1.DRGs新病案首页重点要求及问题解读

（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在 患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3. 情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后 填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因 “乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查 明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤 不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺 少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为 乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因 患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊 断或主观上未能明确此诊断。包括入院前已存在的伴随疾 病. 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。



（十七）入院途径：指患者收治入院治疗 的来源，①经由本院急诊, ②门诊诊疗后入院， ③或经由其他医疗机构诊治后转 诊入院， ④或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的 转科，用“→”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日 只计算一天，例如：2011年6月12日入院， 2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
特殊检查号码
护理级别 新生儿信息中年龄和新生儿缺陷 死亡日期 死亡原因 传染病有无情况 肿瘤有无情况 输血品种情况
19 日常生活能力评定量表
20 住院系列费用
随诊情况
示教病例情况


新版住院病案首页共计149项空。 删除费用项空24项，还有125项空。 填写全面、真实、正确、合格。 首页填写要达到正确率100%。



1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。（社会保险指生育保险、工伤保险、 农民工保险等）



（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和 国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识 别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院 诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设 置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗 机构多次住院应当使用同一病案号。
入院时病情：在相应的格内填题号
1、有 （明确诊断的） 2、临床未确定 （可疑诊断的） 3、情况不明 （病因不清的诊断） 4、无 （入院后的并发症、院感诊 断、入院后发现的疾病诊断）




（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤 的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、 房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以 笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的 标准编码。 （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查 及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理 号：填写病理标本编号。 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以 及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写 引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体 进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在 “□”内填写“-”。
卫生部修改病案首页



第一次卫生部修改、执行 第二次卫生部修改、执行 日 第三次卫生部修改、执行 日 第四次卫生部修改、执行 日
1980年 1992年1月1
2001年1月1
2012年1月1

新版、旧版病案首页新增和删除内容
新版病案首页新增内容 旧版病案首页删除内容 就诊卡号和社会保障卡卡号 入院诊断 入院后确诊日期 入院诊断出院情况 医院感染名称 乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果 抢救次数与成功次数
（八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他 特殊原因无法采集者外，住院患者入院时 要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、 13.专业技术人员（工程、卫生、航天、、、、) 17.职员 21.企业管理人员 24.工人(具体工种性质：煤矿、铁路、装卸工人） 27.农民（农民、牧民、渔民、、） 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者(具体职业、、、） 70.无业人员 80.退（离）休人员 90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数部分代表实 足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄 为2个月又15天。
医疗机构
（组织机构代码：
） 医疗付费方式：□ 健康卡号： 病案号： 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1 新生儿入院体重 克出生地 省 民族 身份证号
第 次住院 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 （区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日




（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由 门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师 根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急 诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的 最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
DRGs与新版病案首页质 量相关问题
首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠
个人简历
●主任病案技师 副主任医师 ●从事普外科专业41年，担任病案科主任25年 ●中国医院协会病案专业委员会副主任委员 ●中国医院协会病案专业委员会病案质量监控学组 原主任委员 ●中华医学会北京病案专业学会名誉主任委员 ●北京市病案质量控制与改进中心专家委员 ●北京市西城区病案质量控制与改进中心主任委员 ●北京市高级职Baidu Nhomakorabea评审委员会委员
drgsdrgs与新版病案首页质量相关问与新版病案首页质量相关问drgsdrgs与新版病案首页质量相关问与新版病案首页质量相关问首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院张志忠张志忠个人简历主任病案技师副主任医师从事普外科专业41年担任病案科主任25年中国医院协会病案专业委员会副主任委员中国医院协会病案专业委员会病案质量监控学组原主任委员中华医学会北京病案专业学会名誉主任委员北京市病案质量控制与改进中心专家委员北京市西城区病案质量控制与改进中心主任委北京市高级职称评审委员会委员卫生部修改病案首页第一次卫生部修改执行1980年新版旧版病案首页新增和删除内容序号序号新版病案首页新增内容新版病案首页新增内容旧版病案首页删除内容旧版病案首页删除内容11医疗机构医疗机构就诊卡号和社会保障卡卡号就诊卡号和社会保障卡卡号22组织机构代码组织机构代码入院诊断入院诊断33健康卡号健康卡号入院后确诊日期入院后确诊日期44新生儿出生入院时体重新生儿出生入院时体重入院诊断出院情况入院诊断出院情况55入院途径入院途径医院感染名称医院感染名称66出院诊断入院时病情对比出院诊断入院时病情对比乙肝丙肝艾滋病抗体结果乙肝丙肝艾滋病抗体结果77损伤中毒外部原因疾病编码损伤中毒外部原因疾病编码诊断符合情况诊断符合情况88病理诊断疾病编码病理诊断疾病编码抢救次数与成功次数抢救次数与成功次数99主诊医师主诊医师研究生实习医师研究生实习医师1010责任护士责任护士特殊检查项目特殊检查项目1111病案质量病案质量特殊检查号码特殊检查号码1212质控医师质控医师护理级别护理级别1313质控护士质控护士新生儿信息中年龄和新生儿缺陷新生儿信息中年龄和新生儿缺陷1414质控日期质控日期死亡日期死亡日期1515手术级别手术级别死亡原因死亡原因1616是否有出院是否有出院3131天再住院计划天再住院计划传染病有无情况传染病有无情况1717肿瘤分期肿瘤分期肿瘤有无情况肿瘤有无情况1818离院方式离院方式输血品种情况输血品种情况1919日常生活能力评定量表日常生活能力评定量表随诊情况随诊情况2020住院系列费用住院系列费用示教病例情况示教病例情况首页填写要达到正确率100
一、基本要求



（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项 目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号） 执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或 使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉 伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系 人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按 照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门 结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明

“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机 构名称，按照《医疗机构执业许可证》登 记的机构名称填写。组织机构代码目前按 照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代 码标准填写，代码由8位本体代码、连字符 和1位检验码组成。
医疗付费方式分为：
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
住院病案首页
手术及操作编码 手术及操作日期 手术级别 手术及操作名称 手 术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服 务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断 费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类： （9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术 治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗 菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18） 球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制 品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治 疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他 类：（24）其他费： 说明： （一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型 农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保 险 9.其他
序号 1 2 3 4 5 6 7 8
医疗机构 组织机构代码 健康卡号 新生儿出生、入院时体重 入院途径 出院诊断入院时病情对比 病理诊断疾病编码
损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况
9
10
主诊医师
责任护士
研究生实习医师
特殊检查项目
11 病案质量
12 质控医师 13 质控护士 14 质控日期 15 手术级别 16 是否有出院31天再住院计划 17 肿瘤分期 18 离院方式



（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状 态。可分为： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚； 9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内 填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地 址。 例如：江西省南昌市南昌县向塘蔬菜村散户192号
北京市丰台区建欣园三里五号楼6门302号

（七）从出生到28天为新生儿期。出生日 为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体 重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新 生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的 重量，要求精确到10克。



（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址， 按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的 工作单位
例如: 首都医科大学附属北京友谊医院病案科 北京市西城区永安路95号

（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的 关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761） 填写： 1.配偶 2.子 3.女 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女 5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟、姐、妹 8/9.其他 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并 可附加说明，如：同事。