亚胺培南西司他丁临床使用药物利用评价分析

亚胺培南西司他丁临床使用药物利用评价分析
刘兴
【摘要】Objective To evaluate normative rationality of clinical use of imiPenem and aPPly guidelines for its rational clinical use with DUE mode. Methods We made imiPenem clinical use DUE standard according to Ministry of Health The national clinical application of antibacterial drugs special rectification activities of 2012,Methods clinical application of anti-bacterial drug of 2012,Guidelines for clinical use of antibacterial of 2011,and Imipenem instructions and relevant documents. And we also did retrosPective analysis,statistics and summary about the management of antimicrobial agents,the indications of drug use,drug use and treatment outcome of 196 Patients who received imiPenem in one hosPital on the basis of DUE Standard. Resul ts ①Management entry:Microbial insPection rate was 70. 4%(80%);the coincidence rate of PrescriPtion Privileges was 91. 3%(100%);②The indications of drug use:suitable rate was 85.
2%(90%);③Medication Process:the correct rate of the administration route,solvent selection and incomPatibility were 100%( 100%);About the driPPing time could not been evaluated for no doctor order indication;and effect of monitoring comPliance rate was 52. 0%( 85%),and there were four old Patients with renal injury who had not received dose
titration;④Medication effective rate was 73%(80%). Conclusion There was certain disParity between clinical use of imiPenem and some of exPected numerical value in this hosPital,which could do some intervention and
rectification for existing Problems to ensure the rational use of antimi-crobial drugs sPecification. Imipenem clinical use DUE standard had certain effect to Promote the rational use of imiPenem in clinical.%目的：利用DUE 模式，评价亚胺培南临床使用规范性、合理性，为临床规范合理使用提供参考。

方法依据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、卫生部
2012年《抗菌药物临床应用管理办法》、2011年《抗菌药物临床应用指导原则》、亚胺培南使用说明、有关文献等，制定“亚胺培南临床使用DUE标准”。

并依据该标准对某医院2013年住院患者使用亚胺培南196例次病历进行抗菌药
物管理、用药指征、用药过程、治疗结果4个方面进行回顾性分析、统计、总结。

结果①管理项：微生物送检率70.4%（80%）；处方权限符合率91.3%（100%）；
②用药指征：适合率85.2%（90%）；③用药过程：给药途径、溶媒选择、配伍
禁忌正确率100%（100%）；滴注时间医嘱未注明无法评价；疗效监测项符合率52.0%（85%）；老人及肾功能损伤4例未进行剂量调整。

④用药结果有效率73%（80%）。

结论某医院亚胺培南临床使用与多项预期目标值存在一定差距。

医院
应针对存在问题进行干预和整改，确保抗菌药物的规范合理使用。

认为“亚胺培南临床使用DUE标准”对临床规范、合理使用亚胺培南有一定促进作用。

【期刊名称】《药学研究》
【年(卷),期】2014(000)008
【总页数】5页(P481-484,487)
【关键词】亚胺培南西司他丁;DUE;评价分析
【作者】刘兴
【作者单位】临沂市肿瘤医院，山东临沂276001
【正文语种】中文
【中图分类】R969.3
亚胺培南＼西司他丁（简称：亚胺培南）为1985年默克公司研制上市，为第一代碳青霉烯类药物，我国1992年引进。

由于广谱、高效、耐酶、低毒等特点，已成为临床严重感染、耐药感染的经验性治疗药物之一。

近年来随着细菌耐药性的增强耐药菌株的不断增多，亚胺培南在临床上使用越来越多，然而任何抗菌药物无限制使用必然会导致耐药性出现。

据报道［1］铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌（尤其肺炎克雷伯菌），对亚胺培南、美罗培南快速发展，尤其鲍曼不动杆菌迅速播散近年来备受关注，此类碳青霉烯类抗生素，耐药革兰阴性杆菌的快速蔓延是当前临床面临的最严峻的挑战之一。

因此，为了解亚胺培南使用情况，作者对某医院2013年住院患者应用亚胺培南病历，采用回顾性研究方法，查阅患者病历，收集相关信息并使用药物利用评价（Drug Use Evaluation，DUE）模式评价该药使用合理性，为临床合理使用提供参考。

1.1 材料利用医院HIS系统回顾性抽查2013年1月1日～2013年12月30日住院患者使用亚胺培南共计196人次，其中男124人次，女72人次；年龄最小者3岁，最大者81岁，平均年龄（59±3.2）岁；使用时间最短为1次给药，最长时间3
2.5 d，平均（8±2.1）d；使用剂量最少为1 g，最多65 g，日平均剂量2.2 g。

