机械通气病人出现呼吸窘迫的原因分析及处理

人工气道问题
痰栓 分泌物聚集 气管插管移位 气囊漏气 异物 气管食管瘘
呼吸机相关因素
呼吸机外管路 漏气或断开 冷凝水 内置雾化器
呼吸支持不足 人机不同步 呼吸机功能异常
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急性低氧血症的原因
呼吸机相关因素
人工气道异常 呼吸机管路异常 呼吸机设置不当 呼吸机异常
→PA/C模式 吸气时间较长
PA/C时 切换 吸气时间（Ti）设定
PA/C模式→ 吸气时间一定
Ti<1s
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③切换阶段——偏早
PSV模式 逐渐增大Esens
呼气流速↓ 双吸气
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③切换阶段——偏晚
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PSV时
呼气切换灵敏度的 调节
过小
终止晚 吸气时间↑ 吸气末超射
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呼吸机——模式/参数设置
人机不同步
2个泵
呼吸中枢→呼吸肌肉 呼吸机
3个波形
压力 流速 容量
呼吸周期的4个阶段
① 呼吸机的触发
无效触发与PEEPi PEEP的设置
② 触发后送气的维持
吸气流速设置 压力上升时间设置
③ 由吸气向呼气的切换
④ 呼气
时程 终止
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①触发阶段——无效触发
β-阻滞剂
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药物治疗
未发现特殊原因
常规处理无效
药物
镇痛——阿片类 镇静——苯二氮卓类 肌松——非去极化肌松剂
不利因素
掩盖患者的主诉和对查体的反应
呼吸机管路断开时无自我保护
无法咳嗽→肺不张、感染
停药后遗留瘫痪或无力
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Q&A
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基本模式与参数的调节
模式的选择 支持模式是否恰当
参数 支持力度是否充分
VA/C PA/C PSV 其他模式 APRV
VCV
VT 波形 方波/递减波
PCV/PSV
Ti PC/PS
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处理原则
Step ① 辨别两种状态
危急 不危急
Step ② 理清四个方面
呼吸机
管路
过大
终止早
吸气时间↓
双吸气
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Rise time对吸气切换的影响
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④呼气阶段——呼气时间
呼气时间↓——气体限闭——PEEPi
间接影响因素——增加吸气时间的因素
VA/C模式
峰流速↓ 方波→递减波
PA/C模式
吸气时间↑
PSV模式
呼气切换标准↓
呼气时间↑——无明显作用
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原发病进展
ARDS 心源性肺水肿 肺炎 感染中毒症 哮喘或COPD
急性加重
新发疾病
操作和治疗效应
气胸
气道内吸痰
肺不张
体位变化
PTE
胸部物理治疗
液体负荷过重
气管镜
气道痉挛
胸腔穿刺
气道分泌物聚集
腹膜透析
休克
Hale Waihona Puke Baidu
血液透析
癫痫
误或口吸咽（部胃内分容泌物物）
VAP 感染中毒症
药物作用
支气管扩张剂 血管扩张剂
机械通气病人出现 呼吸窘迫的原因分析及处理
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人机对抗?(Fighting the Ventilator)
定义
狭义——Dysynchrony
人机不同步/不协调称为人机对抗 初始设置
广义——Respiratory Distress
机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化
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处理流程②——顺藤摸瓜
同步性
保护性措施 呼吸力学监测
阻力
顺应性
检测 机器
调整 模式 参数
呼吸机
呼吸机 管路
管路
人工 患者 气道 气道
吸痰管
气管镜 气道
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肺
肺
内
外
查 主 辅助 体 诉 检查
患者
胸片 ECG
血
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MV患者突发呼吸窘迫最常见原因
患者相关因素
气道痉挛 气胸 肺水肿 肺栓塞 急性低氧血症 体位改变 药物诱发 腹胀 躁动
不足：
模式VCV 第一次
完全控制
第二次
患者用力 吸气流速不足
过大
峰压报警
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②送气阶段——吸气流速↓
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Flow递增
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方波(Square)与递减波(Ramp)
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压力↓ Ti↑
②送气阶段——波形
方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEPi产生
重症COPD患者接受PSV
流 速 气 道 压 力 食 道 内 压
减少DPH 给予适当的外源性PEEP
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①触发阶段——误触发
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①触发阶段
处理 1. 设置合理的触发灵敏度 2. 减少动态肺过度充气→降低PEEPi 3. 增加外源性PEEP
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②送气阶段——吸气流速
人工气道
患者
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处理流程①——是否紧急？
是否紧急/危及生命?
监护仪—循环/氧合↓↓
YES
NO
断开 简易呼吸器
处理流程 ②
患者
患者是否改善?
NO
YES
人工气道
管路
呼吸机
气压伤 气道阻塞 气道痉挛
肺栓塞
痰栓 插管脱出 插管移位 气囊破裂
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积水 打折 漏气 断开
设置错误 电子故障 机械故障
气体限闭/PEEPi的识别 ①呼气末呼气流速未回到0线 ②气道峰压逐渐增加
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②送气阶段——压力上升时间
气 道 压 力
流 速
流 速
气 道 压 力
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②送气阶段
处理
容量控制
给予合适的峰流速 60-80L/min
压力控制/支持
给予合适的压力上升时间
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③切换阶段——PA/C