重复经颅磁刺激与迷走神经刺激治疗抑郁症介绍

磁刺激的生理效应
（1）刺激皮层部位，导致运动诱发电位的产生
（2）改变大脑局部皮层的兴奋度 （3）关闭特定皮层区的活动，实现大脑局部功能的虚
拟性损毁。
举例：临床研究中使用的rTMS参数
10 Hz x 5秒, 32次/一次治疗, 15次治疗
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||| 5秒
左侧前额重复经颅磁刺激
其一是研究组与假性治疗组（对照）的比 较； 其二是研究组与电痉挛治疗组（ECT）的 比较
其一是研究组与假性治疗组（对照）的比较
（1）Avery et al.（2006）所进行的，样本数为68 名难治性抑郁症患者，接受了15次真性治疗或假性 治疗（对照组），刺激的量较以往的研究刺激量一 致或略有增加（在连续32天的刺激过程中，刺激量 定为静止性动作电位阈值的110％）。研究结果是 治疗组与对照组（假性治疗）在Hamilton抑郁量表 的减分率方面有统计学上的显著性差异，在疗效的 程度上、症状和反应速度方面都有意义，治疗组方 面的有效率为30.6％，而对照组的有效率只有6.1％。
其一是研究组与假性治疗组（对照）的比较
（2）美国、加拿大和澳大利亚[7] 的22个单位进行的大范 围、大样本中进行的，采用的是左侧高频rTMS刺激。研 究时使用的磁刺激量比研究推荐的刺激量要高许多，几乎 达到静态性动作电位阈值的120％，而且每天的刺激序列 是75次。这个研究使用的是固定的盘式线圈，对照组（假 性治疗）的操作是双盲性的。参试样本总数为301名患者， 被随机分为急性期治疗6周，然后扩展继续治疗3周。结果 显示，在第4和6周时量表中的大多数项目评分，与对照组 比较治疗组减分显著，虽然Hamilton抑郁评定量表在预后 的评估中没有作为主要的变量加以考虑，但临床观察结果 仍令人鼓舞。在第6周时，治疗组的有效率大约24％，对 照组约为12％。
一、重复经颅重复磁刺激（rTMS）
rTMS的原理是在大脑表面进行的一种非侵入 性的针对神经元的磁刺激性治疗方法。在操作的过 程中，一股电流通过位于头皮上方的线圈使其产生 一个磁场，所产生的磁场又能在大脑的表面产生电 流，这股电流可使神经元发生去极化，从而使神经 元的功能发生改变（产生疗效） 高频重复磁刺激所涉及的刺激频率都是大于 1Hz的，也是临床上最常用于治疗的频率。生理学 和人脑影像学资料表明高频经颅磁刺激可以增加局 部脑的活动性或兴奋性〔2、3〕。相反，刺激频率 在1Hz时都表明是慢的或低频刺激，采用这种频率 刺激时似乎与降低局部脑组织活性有一定关系
rTMS刺激模式对抑郁症疗效的影响
3、刺激总量 每日刺激总数较高（1200-1600）者比刺激 总数较低（300-1000）者能获得更好的疗效。 Fitagerald等2003年研究显示有一部分患者在 rTMS治疗两周内症状得到改善，而在随后的 另外两周治疗中有更多的患者获得了明显的 疗效，提示，要想获得明显的临床疗效，至 少要维持4周的rTMS治疗。
《抑郁障碍防治指南》推荐的治疗方法
1、药物治疗； 2、心理治疗； 3、电痉挛治疗
当前治疗的局限
难治性抑郁症约占抑郁症患者的10-20%； 50%的患者不能获得充分缓解 药物副作用； 高复发率； MECT的副作用：认知障碍；疗效短暂，不 易维持治疗 心理治疗时间长
Three primary approaches (Holtzheimer PE, Nemeroff CB, 2008)
其二是研究组与电痉挛治疗组（ECT）的比较
结果显示两者均有效。但是患者如果被诊断为伴有 精神病性的抑郁症时使用rTMS治疗时效果较差且不 如ECT治疗效果 Eranti 等[12] 随机将46名患者分成接受15天为一疗 程的rTMS（左侧式）和ECT（不分单侧或双侧式） 治疗两个组，结果在疗程结束时ECT组的疗效显著 优于rTMS组。但是，此研究中的入组患者平均年龄 都超过了60岁，年龄因素对治疗效果的影响值得探 究。 42名患者被随机分成了rTMS组34名，行左侧式， 静态运动电位阈值量的100％为研究时的输出磁刺 激量值，为期4周，每天25个序列的治疗和ECT组8 名，在进行双侧电极式治疗效果不理想后改为单侧 式治疗，其中35名患者完成了最终的评估[14] 。结 果两组在疗效方面的评估没有显示出任何差异。
相对于电刺激，TMS有如下特点：
1、更容易实现脑颅深部刺激
2、人体不适感很小 3、与人体无接触，属无创治疗方法
rTMS 参数
刺激强度（% 拇短展肌阈值） 刺激频率 刺激时间 刺激间隔时间 每次治疗的刺激次数 治疗总次数
三种主要刺激模式：单脉冲、双脉冲、重复性。
ห้องสมุดไป่ตู้
此项研究中所选择的患者较以往研究中的患者病情 的难治性程度要低些（比如允许患者不必达到4种 抗抑郁药物无效时也可入组）。通过对这项研究结 果的分析发现入组患者难治性概念方面存在一些问 题，因为在研究中的这些患者入组前只对一种抗抑 郁剂效果较差就判定为难治性了。为此研究人员在 其中又随机抽取了164名符合难治性抑郁症标准的 患者进行第二阶段的研究观察，其中76名入对照组， 88名入治疗组。结果两组间在疗效方面也存在较高 的显著性差异，在第二阶段的第2周和第4周时，使 用的是the Montgomery Åsberg Depression Rating Scale score抑郁量表评分，结果在平均分值方面存 在实质性的差异，治疗组疗效明显优于对照组。另 外，主要预后方面的研究，显示本组为“最有效” （94％），而与整个人群中的效果比较只为“中度 有效”（39％）。
磁刺激的产生
给金属线圈做ECT。强有力的电流传递给平行于头部的