1.2 方法
1.2.1 亚胺培南临床使用DUE标准建立依据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（以下简称：方案）、卫生部2012年《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称：办法）、2011年《抗菌药物临床应用指导原则》、亚胺培南使用说明书及有关文献，并与医院、临床专家协商制定了“亚胺培南临床使用
DUE标准”，从抗菌药物使用管理（微生物送检率、处方权限）、用药指征、用
药过程（联合用药、用法、用量、疗程、配伍禁忌、ADR、疗效监测）、治疗结
果进行全面考察，亚胺培南临床使用DUE标准，详见表1。

1.2.2 疗效判定标准［2］分为痊愈、显效、进步、无效4级评定。

痊愈：症状、
体征、实验检查及病原学检查4项指标均恢复正常；显效：病情明显好转，但上
述4项指标中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情好转，但不明显；无效：用药后72 h病情无明显进步或有所加重。

痊愈与显效合计为有效，计算有效率。

2.1 使用管理①送检率：亚胺培南在抗菌药物分级管理属于特殊使用级。

“方案”中关于“接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%”，实际临床70.4%微生物送检率，明显不符合要求；②使用权限：“办法”规定“具有高级专业技术职务资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权”外还规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用特殊使用级抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24 h内补办越级使用抗菌药物的必要手续”。

病历显示部分医生仍有越权使用、紧急情况下使用后24 h内不补办手续的现象出现，违反了有关规定。

这说明临床借助微生物检测指导用药意识不强，存在着随意用药现象。

2.2 细菌培养培养结果显示，标本培养阳性率为：31.3%，低于文献报道的5
3.1%和50.9%（28：55）［3，4］。

细菌检出率大、小排序为：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、真菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌、鲍曼不动杆菌等。

标本培养阳性率低的原因可能与临床标本取样时间、标本取样操作、标本质量及医院微生物实验室条件等有关。

建议医院加强有关知识培训及改善微生物实验室条件使其符合有关标准要求，提高标本培养阳性率，指导临床合理应用抗菌药物。

2.3 用药指征不适当使用29例；有禁忌证使用2例。

共计31例。

实际目标值为85.2%。

主要问题是：患者无临床用药指征、无临床检查等有关依据支持、无临床
会诊、更换使用亚胺培南存在一定的盲目性或随意性等。

禁忌证使用2例患者中，1例为中枢部位感染，另一例患者为有癫痫史，使用后2例患者均出现了较重中枢神经方面不良反应。

如：癫痫发作等。

虽经对症处理及停用后未造成严重不良事件出现，但仍给患者带来一定伤害。

不适当使用中，预防和轻度感染10例。

以上不适当使用暴露部分临床医师对亚胺培南用药指征未全面掌握。

临床使用的盲目性，可能给患者带来耐药菌株产生、二重感染、ADR等不良事件发生风险。

2.4 联合用药联合使用抗菌药物52例，其中联合使用不适当6例。

联合使用较多抗菌药物主要为：头孢三代加酶抑制剂的复合制剂、氨基糖苷类、抗真菌药物。

不合理联合6例中均是与硝咪唑类（甲硝唑、替硝唑）联用。

亚胺培南具有较强抗
厌氧菌作用，联用为重复用药。

2.5 用药过程 a.用法：给药途径和溶媒选择均符合要求；b.剂量：剂量不适当共有16例次，主要是老人及肾功能损伤未进行剂量调整。

亚胺培南肾脏代谢，ADR发生率与肾功能密切相关，对老年人及肾功能不全者应按肌酐清除率调整剂量。

否则，极易导致不良反应发生；c.滴注时间：196例次使用亚胺培南医嘱中均未要求控制滴注时间，这给护理人员执行医嘱带来不便，存在着滴注过快的可能。

据报道［5］，该类药物的中枢等不良反应属于浓度依赖性，滴速过快可出现头昏、出汗、全身乏力、恶心、呕吐等不良反应。

因此，医师应根据单次使用剂量，确定滴注时间并在医嘱中注明，避免不良反应发生；d.给药时间间隙：给药时间间隙不适当
12例，为每月1次给药。

亚胺培南为时间依赖性抗菌药物，抗菌活性与细菌接触
药物的时间密切相关，而与峰浓度关系相对较小，要求药物维持一定的有效血药浓度，才能保证疗效［6］。

因此，亚胺培南使用时至少将1 d剂量分成2次或以上使用，使亚胺培南有效血药浓度维持更长时间，发挥更好抗菌作用，减少耐药产生及不良反应发生；e.疗程：疗程不适当为6例。

