5
比 改-10
变
-15
8.7 -13.1
立普妥20mg 常规饮食控制
p<0.0001 Shinya Okazaki et al. Circulation. 2004;110:1061-1068.
他汀治疗对斑块的影响
稳定或不稳定心绞痛患者，瑞舒伐他汀40mg/日逆转斑块
IVUS
基线
斑块体积百分比
52 氟伐他汀12/250(4.8%) %
p=0.039
0
0 5 10 15 20 25 30
手术后天数
DECREASE III study group. N Engl J Med 2009;361:980-9.
%
ARMYDA-Recapture
研究设计
420名稳定性 心绞痛或非ST 段抬高的急性 冠脉综合征病 人进行冠脉造 影