线圈，产生磁场，诱发电流通过脑部。 电压超过ECT，以便能产生足够的磁磁场强度（12Tesla，相当于MRI）。电量贮存于电容器里，刺激开 始，它以几分之一秒的时间进入线圈，产生磁场，在 脑部诱发的电流持续约0.1-0.3毫秒，相当于ECT的超 短脉冲刺激。 脑部电流更像尖波而不是方波。 非痉挛的磁刺激频率为1-20Hz；产生抽搐需要在60Hz， 神经病学检查常用的是<1Hz
重复经颅磁刺激（rTMS）与迷走神经刺激 （VNS）治疗抑郁症介绍
刘知源周小东
北京军区精神疾病研究防治中心
抑郁症
1、高发病、高复发、高致残 2、全球的神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别为17.3%、 15.9%，高局榜首。 3、抑郁症占伤残调整生命年（DALY）减少的4.2%，抑郁 症和自杀占5.9%。 4、抑郁症是精神疾病负担中的最主要问题（1990年为44%， 预测2020将为47%）
20 Hz x 2秒, 20次/一次治疗, 10次治疗
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2秒
Barker, 1985
Common rTMS machines
Magstim
Dantec
Transcranial Magnetic Stimulation allows the Safe, Non-invasive and Painless Stimulation of the Human Brain Cortex. Cadwell
经颅重复磁刺激技术（rTMS）和迷走神经刺激术 （VNS）是近几年来被部分国外批准的在临床上运用 于抑郁症，尤其是难治性抑郁症治疗领域里的新技术。 其中rTMS于2007年被美国FDA批准运用于抗抑郁症 的临床治疗。我国部分精神卫生机构已开展了rTMS 治疗，主要用于治疗抑郁症，但是VNS在国内临床还 未见运用。 本文所涉及的内容是针对难治性抑郁症患者在治 疗领域里上述两种方法在国外运用的现状回顾。目的 是介绍这两种技术的安全性和疗效，为我国今后开展 相应治疗的单位提供借鉴和了解这些技术未来的走向 趋势。
1) optimizing the pharmacologic modulation of monoaminergic neurotransmission，e.g. including triple monoamine reuptake inhibitors, atypical antipsychotic augmentation, dopamine receptor agonists 2) developing medications that target neurotransmitter systems other than the monoamines, e.g. including corticotropin-releasing factor-1 receptor antagonists, glucocorticoid receptor antagonists, substance P receptor antagonists, N-methyl-D-aspartate receptor antagonists, nemifitide, omega-3 fatty acids, and melatonin receptor agonists 3) directly modulating neuronal activity via focal brain stimulation, include vagus nerve stimulation(VNS), transcranial magnetic stimulation(TMS), magnetic seizure therapy(MST), transcranial direct current stimulation(tDCS), and deep brain stimulation(DBS).
rTMS刺激模式对抑郁症疗效的影响
1、刺激部位 影像学研究显示：抑郁症患者左侧前额背外 侧皮质局部的血液减少、葡萄糖代谢率降低， 且与病变程度相关，随着病情的好转可恢复 正常。此外 ，低频率rTMS刺激右侧前额背外 侧皮质也可改善抑郁症状。
rTMS刺激模式对抑郁症疗效的影响
2、刺激频率与强度 目前多认为不同频率的rTMS对抑郁症的治疗 作用无显著性差异，相比之下较多文献报告 rTMS强度与抑郁症的疗效呈正相关。高强度 （100-110%MT）疗效优于低强度（8090%MT），还需要更多研究证实。
三种刺激模式分别与不同的生理基础及脑内机制相关。 sTMS 经常用来探测运动神经元的阈值、传导时间、运动诱 发电位(MEP) 、靶肌肉实际的或者想象的收缩活动，sTMS 也可以用于区别支配外周脸部或肢体的脑区，sTMS 还可以 干扰运动计划任务的启动从而延迟它的执行。 利用pTMS 和dTMS 产生的前后两个刺激可以研究皮层内抑 制或皮层内易化现象。 依照刺激参数(刺激强度、刺激间隔、刺激量以及串间隔) 的不同，rTMS 可以增强或减弱运动皮层的兴奋性,例如小 于1 Hz 的慢rTMS 引起抑制；而>1Hz 的快rTMS 常引起兴 奋。
1、根据刺激的神经解剖结构 vagal nerve stimulation(VNS)→ deep brain stimulation（DBS） or repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)→ ECT, magnetic seizure therapy (MST) and transcranial direct current stimulation (tDCS). 2、根据侵入的程度 rTMS, tDCS → ECT and MST → VNS and DBS 3、根据干预的时程 ECT, rTMS, MST and tDCS → VNS and DBS