用药时间为24 h内无正当理由停用；f.ADR：196例次病历中，15份发生ADR，均为亚胺培南常见的胃肠道和中
枢神经系统方面不良反应，未发现新的ADR。

该项达标率为66.7%。

不符合要求
主要原因是患者发生ADR后，病历中无采取任何措施记录；g.用药过程中疗效监测：94例不符合要求，符合率为52%。

存在问题除与用药指征存在问题相似外，还存在着临床使用亚胺培南超72 h后无疗效评价等。

2.6 治疗结果有效率为7
3.0%，治疗结果低于1 780例各科感染的临床有效率为80.9%文献报道［5］。

这可能与临床微生物送检率低、细菌培养阳性率低，使临
床使用亚胺培南缺乏药敏实验结果指导有关。

这也是加剧临床经验性用药甚至是盲目性用药原因之一。

3.1 DUE DUE是美国医院药师协会（ASHP）在药物利用评估（DUR）的基础上
于1987年提出。

DUE是临床药学的重要内容，它根据预设的药物利用标准来评
价医院的用药模式，进而提出纠正措施，以达到确保临床合理用药，实现病人保健的目的。

包括：适宜的指标、药物选择、剂量、给药途径、疗程和药物相互作用等。

在美国，DUE已经发展成保证药物使用正确性和有效性的必要程序，在我国真正DUE尚处初探阶段，国内开展真正意义上的DUE研究也较少［7］。

亚胺培南DUE评价标准建立，以相关管理法规、结合亚胺培南说明书、2011年《抗菌药物临床应用指导原则》等有关文献制定。

亚胺培南临床使用DUE标准，从亚胺培南使用管理到用药指征、用药过程、用药效果四个方面进行全部评价，结果是实际目标值与预期目标值存在一定差距。

特别是“办法”和“方案”规定的如：“特殊级使用抗菌药物细菌培养送检率”、“特殊级使用抗菌药物使用权限”等尚未达标。

在“静注时间”和“疗效监测”项，存在着较大差距。

说明医院临床在规范使用亚胺培南中存在不足之处。

因此，医院除进一步完善微生物培养室硬件设施改善外，还应加强有关知识培训、学习，加大宣传和监管力度，规范合理使用抗菌药物［8］。

3.2 细菌耐药形势严峻中华预防学会第22次全国医院感染年会暨第9届上海国际
医院感染控制论坛暨6届亚太区感染控制会议2013年联合会议上，复旦大学附属中山医院胡必杰教授指出：“医院MSSA中MRSA的检出率高达70%；大肠杆
菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代头孢菌素的耐药率超过50%；大肠杆菌对氟喹诺酮
类的耐药率约70%；不少ICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率超过60%，甚至出现不少全耐药鲍曼不动杆菌。

从临床实践来看，目前多重耐药菌相
关医院感染极易导致重症肺炎、败血病治疗失败”。

WHO 2014年4月30日发
布报告：抗生素耐药性正严重威胁全球公共健康。

这份全球首份耐药性监控报告指出，基于对抗肺炎、腹泻、淋病、血液及尿路感染等常见和严重疾病抗生素耐药性的分析，诸多传染病原正在产生耐药性。

这将直接导致病人患病时间延长，并增加其死亡风险。

报告说以治疗肠内杆菌引发感染的碳青霉烯类抗生素为例，其耐药性问题已蔓延至全球各地区。

此外，上世纪80年代投入使用的治疗尿路感染的抗菌药物，目前在许多国家已对半数以上病患失去作用。

WHO主管卫生安全的助理总干事福敬二表示：若不采取紧急协调措施，全球将走向“后抗生素时代”。

这意味着曾经可以治愈的普通感染和轻伤等或将再次具有致命性。

尽管卫生主管部门连续三年进行抗菌药物临床使用的整治，取得显著的效果，但是抗菌药物临床应用还是存在一些问题，盲目或无指征使用抗菌药物导致耐药菌株逐年上升。

需要继续加强：①分级管理；②用药管理；③过程监控；④效果评价4方面的管理。

做到处方授权、处方或医嘱点评、反馈、干预、评估的全流程使用监管，确保抗菌药物的规范合理使用，减少耐药菌产生。

3.3 亚胺培南临床使用DUE标准为现阶段用药模式，它是不固定的，而是将每次
评价结果用于用药的模式的改进上，然后进行再评价再改进。

通过亚胺培南临床使用DUE标准的连续实验，最终达到改善病人治疗质量的目的。

亚胺培南临床使用DUE标准，具有可操作性、实用性，对亚胺培南临床合理使用具有一定促进作用。

【相关文献】
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