体检中心体检表正式版

体检中心体检表
编号：
年 月 日
姓名
性别
年龄
民族
婚否
身份证号
联系
请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。
一、既往病史
恶性肿瘤:有□无□ 高血压：有□无□ 脑中风：有□无□胆结石：有□无□
慢性肾衰竭：有□无□肺结核：有□无□颈椎病：有□无□ 胆囊炎：有□无□
病毒性乙型肝炎：有□无□脂肪肝：有□无□ 糖尿病：有□无□肾结石：有□无□
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有□无□
其他重要既往病史（包括传染病史）：有□无□
二、药物过敏史：有□无□
三、手术史、外伤史：有□无□
四、个人史（吸烟及饮酒史）：有□无□
五、传染病接触史：有□无□
六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：有□无□
内
科
身 高
体 重
血压
mmHg
签名：
呼吸系统
肝 脾
其 他
外
科பைடு நூலகம்
浅表淋巴结
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
甲状腺彩超
签名：
乳 透
签名：
电子阴道镜
签名：
彩色经颅多普勒
签名：
骨密度检测
签名：
肺功能检测
签名：
心血管检测
签名：
生化检查
大生化□ 血常规□ 尿常规□ 微量元素□ 过敏原□
肿瘤标志物□ 甲胎蛋白□ 癌胚抗原□ 乙肝五项□
签名：
其他
核磁共振
签名：
其他检查
血栓定位检测□幽门螺杆菌□
签名：
体检须知：
一、体检前三天禁酒，宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用对肝肾功能有影响的药物。以免影响体检结果。
脊 柱
签名：
四 肢
关 节
皮 肤
甲状腺
其 他
眼
科
裸眼视力
左
右
签名：
矫正视力
色 觉
结膜、角膜、晶体
其 他
五
官
科
听 力
左
右
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
妇
科
外 阴
签名：
内 阴
宫 颈
口腔科
粘 膜
签名：
牙及牙龈
舌
心电图
签名：
放射线
胸腔透视□
签名：
彩超
肝□胆□脾□胰□双肾□
男
前列腺□ 膀胱□
签名：
女
子 宫□ 附件□
二、检查前一天晚上8时后避免进食和剧烈运动，保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。
三、体检当日早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果。
四、一般先做需空腹进行的项目(如：抽血、肝胆B超)，然后进食早餐，再完成其他项目的检查。
五、女性妇科B超及男性前列腺B超检查，请保持膀胱充盈。必要时候检前要多喝水。
附件三：
门诊、急诊、体检中心患者的危急值报告流程
门诊、急诊、体检中心患者
否否
是急诊吗?
是
直接通知急诊抢救室护士站
通知门诊开单医生
附件四：
住院病人的生命危急值报告流程
出现生命危急值
健康检查表
姓 名
性 别
出生年月
正面免冠
白底小2寸
彩色近照
身份证号
联系
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。以免影响体检结果，女性体检当日请勿化妆，勿穿连衣裙、连裤袜。妇科检查前请排清小便，再到妇科检查。
七、做X线检查时，宜穿棉布内衣，勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸。避免胸部X光给阅片带来误诊。
健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。在这些方面医生会着重注意。
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫 正
视 力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
检验项目
血常规
白细胞总数(WBC)及分类
血红蛋白（HGB）
红细胞总数(RBC)
血小板计数(PLT)
血生化
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
尿素氮(BUN)
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
肌酐(CR)
体检结果：
主检医师签字：
（体检医院印章）
填写日期： 年 月 日
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台，体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。
九、请您认真听取医生建议，爱护您的身体。
十、请您遵守以上的各项注意事项，否则可能影响您健康体检结果的准确性。
体检表
姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：